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闭塞性细支气管炎的诊断和治疗北京协和医院呼吸内科 高金明＊ ＊通讯作者：高金明，ｇａｏｊｍ＠ｐｕｍｃｈ．ｃｎ一． 病理学ＢＯ的病理学表现主要为细支气管黏膜下或外周炎性细胞浸润、纤维化致管腔狭窄，但管腔内无肉芽组织形成。
病情较轻时仅在细支气管粘膜、粘膜下和管壁外周有轻度炎性细胞浸润，细支气管上皮细胞可坏死。
随着病变进展，管壁胶原组织产生，逐渐发生纤维化和瘢痕收缩，造成管腔的缩窄与扭曲，严重时管腔可完全闭塞［３］。
支气管狭窄闭塞后气体吸收，使肺萎陷、分泌物滞留继发感染，导致支气管扩张。
由于ＢＯ的病理特点为管外瘢痕形成引起管腔缩窄，而非管腔内阻塞，因此又称为缩窄性细支气管炎。
肺移植后ＢＯ最早由美国斯坦福大学于１９８４年报道，心肺移植患者术后出现第一秒用力呼气容积（ｆｏｒｃｅｄ ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ ｖｏｌｕｍｅ ｉｎ ｏｎｅ ｓｅｃｏｎｄ，ＦＥＶ１）进行性降低，经支气管镜肺活检显示管腔内纤维肉芽组织增生和广泛的粘膜下嗜酸性细胞浸润［４］。
ＢＯＳ（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）是一个临床术语，指继发于小气道阻塞的进行性气流受限，其定义依靠肺功能的变化而非组织学，是肺移植术后的常见并发症［５，６］。
二． 发病机制１． 移植相关性 虽然移植后ＢＯ的发病机理并不十分清楚，但发现其与两大方面有关：免疫损伤和非免疫炎症，包括排斥反应，淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎以及供肺的缺血再灌注损伤、感染等。
流行病学回顾性分析发现急性细胞排斥是ＢＯ发病的最重要因素［７，８］。
抗ＨＬＡ－Ｉ抗体也可能参与了ＢＯ的发病，抗ＨＬＡ－Ｉ抗体的增加与肺功能的进行性下降相关［９］。
非免疫炎症如病毒感染和／或缺血损伤在ＢＯ的发病中也起着重要的作用。
巨细胞病毒能促进急性排斥反应，其机理是减弱免疫抑制剂环孢霉素和他克莫司的免疫抑制作用，并且上调上皮细胞和内皮细胞中ＨＬＡ抗原的表达［１］。
大量的动物实验及临床研究表明，免疫损伤（急性排斥反应和淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎）和非免疫损伤（缺血、再灌注损伤、感染、误吸等）启动了气道闭塞性细支气管炎（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ，ＢＯ）为临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的细支气管闭塞性疾病。
儿童闭塞性细支气管炎诊断和治疗进展陈志敏 ( 浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科，杭州 310003) 实用儿科临床杂志，2011 ，26 (16) : 1239 － 1241《儿童呼吸在线》主编申昆玲闭塞性细支气管炎(BO) 是一种小呼吸道炎症引起的临床综合征，病因众多，以小呼吸道阻塞与气流受限为特点。
近年来，随着高分辨率 CT(HRCT) 的临床应用， BO诊断率明显提高，儿童 BO 报道显著增多，已引起广泛关注。
现着重介绍儿童 BO 的常见病因、临床表现及诊断和治疗方法。
1、病因BO 的发生与多种原因有关，任何原因导致细支气管黏膜及黏膜下结构炎症与损伤，且修复不当均可导致BO。
临床上以呼吸道感染、吸入或摄入有毒物质、变态反应、自身免疫性疾病、血管炎及器官移植等病因多见，但成人与儿童存在较大区别，儿童以感染后BO 多见，约1 /3 的患儿病因不明。
王维等对42 例BO 分析发现，感染后BO 占76． 2%，以腺病毒、麻疹病毒及呼吸道合胞病毒最为常见，分别占25．0%、21． 9%和6． 2%，其次为Stevens － Johnson 综合征( SJS，占9． 5%) 和骨髓移植后( 占2． 4%) 。
呼吸道感染是儿童BO 最常见的病因，与感染后异常免疫反应及炎性反应有关。
以腺病毒感染最为常见，其次为麻疹病毒和肺炎支原体( MP) 感染，其他病原如呼吸道合胞病毒、副流感染病毒2 型和3 型、流感病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、人类免疫缺陷病毒、百日咳杆菌及B 组溶血链球菌等也与感染后BO 有关。
本院对近年来10 例BO患儿进行分析，结果发现腺病毒与MP 感染各占4 例，麻疹病毒感染1 例。
约1%的急性病毒性毛细支气管炎患者可能发展为感染后BO。
腺病毒感染后BO 的发生与感染病毒的型别、数量、宿主的体质、免疫反应、疾病急性期的严重程度有关。
Castro －Rodriguez等对因腺病毒感染住院的45 例患儿进行长达5 a 的随访，存活的38 例患儿中47． 4% 发生BO; 与未发生BO 的患儿相比，发生BO 患儿在住院期间有更明显的呼吸道问题，如需要在ICU 住院、机械通气和氧疗及应用激素和β2受体激动剂等。
闭塞性细支气管炎的治疗进展魏梦月，陈蒙*南京医科大学附属儿童医院呼吸科，南京210000摘要闭塞性细支气管炎(BO"是一种少见的不可逆性慢性小气道阻塞性肺疾病，表现为反复持续性咳嗽、喘息，运动不耐受，难以消退的肺部喘鸣音及细湿性啰音％$O是一种组织病理学概念，临床上主要包括移植后出现的闭塞细支气管炎综合征(BOS)和感染后闭塞性细支气管炎(PIBO)%目前$O无确定的治疗方案，治疗以糖皮质激素、大环内酯类抗生素、白三烯受体拮抗剂等抗炎治疗、免疫抑制剂、靶向治疗和对症支持治疗为主％本文对近5年来闭塞性细支气管炎的治疗进展进行综述％关键词闭塞性细支气管炎；喘息；治疗中图分类号R562.2文献标志码A文章编号1673-7806(2021)01-039-04闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是一种少见的不可逆性慢性小气道阻塞性肺疾病$1901年由德国病理学家Lange首次报道并命名，表现为反复持续性咳嗽、喘息，运动不耐受，难以消退的肺部喘鸣音及细湿性啰音。
其病因多样，主要包括感染，结缔组织病，吸入因素，骨髓移植及心、肺等器官移植，以及其他如胃食管反流、药物因素等叫BO是一种组织病理学概念，临床上主要包括移植后出现的闭塞细支气管炎综合征(bronchiolitis obliterans syndrome,BOS)和感染后闭塞性细支气管炎(post-infectious bronchiolitis obliterans,PIBO)0到目前为止尚未见国内、外公认的BO治疗方案，临床主要以糖皮质激素、大环内酯类抗生素、白三烯受体拮抗剂等抗炎治疗、免疫抑制剂、靶向治疗和对症支持治疗为主。
本文以“闭塞性细支气管炎、喘息、治疗”为关键词在万方、知网、pubmed等网站进行检索，筛选了近5年来国内、夕卜对BO的治疗进行研究的原创性文章做一综述$1成人BO的治疗方案成人肺移植受者以及在异基因造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)后出现肺部慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease, cGVHD),通常称为闭塞细支气管炎综合征(bronchiolitis obliterans syndrome,BOS)，该综合征被认为是由同种异体肺小气道的炎症、破坏和纤维化导致闭塞性细支气管炎(BO)®7$ 1.1抗炎治疗1.1.1糖皮质激素一般可采用全身应用或吸入治疗全身应用包括以下方案：(1)静脉滴注:激素静脉治疗一般用于成人移植后cGVHD 时BOS的预防$2014年国际心肺移植协会、美国胸科协会联合欧洲呼吸学会(ISHLT/ATS/ERS)627建议当发生下列情况时,首选全身皮质类固醇治疗,以防止BOS的发生，经典疗法是静脉注射甲强龙1000mg/天，连续3天(对于年龄较小作者简介魏梦月，女，硕士研究生E-mail:******************* r通讯作者陈蒙，女，副主任医师，硕士生导师、讲师E-mail:********************收稿日期2020-09-07修回日期2021-01-08的患者使用10~15mg-(kg-d)-1)：①对经支气管肺活检提示有非轻微急性细胞排斥反应(!2级)的，或者淋巴细胞性支气管炎的肺移植受者；②提示有轻微急性细胞排斥反应(A1级)的肺移植受者，一旦发现A1级急性细胞排斥反应具有显著临床意义(注：如果A1级急性细胞排斥反应与临床表现相关，如呼吸困难、疲劳或咳嗽等症状或客观测量(如运动时FEV1下降或血氧饱和度降低)提示存在异体移植物功能障碍，则具有显著临床意义)。
万方数据 万方数据主堡越魁堂盘查２塑！至！旦箜！Ｑ鲞筮！塑堡！也』里型ｉ！！：也垃！！竖：箜：盟垒Ｚ图１女，７岁。
Ｓｔｅｖｅｎ—Ｊｏｈｎｓｏｎｓ综合征后活动后气促２个月，肺功能示轻度小气道阻塞性通气功能障碍，正位胸部ｘ线片未见明显异常图２男，２岁。
腺病毒肺炎后咳喘５个月，肺功能示中度混合性气道阻塞性通气功能障碍，正位胸部ｘ线片示纹理增多、模糊，左下侧肺透光度稍增高图３与图１为同一患者。
ＨＲＣＴ示双中上肺野见“马赛克”征，支气管壁稍增厚图４，５与图２为同一患者。
ＨＲＣＴ示左肺体积小且肺透光度轻微增强（Ｓｗｙｅｒ－Ｊａｍｅｓ综合征），双肺野见片状分布的密度减低区域伴血管细少，可见“马赛克灌注征”图６男，１．５岁。
麻疹性肺炎后咳喘６个月，Ⅱ型呼吸衰竭，肺功能示重度混合性气道阻塞性通气功能障碍，薄层３ｍｍＣＴ示右侧肺体积小且肺透光度增强（Ｓｗｙｅｒ．Ｊａｍｅｓ综合征），双肺见不规则肺密度减低区，血管明显细少，可见“马赛克灌注征”，双下肺实变影伴右侧实变内支气管充气扩张图７，８男，３岁。
不明原因肺炎后反复咳喘１年，肺功能示中度混合性气道阻塞性通气功能障碍。
ＨＲＣＴ显示：双肺野见“马赛克灌注征”，支气管壁增厚，右中下叶支气管扩张，左下肺实变７．支气管黏液栓：共５例，支气管腔内被分泌物填塞的支气管分支结构样的柱状或结节状高密度影，管状２例、Ｙ形２例、结节状１例，５例均位于扩张的支气管周围。
三、其他检查１．实验室检查：血常规检查白细胞计数从（５．３～１１．２）×１０９不等，余均未见明显异常。
２．纤维支气管镜检查：２例未见异常，９例表现为支气管内膜炎，１例气管支气管软化。
３例行纤维支气管镜活检，１例行胸腔镜活检，４例病理均提示为肺部慢性炎症。
３．肺灌注扫描：１例肺灌注扫描示右下肺下段偏外侧放射性缺损低血流灌注表现，以右后斜径较明显。
４．肺功能检查：肺功能检查结果为混合性阻塞性通气功能障碍６例，小气道阻塞性通气障碍６例。
