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儿科护理学结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。
常在结核原发感染后1年内发生，初染结核3～6个月最易发生结脑。
婴幼儿多见，四季均可发病，但以冬、春季为多。
多见于3岁以内婴幼儿。
若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，并发脑积水-脑疝死亡。
小儿结核病中最严重的类型＝结脑小儿结核病中最常见的类型＝原发型（一）病因及发病机制结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。
结脑为全身粟粒型结核的一部分，由于小儿血-脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。
结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节；蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。
脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。
病理1.脑膜病变软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。
2.脑神经损害最常见为面神经瘫痪、其次为动眼神经、舌下神经、外展神经、滑车神经瘫痪。
3.脑部血管病变主要为急性动脉炎，脑组织软化。
4.脑实质病变。
5.脑积水及室管膜炎脑底脑膜炎型为最常见的一型。
炎性病变主要位于脑底-常并发脑积水。
6.脊髓病变。
中枢神经系统感染临床表现一般症候群低热、盗汗、乏力CNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”两颅：颅内压增高颅神经受累（面）两脑：脑膜刺激征脑实质受累一脊髓：脊髓受累（二）临床表现多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：1.早期（前驱期）约1～2周，主要症状为小儿性格改变，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。
结核中毒症状、头痛。
少言、懒动、易倦、喜哭、易怒；2.中期（脑膜刺激期）约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。
儿科学结核性脑膜炎结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。
结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。
在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达10 0%.我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。
但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。
因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。
一、发病机现与病理改变（一）发病机理小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%.152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占9 4%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。
原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。
当上述病灶一旦破溃。
结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。
此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。
结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。
从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。
但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。
（二）病理改变1.脑膜脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。
延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。
浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。
有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。
2.脑血管早期主要表现为急性动脉内膜炎。
小儿结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由于结核菌侵犯脑膜、脑实质所引起的炎症，是结核病中最严重的病型，多见于5岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人，传播途径以呼吸道为主，往往在初染结核后6个月到1年内发病。
早期症状不典型，可表现为食欲差、逐渐消瘦、睡熟后出汗多，长期不规则的低热，诊断治疗不及时，病情逐渐加重至出现高热抽搐、昏迷、甚至死亡。
本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%。
自卡介苗普遍接种和抗结核药物的应用以来，结核性脑膜炎的发病率和病死率已明显下降。
但诊断不及时和治疗不当，病死率和后遗症的发生仍然较高。
因此积极预防、早期诊断、早治疗是降低发病率和病死率的关键。
小儿结核性脑膜炎是由于结核菌侵入中枢神经系统而引起的软脑膜、蛛网膜及脑实质、脑血管的病变。
多见于5岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人，传播途径以呼吸道为主，往往在初染结核后6个月到1年内发病，是小儿结核病中最严重的类型。
早期症状不典型，可表现为食欲差、逐渐消瘦、睡熟后出汗多，长期不规则的低热，诊断治疗不及时，病情逐渐加重至出现高热抽搐、昏迷、甚至死亡。
本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%。
自卡介苗普遍接种和抗结核药物的应用以来，结核性脑膜炎的发病率和病多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。
北京儿童医院1964～1977年所见1 180例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。
在这14年从152例结脑的病理解剖，发现有全身其他脏器结核病者143例（94%）；合并肺结核者142例（93.4%）（其中以粟粒型肺结核占首位）；合并肝脾粟粒结核约占62%，肾粟粒结核41%，肠及肠系膜淋巴结核约占24%。
结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径。
结脑的发生与机体的高度过敏性有关。
此外，结脑变可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。
偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
脑膜弥漫充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变为最明显，故双有脑底脑膜炎之称。
小儿结核性脑膜炎55例临床诊断分析
发表时间：2012-08-31T11:03:23.700Z 来源：《中外健康文摘》2012年第22期供稿作者：张鲜梅[导读] 结核病人密切接触史及卡介苗接种情况也是小儿结脑的重要因素。
张鲜梅（内蒙古达拉特旗人民医院儿科 014300）
【中图分类号】R529.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）22-0230-02 【摘要】目的探讨小儿结核性脑膜炎的临床特点，为提高早期诊断提供帮助。
方法对我院2007年1月至2010年12月收治的小儿结核性脑膜炎55例患者的资料进行回顾性分析。
结果结核性脑膜炎患儿临床症状不典型，各项辅助检查阳性率不高。
结论小儿结核性脑膜炎多发生于3岁以下，诊断时询问结核接触史及卡介苗接种史，同时参考实验室检查及影像学结果，尽早明确诊断，尽早治疗。
【关键词】小儿结核性脑膜炎诊断
近年来，随着结核病发病率的逐渐增加，小儿结核性脑膜炎的发病率亦在逐渐增加。
结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病最严重的一种病型，其病死率及致残率均较高。
现将我院2007年1月至2010年12月收治的小儿结核性脑膜炎55例患者的资料进行回顾性分析，以期对临床医生早期诊断提供帮助。
1资料与方法
1.1一般资料 55例患儿，其中男性38例，女性为17例，其中<1岁7例（1
2.72%），1～3岁21例（38.18%），3～14岁27例（49.09%）。
农村41例（74.54%），城市14例（25.45%）。
有卡介苗接种史42例（76.36%）。
其中城市13例，农村29例。
城市接种率高与农村。
有结核病接触史14例。
结核菌素试验(PPD)阳性13例。
阴性42例。
1.2 临床表现发热51例，多为低热或中等度热，少数39℃以上(多为急性粟粒性肺结核);头痛41例，恶心、呕吐49例，盗汗48例，食欲不振25例，咳嗽22例，烦躁27例，厌食14例，哭闹26例，抽搐7例，嗜睡4例，昏迷2例，肢体运动不良1例。
1.3 辅助检查所有患儿均行胸片或胸部CT检查，31例患儿有肺结核的典型影像学改变如原发综合征、肺门淋巴结肿大、纵膈淋巴结肿大、肺段及肺叶的实变、支气管播散等。
所有患儿均型头颅CT或磁共振检查，14例正常，余表现为脑积水、脑室扩大、脑梗死、脑出血、钙化灶等改变。
所有患儿均行脑脊液检查，脑脊液白细胞数升高（50-500）×109/L、蛋白质增高、糖、氯化物同时降低26例，占47.27%，部分表现与病毒性脑炎相似。
脑脊液抗酸染色均未找到结核菌。
1.4 诊断所有患儿均符合中华医学会编著《临床诊疗指南》结核性脑膜炎诊断标准。
确诊时间3～35d。
1.5治疗方法确诊后坚持早期、联合、适量、规律、全程五项用药原则，采用四联抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素），氟美松静脉滴注减轻脑水肿、减少渗出及粘连，甘露醇降颅压及支持、对症治疗。
1.6结果住院时间6～183d，平均37d。
好转44例，疗效差7例，自动出院3例，死亡1例。
2 讨论
结脑是小儿结核病中最严重的一种病型，常于结核原发感染后1年内发生，特别是在初感染结核后2～6个月最易发生，好发于1～5岁小儿，特别是3 岁以下婴幼儿，本资料结果显示:婴幼儿发病率为50.90%，这与相关报道是符合的［1］。
儿童结脑的早期诊断十分重要，其愈后与治疗早晚关系十分密切，如能早期诊断及合理治疗，则可提高治愈率，减少后遗症和死亡率[2]。
在本组资料中，31例患儿有肺结核的典型影像学改变，占56.36%，提示儿童结脑多来源于肺结核。
婴幼儿由于中枢神经系统发育不成熟，细胞免疫及体液免疫发育亦不完善，加之小儿血脑屏障功能差。
结核菌感染途径主要为结核杆菌侵入血液形成结核菌血症，经血循环播散到脑膜，引起脑膜炎，或在脑实质、脑膜、脉络丛等处形成结核病灶。
所以，结核菌感染后易通过血脑屏障引起结核性脑膜炎[3]。
结脑的病理变化与其他部位结核病一样，基本为渗出、干酪样坏死和增殖性改变。
其部位主要是颅底炎症，以脑膜病变为最突出，但炎症常同时侵犯脑实质、脊髓，伴有结核性脑动脉炎等。
由于小儿结脑临床表现复杂多样，缺乏特异性，特别是婴幼儿起病急，进展快，症状、体征不典型，导致早期诊断较为困难。
发热为小儿结脑一个主要的特征，本组患儿发热51例，占92.72%。
发热时常常伴有烦躁、哭闹、食欲不振、盗汗、头痛、恶心、呕吐等症状，仅在高热时出现抽搐，无典型的颈项强直等脑膜刺激征，亦无典型的神经系统定位体征，临床医生误认为上述一系列症状均为发热的伴随症状，容易延误诊断。
有文献报道约有45%的结脑患儿结核菌素试验阴性，这与患儿免疫功能低下或使用糖皮质激素、抗组胺药有关[4]。
小儿结脑进展迅速，前驱症状可不明显，部分患儿短期内即可出现意识障碍。
本组有6个病例发病时即有嗜睡、昏迷等精神神经症状。
故对发热及/或伴意识障碍且常规治疗无效的患儿应早期想到本病。
结核病人密切接触史及卡介苗接种情况也是小儿结脑的重要因素。
小年龄患儿特别是婴幼儿生活范围相对狭窄，故家庭内的接触传染是发病的重要因素。
从本组资料看出，城市卡介苗接种率高与农村，这可能与农村患儿亲属接种意识不强所致。
此外，脑脊液检查及头颅CT或磁共振检查亦对临床诊断小儿结脑有重要价值。
脑脊液典型改变是白细胞数升高，蛋白升高、糖及氯化物降低。
对可疑病人应尽早做检查，早期脑脊液改变可不典型，要反复多次检验。
总之，临床医师在诊断小儿结脑时要认识到结脑的复杂多样，询问结核接触史及卡介苗接种史，同时参考实验室检查及影像学结果，尽早明确诊断，尽早治疗。
参考文献
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