药品经营许可证申请表(电子版)

《药品经营许可证》
（零售药店）
申请表
申请企业（或自然人）名称：
地址：
邮政编码：
联系人：
电话：
(门店固定电话及企业负责人手机)
填表日期：年月日
东莞市食品药品监督管理局制
表一企业基本情况
现场检查验收
表三
企业申请须知：
根据广东省药品零售企业分级分类的要求，企业应配备足够的、与经营范围和经营规模及岗位职能相适应的药学技术人员，从事质量管理、药学服务及处方审核等工作。

企业负责人是企业药品质量的主要责任人。

企业法定代表人或企业负责人应具备执业药师（或执业中药师）资格。

一类店经营范围限定：非处方药，至少配备1名药师或以上职称的药学技术人员。

二类店经营范围限定：非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、抗生素、生物制品、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳等必须凭处方销售的药品、中药饮片除外），至少配备1名执业药师（含执业中药师）和1名药师或以上职称的药学技术人员。

三类店经营范围包括：非处方药、处方药、中药饮片等所有可在药品零售企业销售的药品，至少配备1名执业药师（含执业中药师）和2名药师或以上职称的药学技术人员，经营范围包括“中药饮片”的至少其中1名药学技术人员为执业中药师或中药师（含）以上药学专业技术职称。

企业营业场所面积每超出开办标准100平方米，需增加1名执业药师。

经营第二类精神药品、医疗用毒性药品和罂粟壳，仅限符合国家规定的、并经许可的药品零售连锁企业的连锁门店，且应符合所在地特殊药品经营布局要求。

质量管理人员、处方审核人员、药学服务人员等关键岗位人员应在职在岗，岗位职责不得由其他岗位人员代为履行。

《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》申请表（筹建）《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》新发申请表（验收）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（验收）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局企业基本情况现场验收记录审批意见《药品经营许可证》新发(验收)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》变更申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：变更《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》变更申请事项《药品经营许可证》变更申请材料目录填报要求《药品经营许可证》换发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：换发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》换发申请表企业盖章:年月日审批意见《药品经营许可证》换发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》补发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：补发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》补发申请表《药品经营许可证》补发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》注销申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：注销《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》注销申请表《药品经营许可证》注销申请材料目录填报要求。

药品经营许可证零售验收申请表申请人基本信息•申请人姓名：•申请人身份证号码：•申请人联系电话：•申请人邮政编码：•申请人电子邮箱：•单位名称（如果适用）：申请材料清单请在以下方框内打勾，标明已经准备好的申请材料。

•[ ] 药品经营许可证电子扫描件•[ ] 营业执照电子扫描件•[ ] 法人代表身份证件电子扫描件•[ ] 负责人身份证件电子扫描件•[ ] 药品质量保证协议书•[ ] 药品采购、储存、配送等管理制度•[ ] 药品销售管理制度•[ ] 客户投诉处理制度•[ ] 药品信息记录管理系统使用协议书请在以下方框中填写申请材料领取详细信息。

•邮寄地址：•邮政编码：•收件人姓名：•联系电话：申请事项请在以下方框内说明所申请的事项。

•[ ] 零售经营药品品种增加•[ ] 零售经营药品品种减少•[ ] 零售经营药品经营地点变更•[ ] 零售经营药品销售方式变更•[ ] 零售经营药品经营者变更•[ ] 其他注：如申请经营新品种药品，需在申请表中明确标明“新品种”字样。

申请理由请在以下方框中说明申请理由。

如果是新增品种，需要提供品种说明书、生产厂家授权书、药品说明书等相关材料。

如果是变更事项，需要说明变更的原因和必要性。

申请人声明本人及单位（如适用）在本申请表中所填写的全部内容，均属实、准确、完整。

如果查明有虚假记录或隐瞒重要事实，愿意承担相应的法律责任。

申请人姓名（签名）：______________________日期：______________。

《药品经营许可证》内容变更申请表申请单位名称（印章）：
填表说明：
１、变更企业名称的，提供工商行政管理部门企业预先核准登记文件。

２、变更经营地址的须提交房产证或房屋租赁合同。

３、变更企业法定代表人（负责人）、质量负责人应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件，并提供质量负责人不在其他单位兼职的证明材料和离职单位现质量负责人情况。

４、变更经营范围的，应具有与经营范围相适应的执业药师注册证书或专业技术职称证书资质。

5、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

6、填写内容应准确、完整，不得涂改。

药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。

2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。

3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。

4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。

5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。

6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。

连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日。

药品经营许可证申请表
企业名称：
企业法定代表人（签字）：
申请日期：年月日
海南省药品监督管理局制
填表说明
一、本表前面申请《药品经营许可证》的企业填写，后面由当地市县药品监督管理机构作审批意见，一式三份，报省药品监督管理局一份。

二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、申请《药品经营许可证》的企业同时提交下列材料：
1.验收书面申请；
2.对照《海南省开设零售要点验收标准》自查报告；
3.开设要点所在地工商行政管理部门的企业名称预先核准通知书复印件；
4.企业经营管理、质量管理制度目录；
5．药店人员、职能框图，营业场所、仓库平面图；
6.药店营业场所房屋产权证书或一年以上租合同（协议）书的复印件；
7拟开设药店负责人身份证、学历证书、职称证书复印件；
8.必须配备的药学技术人员技术职称资格证书、学历、身份证的复印件；
9.当地药品监督管理机构要求的其他有关资料。

.。

连锁门店药品零售许可事项申请表申请事项：药品经营许可证核准（零售）（连锁便利店仅经营乙类非处方药，告知承诺制）门店名称：门店地址：所属行政区：区（县）街道社区经办人姓名：经办人固定电话经办人移动电话：连锁企业（总部，加盖公章）：邮政编码：填写日期年月日填表须知1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。

2.申请门店对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。

3.申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，提交电子版一份。

4.申请材料，请逐页加盖公章，如门店未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。

5.申请门店提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。

6.申请门店提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。

7.请按照申请事项对应认真如实填写申请表中的各项内容，非申请事项相关表格可自行删除。

8.申请门店是连锁门店的，应加盖连锁总部公章。

XXX市场监督管理局制连锁门店基本信息一览表填报门店: （盖章）（如是连锁门店，应加盖连锁总部公章）连锁门店药品经营质量管理手册填报门店: （盖章）（如是连锁门店，应加盖连锁总部公章）表3连锁门店陈列储存药品的设施设备情况表填报门店: （盖章）（如是连锁门店，应加盖连锁总部公章）填写说明：1.根据门店设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3.请一并提供药品陈列设备、有效监测和调控温湿度的设施设备的现场相片。

表4连锁门店药品计算机信息管理系统功能说明填报门店: （盖章）（如是连锁门店，应加盖连锁总部公章）表5连锁门店人员情况一览表注：1、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。

2、门店如无配备该岗位人员，可填“无”。

3、如一人兼任多个岗位的，应分别填写。

申请核发药品经营许可证材料企业名称:某药品有限责任公司年月日申请资料目录1、申请报告................2、《药品经营许可证》申请审查表.................3、填报说明.....................................4、企业基本情况.................................5、企业设施设备情况表................................6、现场验收记录....................7、审批意见....................8、企业人员花名册..............................9、个体工商户名称预先核准通知书.............10、组织机构与职能图..........................11、实施设备目录表..............................12、平面布置图................................13、房屋租赁合同...............................14、质量管理制度..............................15、申请材料真实性保证说明.....................16、相关人员简历、学历、职称复印件.........申请报告某地食品药品监督管理局：某药品有限责任公司根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》的要求，严格按“四分开”原则对药品与非药品、处方药与非处方药、外服药与内服药进行分开陈列。

制定了与经营规模相适应的质量管理制度，抽检具体情况如下：基本情况：某、男、汉族、年月日出生、大专学历。

店名：某药品有限责任公司地址：门面房经营面积:企业负责人：质量负责人：经营范围：。

设施设备情况：计算机、扫码枪、小票打印机、柜台、货架、冷藏柜、温湿度计、灭火器、粘鼠板、固定电话、人体秤联系人：联系电话：恳请贵局予以验收为盼申请人：某某年月日《药品经营许可证》申请审查表拟办企业名称：某药品有限责任公司申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局填报说明1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2，报受理审查的食品药品监督管理机构。

受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：联系人：联系电话:填报日期：年月日吕梁市食品药品监督管理局制申请人须知1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。

2、申请人填报本表时应附如下材料：（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件。

（2）药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。

（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业《营业执照》原件及复印件。

（4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。

（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分）。

（6）法定代表人（企业负责人）授权委托书原件和被委托人身份证复印件。

（7）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。

注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。

第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

企业基本情况表药品从业人员情况表填报单位：填报日期：年月日营业场所(仓库)设施设备一览表填报单位：填报日期：年月日说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、每种设备需单独填写一行，计量器具应注明检定或购买的日期。

质量管理文件目录。

编号：
《药品经营许可证》（零售)变更申请表
企业名称：(盖章)联系电话：
申请时间：年月日
温州市食品药品监督管理局制
药品零售企业《药品经营许可证》变更申报材料
药品零售企业从业人员名册
说明:
1、请在职务(岗位)或在备注中说明如下岗位的人员任职情况:企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。

２、职称或资格里填写依法取得的药学职称(如主管药师、中药师)或执业资格(如执业药师、从业药师)或职业资格证书。

3、体检情况注明合格或不合格或未体检。

4、本表填写应真实、完整。