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（弃土场）安全检查记录表单位名称：编号：检查负责人参检人员检查区域 / 桩K75+160 弃土场 1、2#检查时间号检查内容弃土场专项检查1、K75+160弃土场1#，水流从弃土场上通过；存在的问题2、K75+160弃土场2#，弃土场内积水，存在弃土场失稳隐患；或安全隐患3、道路临边防护栏杆损坏、无警示标志。
1、 K75+160 弃土场 1#，修建弃土场排水系统；2、 K75+160 弃土场 2#，弃土场内积水及时排出；对安全隐患采3、修复道路临边损坏的防护栏杆、设置警示标志。
取的措施以上事宜请在8 月 28 日前整改到位并回复。
受检查日期单位签字对安全隐患采取措施的验收注： 1、表头（）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。
2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。
验收人验收时间安全影像资料记录表内容弃土场专项检查记录人日期年 8月 21日地点备注水流从弃土场上通过内容弃土场专项检查记录人日期年 8月 21日地点备注弃土场内积水，存在弃土场失稳隐患注：本图表用于 A6-1 《安全（）会议记录表》、 A10-1《安全教育培训记录表》、 A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用A33 安全影像资料记录表内容弃土场专项检查记录人日期年 8月 21日地点备注道路临边防护栏杆损坏内容记录人日期地点备注注：本图表用于 A6-1 《安全（）会议记录表》、 A10-1《安全教育培训记录表》、 A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用。
月日
工程检验认可书
工程名称：
施工单位：监理单位：
备注：一式两份，驻地监理工程师办公室、施工单位一份。
工程报验单工程名称：编号：
工程测量成果表工程名称：
施工单位：监理单位：
工程测量记录表工程名称：
施工单位：
工程测量复核记录工程名称：施工单位：
工程报验单
工程名称：编号：
矿渣清理工程现场质量检验表
计算：复核：监理：日期：年月日
分项工程质量评定表
工程名称：
中间计量表
工程名称：
施工单位：监理单位：
工程检验认可书
工程名称：
施工单位：监理单位：
工程报验单
工程名称：编号：
工程测量成果表
施工单位：监理单位：
工程测量记录表
施工单位：
工程测量复核记录
工程名称：施工单位：
工程报验单
工程名称：编号：
生物（植树、种草）工程质量检验记录表工程名称：。
成都第二绕城高速公路东段项目
清表掘除和堆放现场记录表
施工单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号：A3
监理单位：四川兴华建设咨询监理有限公司编号：
路基记录表1
工程名称路基土石方工程施工日期X年X月X日~X年X月X日桩号及部位K**+***～K**+***段路基清表检测日期X年X月X日
清
除
前
概
述
路基范围内有表层腐殖土、表土、草皮等。
清
除
后
概
述
路基范围内表层腐殖土、表土、草皮等已被全部清除。
弃
土
堆
放
概
述
表层腐殖土、草皮等弃置规划弃土场内；表土堆放于指定弃土点，用于后期边坡绿化。
承包人自检说明：监理检评：
施工员日期质检负责人
日期
现场监理
日期。
（弃土场）安全检查记录表
单位名称：编号：
注：1、表头（）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。
2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。
安全影像资料记录表内容弃土场专项检查记录人
日期年8月21日地点
备注水流从弃土场上通过
内容弃土场专项检查记录人
日期年8月21日地点
备注弃土场内积水，存在弃土场失稳隐患
单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用
A33安全影像资料记录表内容弃土场专项检查记录人
日期年8月21日地点
备注道路临边防护栏杆损坏
内容记录人
日期地点
备注
单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用。
附录 A
（规范性附录）
现场调查表格
表A.1××小流域基本情况调查表
调查人：校核人：调查日期：
表A.2 ××小流域社会经济情况调查表小流域名称：小流域代码：
调查人：校核人：调查日期：
表A.3××小流域水土流失现状调查表小流域名称：小流域代码：
调查人：校核人：调查日期：
表A.4坡面地块现状调查表
小流域名称：小流域代码：
调查人：校核人：调查日期：
表A.5河道现状情况调查表
小流域名称：小流域代码：
调查人：校核人：调查日期：
表A.6××小流域拟建工程措施现状情况调查表小流域名称：小流域代码：
调查人：校核人：调查日期：
附录 B
（规范性附录）
现场调查表格
表B.1 水土保持措施区域推荐植物种类一览表。
