鼻饲护理技术操作评分标准

12
评估
6分
口述
患者的病情、意识、有无插管经历、心理状态、配合程度、有无严重心血管疾病等（2分）
2
患者的鼻腔状况：有无鼻中隔弯曲、鼻息肉、鼻塞等鼻部疾患和手术（2分）
2
患者的口腔状况：有无活动性义齿、口腔黏膜情况（1分）
1
环境准备：室内环境安静、清洁、无异味（1分）
1
过程80.5分
1.环境准备清洁、安静、光线适宜、有足够照明（0.5分），打开污物桶盖（1分），洗手（1分）戴口罩（1分）
1
16.操作中核对（1分）
1
17.一手持纱布托住胃管，一手持胃管前端，经选好的鼻孔轻轻插入（1分），嘱患深呼吸（1分）
2
18.插入10～15cm（咽喉部）时，嘱患者做吞咽动作（1分），并嘱患者张口确定胃管未在口腔内盘旋（昏迷患者左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄），缓缓插入胃管预至长度（1分）
2
19.胃管末端连接20ml注射器，能抽出胃液（1分），关闭胃管末端（1分）
2
6.检查患者鼻腔及口腔（2分）
2
7.检查患者剑突位置，并做好标记（1分），检查患者有无胃潴留（1分）
2
8.打开污物桶盖（1分），洗手（1分）、戴口罩（1分）
3
9.铺治疗巾于颌下（1分），放置弯盘于口角旁（1分）
2
10.选择鼻腔，用棉签蘸清水清洁鼻腔（1分）
1
11.取出20ml注射器、50ml注射器、无菌纱布、无菌胃管置于治疗车上的无菌盘内（3分）
3
12.戴无菌手套（2分）2源自13.检查胃管是否通畅（1分）
1
14.测量胃管长度，做标记（患者前额发际至剑突的长度，一般成人为45～55cm应根据身高等确定个体化长度，为防止反流、误吸插管长度可在55cm以上，若需经胃管注入刺激性药物，可将胃管再向深部插10cm）（2分）
2
15.由前向后润滑胃管前端（15～20cm）（1分）
0.5
28.观察患者反应，操作后核对（1分），撤去弯盘及治疗巾（1分）
2
29.协助患者取舒适卧位（1分），放好呼叫器（1分），整理床单位（1分），整理用物（1分）
4
30.盖污物桶盖（1分），洗手（1分）、脱口罩（1分）
3
31.交代注意事项，嘱患者维持原卧位20～30min，有助于防止呕吐，如用腹胀、恶心等不适及时按呼叫器（2分），记录（1分）
2
20.脱手套（1分）、洗手（1分）
2
21.用胶布固定胃管于患者鼻翼及面颊部（1分），并做好标记（1分）
2
22.测量温开水及鼻饲液的温度（38～40℃）（2分）
2
23.用50ml注射器注入温开水20ml（1分），询问患者感受，观察患者反应（1分），注入后反折胃管末端，分离注射器，关闭胃管（1分）
3
24.缓慢注入鼻饲液（1分），观察患者反应（1分），每次鼻饲量不超过200ml（1分），间隔大于2h（1分），每次注入鼻饲液后应反折胃管末端（避免灌入空气，引起腹胀）（1分）
3.5
2.核对医嘱（2分），准备用物（2分），检查所有物品有效期（2分）
6
3.盖污物桶盖（1分），洗手（1分）、脱口罩（1分）
3
4.携车携用物至床旁，核对患者（1分），解释鼻饲的目的、方法、配合要点（2分），询问患者是否去卫生间（1分）
4
5.协助患者取坐位或半卧位，或侧卧头偏向一侧，病情允许抬高床头30°（2分）
3
备注：1.总分100分
2.沟通不流畅，操作技术不熟练，不符合规范，扣5～10分
3.洗手首次洗手为实际操作，时间≥15s，其余洗手操作均为口述
鼻饲护理技术操作评分标准
修订时间：2017.01
姓名：科室：日期：总分：100分得分：
项目
操作标准及分值
分值
扣分
操作前准备14分
护士准备：符合护士职业规范，衣、帽、鞋端庄（0.5分），修剪指甲（0.5分）、头发整洁（0.5分），无佩戴戒指、耳环等饰品（0.5分）
2
物品准备：处置车、治疗盘、治疗巾、无菌弯盘2个、无菌石蜡油棉球、无菌手套、无菌镊子及无菌镊子缸、无菌棉签、温开水适量、鼻饲液（38～40℃）、水温计、压舌板、听诊器、无菌纱布3块、注射器（20ml、50ml）、别针、皮套、胶布、医嘱卡、记录单、笔、洗手液、锐器盒、医用/生活垃圾桶（各0.5分）
5
25.鼻饲完毕，再次注入温开水20ml（2分），边注入温开水边抬高胃管末端（2分），反折胃管末端（1分），盖紧盖（1分）
6
26.将胃管末端反折用纱布包好（1分），用橡皮筋或夹子夹紧（1分），粘贴管路标识，并注明管路名称，置入长度、时间，操作者姓名，用别针固定于患者枕旁或衣领处（1分）
3
27.用纱布清洁患者鼻孔处（0.5分）