《药品经营许可证申请表》(零售)

零售药店换发《药品经营许可证》申请表零售药店换发《药品经营许可证》申请表申请单位基本信息1.单位名称：2.经营许可证号：3.法定代表人姓名：4.单位注册地质：5.单位办公地质：6.联系方式：7.电子邮箱：8.单位类型：（个体经营/合伙企业/有限责任公司/股份有限公司）9.经营形式：（线下实体店面/网上电商平台）10.经营范围：（详细描述经营的药品种类、品牌等）申请材料清单请将以下材料按照顺序准备，每份材料复印件一份，并加盖单位公章。

1.单位申请表（附件1）2.初次申请材料核查单（附件2）3.单位申请人联系明材料复印件4.单位法人营业执照复印件5.单位经营许可证复印件6.单位注册资本证明材料复印件7.单位业务场所证明材料复印件8.药品库房环境验收合格证明材料复印件9.药品质量管理人员相关证明材料复印件10.药品销售人员相关证明材料复印件11.其他相关证明材料复印件（如药品进货渠道证明等）申请材料说明1.单位申请表：请如实填写所有信息，并加盖单位公章。

2.初次申请材料核查单：请将核查单填写完整，并加盖单位公章。

3.材料复印件：所有材料均需提供复印件，并加盖单位公章。

附件1.单位申请表：请按照要求填写单位申请表，详细列出单位基本信息、经营范围等。

2.初次申请材料核查单：请按照要求填写初次申请材料核查单，核对所提供的申请材料。

附注本文所涉及的法律名词及注释：- 药品经营许可证：由国家食品药品监督管理局颁发的，用于合法经营医疗器械和药品的许可证件。

- 法定代表人：依法代表单位履行法律行为的人，一般是公司的董事长、总经理、法定代表人等职位。

- 单位注册地质：单位的注册登记地质，通常是用于法律上的注册登记，并非实际经营地质。

- 单位办公地质：单位实际的办公经营地质，一般是指实体门店的地质或办公楼的具体位置。

附件：1.单位申请表2.初次申请材料核查单本文档涉及附件本文涉及的附件详见附件部分。

《药品经营许可证》
（零售药店）
申请表
申请企业（或自然人）名称：
地址：
邮政编码：
联系人：
电话：
(门店固定电话及企业负责人手机)
填表日期：年月日
东莞市食品药品监督管理局制
表一企业基本情况
现场检查验收
表三
企业申请须知：
根据广东省药品零售企业分级分类的要求，企业应配备足够的、与经营范围和经营规模及岗位职能相适应的药学技术人员，从事质量管理、药学服务及处方审核等工作。

企业负责人是企业药品质量的主要责任人。

企业法定代表人或企业负责人应具备执业药师（或执业中药师）资格。

一类店经营范围限定：非处方药，至少配备1名药师或以上职称的药学技术人员。

二类店经营范围限定：非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、抗生素、生物制品、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳等必须凭处方销售的药品、中药饮片除外），至少配备1名执业药师（含执业中药师）和1名药师或以上职称的药学技术人员。

三类店经营范围包括：非处方药、处方药、中药饮片等所有可在药品零售企业销售的药品，至少配备1名执业药师（含执业中药师）和2名药师或以上职称的药学技术人员，经营范围包括“中药饮片”的至少其中1名药学技术人员为执业中药师或中药师（含）以上药学专业技术职称。

企业营业场所面积每超出开办标准100平方米，需增加1名执业药师。

经营第二类精神药品、医疗用毒性药品和罂粟壳，仅限符合国家规定的、并经许可的药品零售连锁企业的连锁门店，且应符合所在地特殊药品经营布局要求。

质量管理人员、处方审核人员、药学服务人员等关键岗位人员应在职在岗，岗位职责不得由其他岗位人员代为履行。

药品经营许可证零售验收申请表申请人基本信息•申请人姓名：•申请人身份证号码：•申请人联系电话：•申请人邮政编码：•申请人电子邮箱：•单位名称（如果适用）：申请材料清单请在以下方框内打勾，标明已经准备好的申请材料。

•[ ] 药品经营许可证电子扫描件•[ ] 营业执照电子扫描件•[ ] 法人代表身份证件电子扫描件•[ ] 负责人身份证件电子扫描件•[ ] 药品质量保证协议书•[ ] 药品采购、储存、配送等管理制度•[ ] 药品销售管理制度•[ ] 客户投诉处理制度•[ ] 药品信息记录管理系统使用协议书请在以下方框中填写申请材料领取详细信息。

•邮寄地址：•邮政编码：•收件人姓名：•联系电话：申请事项请在以下方框内说明所申请的事项。

•[ ] 零售经营药品品种增加•[ ] 零售经营药品品种减少•[ ] 零售经营药品经营地点变更•[ ] 零售经营药品销售方式变更•[ ] 零售经营药品经营者变更•[ ] 其他注：如申请经营新品种药品，需在申请表中明确标明“新品种”字样。

申请理由请在以下方框中说明申请理由。

如果是新增品种，需要提供品种说明书、生产厂家授权书、药品说明书等相关材料。

如果是变更事项，需要说明变更的原因和必要性。

申请人声明本人及单位（如适用）在本申请表中所填写的全部内容，均属实、准确、完整。

如果查明有虚假记录或隐瞒重要事实，愿意承担相应的法律责任。

申请人姓名（签名）：______________________日期：______________。

药品经营许可证换发申请表
(零售企业)
企业名称（盖章）：
隶属部门（盖章）：
申请人（盖章或签名）：
办公及手提电话: 传真电话：
邮政编码：
电子邮箱：
填表日期：年月日
填报说明
1、本申请表一式2份，市食品药品监督管理局和企业各存留1份。

2、本申请表由申请人下载打印；其中封面及表一由申请人填写，表二由审批部门填写。

3、填写内容应真实、准确、完整、不得涂改；申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权的经办人签字确认。

4、其它申报资料，应统一使用A4纸打印或复印，按目录顺序整理成册，并逐页加盖公章。

表一
企业基本情况
表二
审批意见。

《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报企业：（盖章）填表说明：“企业盖章、签字”一栏，由企业加盖公章；企业为公司、非公司企业法人、非公司外资企业、农民专业合作社由法定代表人签字，合伙企业由执行事务合伙人（含委派代表）签字，个人独资企业由投资人签字；若为分支机构的，则由其隶属企业盖章，隶属企业的签字人同上。

药品经营许可证变更（零售）提交材料规范【1】变更名称的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；4、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【2】变更经营方式的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录（若为连锁总部分支机构申请的，需由连锁总部法定代表人签署意见并加盖总部公章）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【3】变更经营范围的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录；4、依法经过资格认定的药学专业技术人员的执业资格或职称证明、聘书、药师备案凭证或执业药师注册证的复印件；5、企业仓储设施、设备目录；6、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；7、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【4】变更注册地址的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、变更后的注册地址的平面布局图及房屋产权或使用权证明（营业场所产权或者使用权证明：经营场所为自有的，提交房屋产权证明；经营场地为租赁的，提交出租方房屋产权证明和房屋租赁合同；无法提交有效产权证明的场所，经营者可凭各区人民政府、街道办事处、居委会、社区工作站、园区管委会（工业园区、科技园区）、市场开办管理单位、物业管理公司等单位或部门出具同意在该场所从事经营活动的《场所使用证明》）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

《药品经营许可证》申请表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：年月日受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、填写内容应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况
企业经营设施、设备情况表
填报单位: 填表日期: 年月日
填写说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。

2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。