药品经营许可证申请表(范本)

药品经营许可证申请表申请人信息•公司名称：[填写公司名称]•经营许可证申请人：[填写申请人姓名]•联系电话：[填写联系电话]•电子邮箱：[填写电子邮箱]•公司地址：[填写公司地址]•邮政编码：[填写邮政编码]经营范围请在下面详细描述您公司的经营范围，并提供以下信息：1.主要经营品种：[填写主要经营的药品品种]2.经营方式：[填写经营方式，如批发、零售等]3.经营场所：[填写经营场所的具体地址]4.经营面积：[填写经营场所的面积]5.仓库地址：[填写仓库地址，如果与经营场所不同]6.仓库面积：[填写仓库的面积]经营团队请提供以下信息，描述您公司的经营团队：1.公司负责人：[填写公司负责人姓名]2.负责人学历：[填写负责人的学历]3.负责人从业经历：[填写负责人的从业经历]4.药剂师人数：[填写药剂师人数]5.药师从业经历：[填写药师的从业经历]6.其他相关人员：[填写其他相关人员的信息]资质文件请提供以下资质文件的复印件：1.营业执照：[上传营业执照复印件]2.药品经营许可证（若有）：[上传药品经营许可证复印件]3.药师执业证书：[上传药师执业证书复印件]4.药品质量管理规范认证证书（若有）：[上传药品质量管理规范认证证书复印件]其他信息请提供以下其他信息：1.公司成立时间：[填写公司成立的具体时间]2.公司注册资本：[填写公司注册资本]3.公司股东情况：[填写公司股东情况]4.公司经营状况：[填写公司的经营状况]5.公司近三年销售额：[填写公司近三年的销售额]6.公司近三年利润情况：[填写公司近三年的利润情况]其他说明请在下面提供任何其他需要说明的信息：[填写其他需要说明的信息]以上是药品经营许可证申请表的模板，希望对您有所帮助。

请根据实际情况填写相关信息，并准备好所需的资质文件。

如有任何疑问，请联系我们。

感谢您的配合与支持！注：请注意保护个人隐私信息，确保提交的信息准确无误。

范本
药品经营许可证换证申请表
申请企业（盖章）：汕头市金平区张三药店
办公电话：手机号码+0754（8xxxxxxxx ）
传真电话： 0754（8xxxxxxxx ）
邮政编码： 515041
联系人：张三
填报说明
1、申报材料应真实，完整。

2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标
示“二类精神药品”。

3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订
成册。

企业基本情况
从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等
受理编号：药品经营许可证换证申请表
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联系人：
填报说明
1、申报材料应真实，完整。

2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标
示“二类精神药品”。

3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订
成册。

企业基本情况
从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等
范本：广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章）申请日期：证书编号：A-GD-04-0XXXX
广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章）申请日期：证书编号：
本文是通过网络收集的资料，如有侵权请告知，我会第一时间处理。

附表4：申请表（申请书）样本
《药品经营许可证》（零售）缴销申请表
企业名称
××××药店
经营地址
XX市×××路××号商铺
仓库地址
无
法定代表人
****
联系电话
根据核发的《药品经营许可证》内容进行填写
210000
企业负责人
张三
质量负责人
李四
经营方式
零售ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
《药品经营许可证》编号
粤DB030××××
经营范围
处方药；非处方药
中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、中成药
申请缴销原因
根据实际情况填写申请缴销的理由。
“因经营不善”等原因申请缴销。
企业负责人亲笔签名
法定代表人（企业负责人）签章：张三
×年×月×日

企业必须配置电脑管理系统，满足经营全过程质量管理控制的有关要求，并具有可以通过电脑网络实现与当地药品监管部门数据信息交换的条件。
合格□不合格□
28
企业应具有满足当地消费者所需药品的能力。
合格□不合格□
29
零售企业应制定与其经营相适应的质量管理制度和工作程序，内容包括：
〔1〕有关业务和管理岗位的质量责任；
电脑管理系统是否满足经营全过程质量控制并具有可以通过电脑网络实现接受当地药品监管部门监管的条件 是 □ 否 □
设备设施：
备注：
审查
审核
审批
意见
审查
意见
签名：年 月 日
审核
意见
签名：年 月 日
审批
意见
签名：年 月 日〔公章〕
许 可 登 记 事 项 内 容
企业名称
长沙市岳麓区佳宏药房
注册地址
长沙市岳麓区石佳冲6号
4.提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
5.申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
6.内容填写应准确、完整，不得涂改。
7.有选项的，请在□打“√”。
受理单位：长沙市食品药品监督管理局
《药品经营许可证》〔零售〕换证申请表二
企业名称
注册地址
许可证编号
仓库地址
GSP证书编号
〔1〕药品购进验收记录；
〔2〕药品质量养护、检查记录；
〔3〕处方留存或处方药销售记录；
〔4〕药品拆零记录及装斗复核记录；
〔5〕药品质量查询、投诉、处理情况记录；
〔6〕不合格药品报废销毁记录；
〔7〕库房温湿度记录；
〔8〕计量器具检定记录；
〔9〕质量事故报告记录；

药品经营许可证申请表模板一、申请单位信息1. 申请单位基本信息•单位名称：•经营范围：•单位地址：•法定代表人姓名：•法定代表人身份证号码：•联系电话：•电子邮件：2. 单位资质证明文件清单•营业执照副本：•组织机构代码证：•药品经营质量管理规范认证证书：•《药品经营许可证》复印件：•其他相关资质证明文件：二、申请药品经营许可证的具体信息1. 药品经营许可证种类•申请药品经营许可证种类：•许可证有效期：2. 经营药品信息•经营药品种类：•药品名称：•药品通用名：•药品剂型：•药品规格：•生产企业名称：•药品批准文号：3. 药品存储和配送环境•存储环境条件：•配送环境条件：•存储和配送设施照片：4. 药品质量管理体系•药品质量管理体系建立情况：•药品质量管理人员情况：•药品质量管理文件清单：三、申请材料清单1.申请表格（盖章）；2.申请单位基本信息表；3.申请单位资质证明文件清单；4.申请药品经营许可证的具体信息表；5.药品存储和配送环境情况表；6.药品质量管理体系情况表；7.其他相关材料。

四、申请流程1. 填写申请表格根据要求，填写申请表格，并在指定位置盖章。

2. 准备申请材料按照申请材料清单，准备相关资质证明文件和其他材料，确保完整性和准确性。

3. 递交申请将填写完整的申请表格和准备好的申请材料递交至相关部门，注意办理时限和递交方式。

4. 审核与核准相关部门将对申请材料进行审核，并进行现场核查。

如符合要求，核发药品经营许可证。

5. 领取许可证经审核通过后，前往相关部门领取药品经营许可证，并按要求进行公示。

五、注意事项1.申请单位需确保所提供的信息真实、准确、完整；2.申请单位需按要求提交所有必要的证明文件和材料；3.申请单位需按要求完成申请流程，并配合相关部门的审核工作；4.如有变更或更新，申请单位需及时办理相关手续；5.申请单位需遵守相关法律法规，依法经营药品。

以上是药品经营许可证申请表模板的详细内容，希望对您的申请有所帮助。

换发《药品经营许可证》申请表（零售连锁门店、单体药店）
企业名称
注册地址
仓库地址
无
经营方式
统一社会信用代码
经营范围
填写提示：按照《药品经营许可证》核准的经营范围如实填写
许可证编号
有效期至
年 月 日
联系人
联系电话
法人代表
学历
技术职称
专业
执业资格
企业负责人
学历
技术职称
专业
执业资格
质量负责人
学历
技术职称
专业
5
企业药品经营质量管理体系文件目录
6
经营场所、药品仓库的地理位置方位图和平面布局图营业场所地段图及营业场所平面图及房屋产权证明文件或租赁
7
法人授权委托书原件及代理人身份证复印件
《药品经营许可证》换发材料目录
(零售连锁门店、单体药店)
企业名称：
序号
材料名称
页数
页码
1
换发《药品经营许可证》申请表
2
《药品经营许可证》正副本原件
3
《企业从业人员情况表》，并附有资质要求人员不间断的《企业从业人员简历表》、身份证复印件、学历证明复印件、技术职称证明复印件、执业药师资格证复印件
4
《企业经营设施、设备情况表》
执业资格质管员学历源自技术职称专业执业资格
审方药师
学历
技术职称
专业
执业资格
中药调剂员
学历
技术职称
专业
执业资格
验收员
学历
技术职称
专业
执业资格
养护员
学历
技术职称
专业
执业资格
营业员
学历
技术职称

《药品经营许可证》申请表
申请单位：（公章）
填报日期；年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填表说明
1、内容填写应准确、完整、不得涂改和复印。

2、报送换证申请表时，应按有关栏目填写执业药师或专业技术
职称和学历的情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书复印件。

3、换证申请表以及其他申报资料，必须统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。

盖章
二○一四年月日
别）如属于生物制品范围的诊断药品，在经营范围内一项中应填写“生物制品”（限诊断药品），对属于化学药品范围的诊断药品采购内同方法填写。

企业类别按GSP条款：大型企业年销售额20000万元以上；中型企业年销售额5000～20000万元以上；小型企业年销售额5000万元以下。

企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位（盖章）：填报日期：年月日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）
的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

7
企业药品验收养护人员情况表
填报单位（盖章）填报日期：年月日
注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

药品经营许可证申请表模板药品经营许可证申请表模板
1. 申请单位信息
- 单位名称：
- 法定代表人：
- 经营地址：
- 联系电话：
- 邮箱：
2. 经营范围
- 经营类别：（批发、零售、生产、进口等） - 经营品种：
- 经营场所：
- 经营模式：（直营、代理等）
3. 申请材料
- 营业执照副本原件及复印件
- 法定代表人身份证正反面复印件
- 职业资格证书复印件（如适用）
- 负责人和从业人员健康证明
- 建筑物使用证明或租赁合同
- 生产场所环境检测报告（如适用）
- 质量控制体系文件
- 进口药品注册证明文件（如适用）
- 其他相关证明文件
4. 申请备注
- 申请人需保证所提供的信息真实、准确并具备法律合规性。

- 对于虚假材料或提供不实信息的，申请将被驳回或许可证
被吊销。

- 申请人需承担必要的法律责任。

5. 申请日期：
- 年月日
请在以上提供的模板中填写相关信息。

请注意，根据不同地区的药品经营许可证申请要求，模板内容可能会有所变化。

建议向当地药品监管部门咨询以获取具体要求和模板。

常温库
阴凉库
冷库
所属经营单位情况
名 称
地 址
经营方式
经营范围
销售额
附：
（一）.药品经营企业许可证是国家卫生主管部门对药品经营企业进行行政管理的措施。药品经营企业要取得许可证，首先应当提出申请表。
（1）人员与质量检验机构
批发企业的要求：一是药品经营企业的负责人，必须具有药学专业知识和相应的药学专业技术职称，具有现代科学管理知识及实践经验，能独立解决在经营药品过程中出现的质量问题；二是省级药品经营企业（包括一级医药站）的负责人中至少应有一名副主任药师以上（含副主任中药师）技术职称的人员；三是地（市）级药品经营企业（包括二级医药、药材站、公司）的负责人中应有1名主管药师以上（含主管中药师）技术职称的人员；四是县（区）级药品经营企业的负责人中应有1名药师以上（含中药师）技术职称的人员；五是乡（镇）级药品经营企业或药品代批发点，负责业务技术和质量管理人员要配备药士（含中药士）或经县以上卫生行政部门考核登记相当药士的药工人员。
_______省药品监督管理局制
填报说明
1．本表由申请核发《药品经营许可证》的企业填写，一式四份，报所在地省辖市药品监督管理部门。
2．隶属部门指企业直接隶属的部门或单位。
3．非企业法人单位填写企业负责人。
4．所属经营单位情况填隶属于本企业的，从事药品经营活动的分支机构。
5．申请核发《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列资料：
县（区）及县级以下药品经营企业有地产品（专指中药材）收购任务的，必须设立相应的质量检验机构，其负责人中应至少有1名药师或中药师以上技术职称的人员及一定数量有实际工作经验的专职质量检验人员。
经营药品品种在1000种以上的药品零售企业，应配备专职或兼职药师以上（含中药师）技术职称的质量检查人员；经营药品品种在1000种以下的药品零售企业，应配备专职或兼职药士以上（含中药士）技术职称的质量检查人员。

受理编号：
《药品经营许可证》（零售）
申请表
(范本)
企业名称： xxxxx 药店
申办者（签章）：徐 xx 地址： xx市（县） xx 路xx 号
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）：徐xx 申请日期： 2013 年 11 月 15 日福建省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药
店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一
份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。

2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。

3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企
业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。

4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下
列材料：
（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；
（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；
（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。

（4）药品经营质量管理制度；
（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。

5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

表一
拟开办企业基本情况
表二
企业自查评定
附件5：
零售药店全体人员情况表
件附后。

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）。

药品经营许可证换发申请表
申请单位： (公章)
填报日期：年月日
填表说明
一、药品经营许可证申请表必需利用钢笔、签字笔填写或打印，笔迹清楚，涂改无效。

二、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信誉代码依照工商行政治理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均利用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时都可另附页，附页一概采纳A4纸。

企业大体情形
仓储设施设备情形表
注：一、面积或容积单位为㎡或m³；
2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。

从事质量治理、验收、养护人员情形表。

药品经营许可证申请表模板摘要：一、药品经营许可证申请表模板的概述1.药品经营许可证的定义和作用2.申请药品经营许可证的目的3.药品经营许可证申请表模板的定义和用途二、药品经营许可证申请表的主要内容1.申请单位的基本信息2.药品经营范围3.药品经营方式4.药品经营品种5.质量管理文件6.药品经营设施和设备7.药品经营人员8.药品经营管理制度9.其他相关内容三、药品经营许可证申请表的填写要求1.申请单位基本信息的填写2.药品经营范围的填写3.药品经营方式的填写4.药品经营品种的填写5.质量管理文件的填写6.药品经营设施和设备的填写7.药品经营人员的填写8.药品经营管理制度的填写9.其他相关内容的填写四、药品经营许可证申请表的提交和审批1.提交申请表的时间和地点2.提交申请表的相关材料3.申请表的审批流程和时间4.审批结果的通知和领取正文：药品经营许可证申请表模板是申请药品经营许可证的过程中所需填写的一种表格。

药品经营许可证是药品经营企业必须具备的证件，它对于规范药品市场、保障药品质量和安全具有重要意义。

申请药品经营许可证的目的是为了合法地从事药品经营活动，为公众提供安全、有效的药品。

药品经营许可证申请表模板主要包括以下内容：申请单位的基本信息，药品经营范围，药品经营方式，药品经营品种，质量管理文件，药品经营设施和设备，药品经营人员，药品经营管理制度，以及其他相关内容。

在填写药品经营许可证申请表时，需要注意以下要求：申请单位基本信息应真实、准确、完整；药品经营范围应根据实际情况选择；药品经营方式应明确选择批发、零售或两者兼有；药品经营品种应详细列出；质量管理文件应包括企业质量管理制度、药品质量管理文件等；药品经营设施和设备应满足药品经营要求；药品经营人员应具备相应的专业知识和技能；药品经营管理制度应健全并有效执行；其他相关内容应据实填写。

药品经营许可证申请表填写完毕后，需提交至相关部门进行审批。

《药品经营许可证》(零售)变更申请表
申请企业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ盖章）：
许可证编号：联系人：联系电话：
申请日期：年月日受理日期：年月日
项目
原核准内容
拟申请变更内容
企业名称
经营地址
面积
仓库地址
面积
法定代表人
企业负责人
质量负责人
企业类型
经营类别
□处方药
□非处方药（□甲类 、□乙类）
□处方药
□非处方药（□甲类 、□乙类）
经营范围
变更原因
及自查结果
发证机
关意见
年 月 日
填表说明：1、申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可；
2、变更事项涉及企业名称、注册地址、经营范围的，需同时提交《药品经营质量管理规范认证证书》的变更申请。

受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：联系人：联系电话:填报日期：年月日吕梁市食品药品监督管理局制申请人须知1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。

2、申请人填报本表时应附如下材料：（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件。

（2）药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。

（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业《营业执照》原件及复印件。

（4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。

（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分）。

（6）法定代表人（企业负责人）授权委托书原件和被委托人身份证复印件。

（7）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。

注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。

第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

企业基本情况表药品从业人员情况表填报单位：填报日期：年月日营业场所(仓库)设施设备一览表填报单位：填报日期：年月日说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、每种设备需单独填写一行，计量器具应注明检定或购买的日期。

质量管理文件目录。