医学知识之软骨肉瘤

软骨肉瘤诊断难点和分级标准本文经《中华病理学杂志》授权发布，其他媒体转载或引用须经《中华病理学杂志》同意，否则追究法律责任。

软骨肉瘤是三大常见骨原发性恶性肿瘤(骨肉瘤、软骨肉瘤和多发性骨髓瘤)之一。

在日常工作中，软骨肉瘤的诊断难点主要表现在其与良性内生软骨瘤的鉴别、对分级标准的掌握以及与其他肿瘤性或非肿瘤性软骨性疾病的鉴别诊断上。

我们结合新近文献和自己长期从事骨病理诊断的体会，对软骨肉瘤的诊断难点和分级标准进行讨论。

一、软骨肉瘤与良性内生性软骨瘤的鉴别国内外骨病理专家都认为无论是在穿刺活检、手术活检还是刮除标本中，单凭病理形态学无法准确区分良性内生软骨瘤和高分化软骨肉瘤，因为两者在形态学上有相当程度的重叠[1,2,3]。

良恶性鉴别在很大程度上要依赖肿瘤部位、患者年龄、临床症状和影像学资料。

组织学改变因部位而不同是软骨性肿瘤的显著特征之一。

良性内生性软骨瘤大多位于手足部小管状骨，该部位的内生性软骨瘤细胞丰富和异型程度常常可以达到1级甚至2级的程度。

与之相似的还有骨膜软骨瘤、滑膜软骨瘤和多发性软骨瘤病(Ollier病和Maffucci综合征)，因此这类软骨性肿瘤如果没有明确呈浸润性生长的病理或影像学依据(髓内浸润、皮质浸润或骨旁软组织浸润)，单凭软骨细胞丰富和胞核的轻－中度异型不足以诊断软骨肉瘤。

相反，长骨、扁骨(包括盆骨、肩胛骨、肋骨和胸骨)、脊椎骨和颅面骨很少有良性内生性软骨瘤，这些部位的高分化软骨肉瘤与内生性软骨瘤在病理形态上难以区分。

因此，发生在这些部位的软骨性肿瘤，如果：1、患者年龄偏大(尤其是40岁后肿瘤仍在增大)；2、在休息状态下疼痛；3、肿瘤最大径：长骨>5 cm、扁骨>2～3 cm；4、影像学骨皮质有改变(增厚、变薄、局部隆起以及骨皮质内层扇形凹陷大于正常皮质厚度的2/3)；5、骨端受累；6、MRI与X线平片/CT相比较肿瘤范围有明显差异，出现骨旁或瘤旁水肿影；7、有骨膜反应或软组织肿块时。

软骨肉瘤的分级全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：软骨肉瘤是一种恶性肿瘤，起源于软骨组织，通常发生在长骨的干细胞处。

软骨肉瘤在世界范围内比较罕见，占所有骨肿瘤的1-2%。

尽管软骨肉瘤是一种少见的疾病，但它对患者的生命和健康造成了重大威胁。

软骨肉瘤的治疗和预后取决于病变的深度和分级。

软骨肉瘤通常被分为三个分级：低级、中级和高级。

这些分级是根据肿瘤细胞的形态学特征、增殖指标和组织形态学特征确定的。

软骨肉瘤的分级对患者的治疗方案和预后具有重要的指导意义。

低级软骨肉瘤是最少见的类型，通常表现出相对较慢的生长和较低的转移倾向。

低级软骨肉瘤的细胞呈现出典型的软骨细胞形态，有时还可以看到软骨间隙和胶原纤维。

治疗低级软骨肉瘤通常包括手术切除、放疗和化疗。

除了分级外，软骨肉瘤的治疗还需要考虑患者的年龄、健康状况、肿瘤的位置和大小等因素。

早期发现和诊断软骨肉瘤是非常重要的，因为早期治疗可以提高患者的生存率和生活质量。

软骨肉瘤的分级对患者的治疗和预后有重要的指导意义。

通过准确的分级和个性化的治疗方案，可以有效控制软骨肉瘤的发展，并提高患者的生存率和生活质量。

希望未来能够通过科学研究和技术创新，为软骨肉瘤患者提供更有效的治疗和康复方案。

第二篇示例：软骨肉瘤是一种罕见的肿瘤，通常发生在骨骼中的软骨组织上，主要位于肢体的长骨和肌腱附着处。

软骨肉瘤的发生机制仍不十分清楚，但有研究表明遗传因素、环境因素和放射线暴露都可能与其发病有关。

对软骨肉瘤进行分级有助于医生了解患者的病情严重程度，从而选择合适的治疗方案。

根据细胞学特征、组织学类型和病变范围，软骨肉瘤一般被分为不同的等级。

下面我们将介绍软骨肉瘤的分级及其临床意义：一、低级软骨肉瘤（Grade I）低级软骨肉瘤通常表现为缓慢生长的肿块，细胞学上呈现出较为规则的形态，边界清晰。

组织学上以软骨组织为主，排列有序，间质较丰富，分化程度较高。

这种类型的软骨肉瘤虽然是恶性肿瘤，但通常生长缓慢，不会快速扩散转移，预后相对较好。

骨软骨瘤【概述】骨软骨瘤又称外生骨疣，是一种较常见的良性肿瘤，单纯的软骨瘤多见于儿童和青少年，但可持续至成年才被发现。

这种病变多发生于生长最活跃的干骺端，如果股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。

它的结构包括正常骨和其上的软骨帽，在瘤体与周围组织之间，可因摩擦而产生滑囊。

在生长年龄内，骨软骨瘤有其自身的骨骺板，到生长年龄结束时，骨软骨瘤的生长也停止。

少数多发性骨软骨瘤具有遗传性，病变骨呈短缩和畸形，常可转变为软骨肉瘤。

【诊断标准】1.诊断依据⑴无痛骨性肿块，多见于长骨干骺端。

⑵X线平片见干骺端显示骨性突起，与正常骨相连，可形成骨蒂，远端软骨帽可呈不规则钙化。

⑶病理学检查：软骨帽的外形及细胞形态与正常生长的软骨大致相同，无明显异型表现。

符合第⑴、⑵项拟诊，确诊需病理检查。

2.鉴别诊断⑴软骨肉瘤：需要正确区分良性软骨瘤和肉瘤样转化的骨软骨瘤，后者即为周围性软骨肉瘤。

应通过复习病史，了解发病过程及临床症状的变化，结合放射学检查观察瘤体形态，体积大小及组织学检查中细胞形态表现做出鉴别。

⑵皮质旁骨肉瘤：偶有可能在影像学检查中，骨软骨瘤与皮质旁骨肉瘤表现相似，但骨软骨瘤在青春期即有较长病史，肿块无增大且无症状，X线表现骨软骨瘤与周围软组织边缘常很清楚，肿块不与骨皮质面融合，而是向外突出生长。

这些特征有助于与皮质旁骨肉瘤相区别。

【治疗方案】一般不需治疗，如肿瘤过大影响关节功能或肿瘤在短期内迅速增大，应考虑做切除术，切除应从肿瘤基底四周正常组织开始，包括滑囊、软骨帽及骨块本身彻底切除，以免复发。

【疗效评估】出院标准：骨软骨瘤经手术截除后，临床检查肿块消失了，X线检查显示肿瘤已完整截除，骨及周围软组织内均无肿瘤残留影。

【预后评估】单纯骨软骨瘤在进入成年期时即自行完全停止生长。

如果在成人期发现继续增大，应考虑恶变为软骨肉瘤。

仅有1%的单纯骨软骨瘤可发生恶变。

多发性骨软骨瘤恶变的发生率则较高。

骨肉瘤骨肉瘤（osteosarcoma）是指肿瘤细胞能直接形成肿瘤性类骨组织或骨组织的恶性肿瘤。

骨肉瘤是原发性骨恶性肿瘤中最常见者，约占骨恶性肿瘤的1/3。

骨肉瘤的发病率在男性略高，可发生于各级年龄，但最多见于11～20岁，其次为21～30岁，年龄越大，发病率越低。

骨肉瘤多发生在骨骼生长发育的旺盛时期，其恶性程度又较高，因此是严重影响劳动生产力并危及生命的重要肿瘤之一，早期诊断及早期治疗具有特别重要意义。

病因骨肉瘤病因不明，其发生与下列因素有关。

①骨骼的活跃生长。

②放射线：实验证明凡能在骨骼内积存的放射性物质均可诱发骨肉瘤；某些骨疾患如骨巨细胞瘤、动脉瘤性骨囊肿或骨外肿瘤如乳腺瘤、视网膜母细胞瘤等的局部放射线照射治疗，偶尔可引起继发性骨肉瘤。

③遗传：视网膜母细胞瘤基因（Rb基因，位于染色体13q14，目前已知它是一种抑癌基因）突变或缺失的遗传性视网膜母细胞瘤患者，发生骨肉瘤的危险性远远高于一般人。

近年发现一些骨肉瘤患者也有Rb基因的突变。

④病毒：实验证明，动物的骨肉瘤与病毒感染有关，但对人类骨肉瘤尚未有确切的材料说明与病毒的关系。

⑤良性骨疾患的恶变：如多发性骨软骨瘤、骨Paget病、骨纤维结构不良等可恶变而发生骨肉瘤，亦称为继发性骨肉瘤。

病理变化骨肉瘤可发生于任何骨，最常见于四肢长骨，半数以上发生于股骨的下端及胫骨或腓骨的上端，其次为肱骨上端。

颌骨、脊椎骨、肩胛骨和髂骨等较少见。

长骨的骨肉瘤发病年龄较小，发生于扁骨者年龄较大。

大多数骨肉瘤发生于骨的内部或中央，在长骨位于干骺端，肿瘤在骨髓腔内及向周围骨皮质浸润形成肿块。

因骨骺软骨对骨肉瘤的浸润具有一定的抵抗力，在骨骺板闭合骨化之前（约17～20岁），一般不侵及骨骺端。

少数骨肉瘤发生于骨表面，称为皮质旁骨肉瘤，其临床、X线和病理表现均与一般骨肉瘤不同。

肉眼观，长骨肿瘤位于干骺端的骨髓腔中央或为偏心性。

一侧或四周的骨皮质被浸润和破坏，其表面的骨外膜常被掀起。

软骨肉瘤的分级全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：软骨肉瘤是一种罕见的骨肿瘤，起源于软骨组织，通常发生在长骨的干骺端或中央部位。

软骨肉瘤是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，常常对患者的生活造成严重的影响。

根据肿瘤的病理类型、病情严重程度等因素，软骨肉瘤可以分为不同的分级，以便医生对肿瘤的治疗和预后进行评估。

软骨肉瘤的分级主要是根据肿瘤的组织学类型、组织学分级、肿瘤的大小、浸润范围等因素进行评估。

根据目前国际上广泛采用的系统，软骨肉瘤可以分为I级、II级和III级。

I级软骨肉瘤是指低度侵袭性的软骨肉瘤，通常生长缓慢，很少发生远处转移。

组织学上呈现出较为成熟的软骨细胞，肿瘤细胞间有较多软骨基质。

这类软骨肉瘤通常对手术治疗反应良好，预后较为良好。

在临床实践中，根据软骨肉瘤的分级，医生可以制定更为精准的治疗方案，提高治疗效果和预后质量。

在软骨肉瘤治疗过程中，早期发现、早期诊断和早期治疗尤为关键，尽早干预更有助于患者的康复和生存质量。

软骨肉瘤的分级是非常重要的，它可以帮助医生更准确地评估患者的病情和预后，决定最合适的治疗方法。

随着医学技术的不断发展和进步，相信对软骨肉瘤的诊断和治疗将有更好的突破和进展，为患者带来更好的康复和生活质量。

第二篇示例：软骨肉瘤是一种恶性肿瘤，起源于软骨组织，通常发生在长骨和骨盆等部位。

根据国际上的研究成果，软骨肉瘤可以分为不同的分级，主要根据肿瘤的组织学类型、分化程度以及侵袭性等因素来确定。

软骨肉瘤的分级有助于医生判断病情的严重程度，制定相应的治疗方案和预后评估。

常见的软骨肉瘤分级系统包括Enneking系统和WHO系统。

Enneking系统是最早且应用广泛的软骨肉瘤分级系统之一。

该系统将软骨肉瘤分为三个类别：分级Ⅰ，分级Ⅱ，分级Ⅲ。

分级Ⅰ：软骨肉瘤处于低度侵袭性程度，肿瘤边缘清晰，并且组织学上呈现高度分化的表现。

这类软骨肉瘤相对较小，生长缓慢，对周围组织的破坏性较小，预后相对较好。

软骨肉肿瘤分级标准软骨肉肿瘤（Chondrosarcoma）是一种罕见但具有一定恶性潜力的肿瘤，主要影响骨骼系统中的软骨组织。

为了确定肿瘤的严重程度和预后，医学界制定了软骨肉肿瘤的分级标准。

这些标准包括肿瘤的组织特征、分化程度和亚型等因素，从而帮助医生进行治疗方案选择和疾病预后评估。

软骨肉瘤的分级标准常根据肿瘤细胞的核染色质形态来进行分级。

一般情况下，软骨肉肿瘤分为三个级别：Grade I、Grade II和Grade III。

Grade I是最低级别，也是最好的预后。

在这一级别中，肿瘤细胞的核染色质呈现正常形态，胞质也较多。

这种分级下的软骨肉肿瘤生长缓慢，患者拥有较高的生存几率。

Grade II是中等级别，肿瘤细胞的核染色质形态和胞质较Grade I级别更为异质化，且边缘不太规则。

这类肿瘤生长相对较快，恶性程度也有所增加。

患者的预后相对于Grade I级别的软骨肉瘤要差一些。

Grade III是最高级别，也是最恶性的等级。

在这一级别中，肿瘤细胞核染色质明显异常，胞质较少。

这类软骨肉肿瘤的生长迅速，病情较为严重，患者的生存率明显降低。

此外，软骨肉肿瘤还可以根据亚型进行进一步的细分。

常见的亚型有致密、结节性、浆液性和混合性等。

这些亚型在分级标准中是重要的参考因素之一，因为它们与肿瘤的生长方式、侵袭性和疾病预后密切相关。

软骨肉肿瘤的分级标准对于实施最佳的治疗方案和预测患者的预后具有重要意义。

根据肿瘤的等级和亚型，医生可以选择手术切除、放疗、化疗等治疗方法，以期达到最佳的治疗效果。

同时，这些标准也使医生能够更准确地预测患者的预后，通过合理规划随访和治疗计划，提高患者的生存率和生活质量。

总之，软骨肉肿瘤的分级标准是医学界根据肿瘤生物学特征所制定的一套评估和分类系统。

通过对肿瘤细胞的核染色质形态、分化程度和亚型等因素的评估，医生可以更好地了解肿瘤的恶性程度，并制定最合适的治疗方案和随访计划，从而提高患者的治疗效果和生存质量。

什么是间叶性软骨肉瘤如何治疗间叶性软骨肉瘤早见于20世纪50年代，是由于人体的软骨组织发生恶心病变导致的。

由于其发生的部位又可以分成中央型和周围型两种。

间叶性软骨肉瘤的治疗是发现的越早，治疗手段越简单，康复率越高，所以大众要对间叶性软骨肉瘤有所了解。

★一、间叶性软骨肉瘤的临床表现间叶性软骨肉瘤，发病年龄一般都在30岁以下，男性多于女性，好发于四肢长骨，尤以股骨下端、胫骨上端和肱骨上端的干骺端最为多见。

其他如肋骨、髂骨、肩胛骨或胸骨等亦有发病。

发生于短骨者少见。

主要症状为钝状为钝性疼痛。

可由间歇性转为持续性，并影响邻近关节使之活动受限。

有时局部扪及肿块，但无明显压痛，周围皮肤可有充血红热现象。

间叶性软骨肉瘤一般为30岁以上成年人，男性多见。

好发于骨盆，其次为肩胛骨、股骨及肱骨。

出现肿块为主要表现、病程缓慢、疼痛不明显，周围皮肤无红热现象，临近关节时，可引起关节肿胀、活动受限，如刺激压迫神经则可引起放射性疼痛、麻木等。

位于胸腔和骨盆的肿瘤，一般难以发现，直至肿瘤压迫内脏，产生相应症状后才被发现。

★二、间叶性软骨肉瘤的治疗措施最有效的方法为手术切除。

待明确诊断后，分别按具体情况考虑作局部大块切除节段截除或截肢术。

对多数间叶性软骨肉瘤的外科手术应以力求局部彻底切除为主，对复发性者或原发恶性程度高，发展快的病例始作截肢或关节离断术，对于低度、中度和重度恶性软骨肉瘤的5年生存率分别为78%、53%和22%。

★三、间叶性软骨肉瘤放入病理改变间叶性软骨肉瘤的主要成分肿瘤性软骨细胞，钙化软骨和软骨化骨。

在主要肿瘤组织中，偶可见少量骨肉样骨样组织或肿瘤骨的小岛，此外或尚有少量粘液样组织和纤维组织，在少数情况下，粘液样组织增多，病理学上有时诊断为粘液样肉瘤。

内眼观察，肿瘤所在处骨外形略有膨胀，骨皮质表面增厚，粗糙，并有凹陷。

中国乡村医药考虑颅内转移，疾病进展。

与患者家属商量后，于6月18日开始口服甲磺酸阿帕替尼片（0.25g/片），每次2片，每日1次靶向治疗。

7月21日复查头颅MR，提示右侧丘脑、侧脑室旁占位（较前缩小，现无强化）（图4）改善明显，患者服药期间无明显不良反应。

由于患者存在其他基础疾病，于7月22日转入其他科室进一步治疗。

2 讨论胶质瘤是成人常见的颅内原发恶性肿瘤，多为胶质母细胞瘤，传统治疗原则为最大范围地切除肿瘤，术后采用放化疗；但该病恶性程度高、侵袭性强，预后差，采用上述综合治疗后生存时间仍不理想，中位生存时间仅16.8个月[1]，5年生存率不超过10%。

O-6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）是一种特别的DNA修复酶，作为烷化剂化疗药物的靶点，其表达程度决定对化疗药物的敏感度；部分恶性胶质瘤中，DNA启动子的过甲基化会导致MGMT沉默，使肿瘤对替莫唑胺反应良好，MGMT启动子甲基化的患者相对于未甲基化患者，使用替莫唑胺可带来生存的获益。

阿帕替尼针对胃癌、结肠癌和肺癌等具有一定的抗肿瘤作用[2]，但在脑胶质母细胞瘤中的应用较少。

张俊平教授[3]曾报道阿帕替尼联合替莫唑胺治疗MGMT未甲基化的胶质母细胞瘤患者1例成功的案例。

本例患者接受手术治疗，病灶残留予术后同步放化疗，随后口服替莫唑胺胶囊维持半年左右。

期间复查头颅MR提示病灶有缩小，虽然患者未行分子病理检测上述分子标志物，但通过影像学特征预测脑胶质瘤的基因表型，尤其结构影像与功能影像可从不同角度提供肿瘤生长代谢信息，推测患者MGMT启动子甲基化。

但约半年后患者出现了侧脑室占位，判断替莫唑胺疗效不佳，后予甲磺酸阿帕替尼片口服，服药1个月后复查头颅MR提示右侧脑室旁占位较前明显缩小，患者症状较前缓解，取得较满意的疗效，且服药期间无明显不良反应。

提示阿帕替尼治疗胶质母细胞瘤有一定疗效，但亟须进一步扩大样本量，并探索作用机制。

参考文献[1]Chinot OL，Wick W，Mason W，et al. Bevacizumab plusradiotherapy-temozolomide for newly diagnosed glioblastoma[J]. N Eng l J Me d，2014，370（8）：709.[2]Geng R，Li J. Apatinib for the treatment of gastric cancer[J]. ExpertOpin Pharmacother，2015，16（1）：117.[3]张俊平. 阿帕替尼治疗胶质母细胞瘤1例[J]. 中国肿瘤临床，2016，43（24）：1112.（收稿：2019-05-28）（发稿编辑：张戈薇）肋骨软骨肉瘤1例冯燕巩潇张福刚软骨肉瘤是临床上患病率仅次于骨肉瘤的第2大恶性骨肿瘤，常见于股骨、胫骨等长骨的干骺端[1]，其次为骨盆，发生于肋骨者较少见[2]。

【干货】临床影像病例图-软骨肉瘤（Chondrosarcoma）影像诊断关键点：1、起源于软骨组织的恶性骨肿瘤；2、典型表现：大的溶骨性病变伴内皮质的扇形、环状弧形或爆米花钙化，老年人疼痛肿胀；3、继发性软骨肉瘤最常见，起源于软骨瘤或骨软骨瘤；4、多发性内生软骨瘤如Ollier病和Mafucci综合征的患者，都存在风险；5、基于单独的影像学发现，低级别肿瘤通常不能与软骨瘤区分；6、高级别肿瘤可能表现为侵袭性不明确的病变，并延伸到软组织中。

在平片上，与软骨瘤的鉴别诊断可能很困难。

如果存在以下一个或多个特征，可以考虑软骨肉瘤而不是软骨瘤：1、老年患者2、长骨位置3、尺寸 > 5 cm4、骨扫描摄取5、MRI上骨内膜扇形病变6、皮质受累7、动态对比增强系列的早期增强这3个案例的平片鉴别诊断均是内生软骨瘤。

额外的MR成像和骨显像可或多或少地有助于诊断软骨肉瘤。

一个巨大的颅底软骨肉瘤软骨肉瘤延伸到鼻腔、鼻旁腔和眼眶。

CT显示了肿瘤产生的不规则钙化。

Gd后的T1加权图像显示典型的间隔和结节增强。

胫骨近端骨干的软骨肉瘤肿瘤通过近端部分的细微钙化识别。

远端边界没有明确定义。

注意内侧的骨内膜扇形，这是软骨肉瘤的标志。

MR更好地定义了病变的扩展，还显示了骨内膜扇形。

胫骨近端部分钙化的软骨样肿瘤基于成像结果，不能区分软骨瘤或低级别的软骨肉瘤。

在冠状T1加权MR上，可以看到典型的软骨形态。

没有骨内膜扇形的证据，继续骨扫描和动态MR。

低度软骨肉瘤：骨显像（左）和快速动态对比增强MR（右）同一患者的骨显像病灶中的摄取增加，这种增加的软骨样肿瘤摄取有利于诊断低度（I级）软骨肉瘤。

具有减影的快速动态对比增强MR图像显示早期和渐进增强，这也有利于I级软骨肉瘤的诊断。

胫骨近端骨干中有钙化病变在矢状T1加权CE图像上。

具有低SI的钙化存在于近端部分中。

在MR上，乍看之下病变远远超过平片上的怀疑。

在第二次检查时，您会注意到放射线图像上肿瘤的细微内膜扇形。