肠结核诊断及鉴别诊断

肠结核患者的临床诊断肠结核在消化系统中最为常见。

多继发于活动性肺结核。

在抗结核药物问世以前肺结核进展期并发肠结核者为14％～80％，尸检病例51.1％～70.4％并发肠结核。

在西方发达的国家肠结核并不多见，但在发展中国家迄今仍是消化道常见病之一。

近年来我国由于人口流动和艾滋病流行，肠结核病例有所增加。

1病因1.1 肠源性(1)结核杆菌侵犯肠道主要经口进入的继发感染。

患者多数有开放性肺结核，经常咽下含有结核菌的痰液就有可能感染结核，或经常与菌阳肺结核病人共餐，忽视了消毒隔离措施，也可致发本病。

(2)饮用了未经灭菌被污染的食物如牛奶，牛型结核菌直接进入肠道，是儿童原发性肠结核的主要原因。

结核菌到达肠道，聚集于肠壁上皮下淋巴滤泡中，可发展成结核结节即肠原发灶。

当原发灶扩大，甚至干酪化向肠腔破裂，形成溃疡。

同时其区域肠系膜淋巴结核亦发生结核病变，形成典型肠部原发综合征，现已少见。

1.2 血源性：通过血行扩散侵犯肠道，如粟粒性肺结核。

因此肠结核多是全身结核的一部分。

1.3 直接蔓延：由于邻近器官结核，如盆腔结核、结核性腹膜炎、肾结核可直接蔓延至肠道也较多见。

所以肠结核可与结核性腹膜炎合并存在。

2临床表现肠结核大多数起病缓慢，早期症状不明显，容易被忽略，主要临床表现如下:2.1 全身症状：溃疡型肠结核常有结核中毒表现如午后低热，不规则热，伴盗汗，食欲不振，乏力，消瘦，贫血。

随病程发展而出现维生素缺乏，脂肪肝、营养不良性水肿。

增殖型肠结核病程长，全身状况良好，无发热或有时低热。

2.2 腹部肿块腹部肿块：多见于增殖型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎、肠粘连或同时有肠系膜淋巴结结核患者。

肿块多位于右下腹，也可在下腹部或脐周围。

一般比较固定，表面多不平，中等硬，有轻重不等的压痛，腹壁不紧张，无反跳痛。

3辅助检查3.1X线检查X线钡餐，气钡双重造影或钡剂灌肠检查对肠结核有很高诊断价值。

可疑肠梗阻者则应慎重，因为黏稠的钡剂可加重梗阻，必要时可用稀钡剂灌肠。

肠结核病史1．病史摘要：董××，男，30岁。

主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。

患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。

出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。

8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

2．病史分析：(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻，采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。

通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。

(2)了解腹泻的伴随症状，对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义：有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，应考虑克罗恩病；病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点；既往有感染史，脓血便，里急后重，易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；多发于40岁以上，常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。

(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核（肺结核）病史。

②腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。

③伴有腹痛，且于便后缓解，再次发病后腹痛加重。

④伴发热、盗汗等全身毒性症状。

体格检查1．结果：T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。

发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。

肠结核表现及诊治作者：吴智勇来源：《现代养生·上半月》2020年第08期肠结核指的是人体肠道受到结核分枝杆菌感染引发的一种慢性疾病。

结合当前我国肠结核患者的发病情况来看，有一小部分患者是因为饮用未经消毒的含菌牛奶以及乳制品，被其中的牛型结核分枝杆菌导致肠结核，但是90%的情况下，肠结核都是由人型结核分枝杆菌引起。

该病症多发于中青年人，女性患者稍微多于男性。

肠结核病症是机体与结核菌相互作用的结果，一般情况下，就算人体中有少数的结核菌入侵，只要没有达到一定限度，就不会引发疾病，若超出界限或是人体抵抗力较弱时，患者才会发病。

下面我们一起来看一看，肠结核患者有哪些表现，又该怎么诊治呢？肠结核患者有哪些表现肠结核患者在早期阶段的表现并不明显，通常情况下这一疾病起病慢、病程长，并且会与肠外结核病症共存，进而导致肠结核病症的临床表现被遮盖。

具体来看，肠结核病症的主要临床表现有以下几种。

（一）腹痛在肠结核患者的临床治疗中，腹痛是肠结核病症的最常见的症状之一，多数患者会出现右下腹疼痛症状，这一现象也说明了肠结核病症好发于人体的回盲部，但是腹痛也可能会出现在患者的上腹部位或者脐周。

患者的腹痛特征一般为钝痛或者隐痛，并且极易在进食过程中出现疼痛感，经过详细检查最终可以发现，发生该症状是因患者回盲部发生病变，导致患者胃回肠或者结肠部位亢进，进而在患者进食过程中，肠道发生痉挛现象或者肠道蠕动增强，导致患者腹部疼痛与排便。

通常情况下患者排便后疼痛症状可以缓解。

患有增生型肠结核患者或者并发肠梗阻患者，可能也会发生腹绞痛症状，该症状一般情况下位于患者右下腹部位，并且还伴有肠鸣音亢进、腹胀等。

（二）腹泻溃疡型肠结核会导致患者肠壁发生溃疡或者炎症，进而导致患者肠道蠕动速度加快，患者肠排空速度也会变快，长此以往可导致患者发生继发性吸收不良症状。

基于此，腹泻症状也是肠结核患者常见的临床症状之一。

患者腹泻时的粪便一般呈糊样，粪便中包含脓血、黏液等，随着病情的发展，患者腹泻的次数也会增加。

肠结核的X线诊断及病理对照肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。

近年来,由于耐药菌株的产生,发病呈上升趋势。

现将我院自2006年7月至2010年7月胃肠道造影诊断,并经过病理证实的12例肠结核病例,从X线诊断及病理方面对照分析如下；1 临床资料本组男性8例,女性4例。

年龄21岁-56岁，临床表现以慢性腹痛10例，发热7例，排便习惯性改变9例，腹部肿块5例；辅助检查：12例均做血沉检查，8例增快；12例全部摄胸片检查，其中7例肺部有结核钙化灶，但无明显结核病史。

合并活动性肺结核3例,肾结核1例。

12例行结核菌素试验,强阳性者为7例。

2 方法使用万东80kw数字胃肠X光机，用钡餐造影和结肠双对比造影方法。

其中2例小肠结核是用钡餐造影检出的,结肠及回盲部结核10例是用结肠双对比造影检出的,均做了病理检查并证实。

3 结果本组12例肠结核病中：发病部位小肠2例，回盲部10例；肠道运动加快者9例,基本正常者3例。

肠结核的病理改变可分为溃疡型和增殖型,以溃疡型多见：①溃疡型肠结核：本组溃疡型9例，早期是肠壁集合淋巴结和孤立淋巴滤泡受侵,以后融合成干酪病灶,粘膜糜烂,溃疡形成,严重者溃疡向下形成脓肿及瘘管,产生疤痕组织,引起肠腔狭窄，大体病理均见病处浆膜不光滑,可见多个粟粒结节,肠管充血水肿，肠壁增厚。

切开后粘膜紊乱破坏,多个糜烂及溃疡形成。

镜下见肠组织粘膜腺体部分坏死消失,其下及肌层可见多核巨细胞(Langhan细胞)、类上皮细胞、淋巴细胞形成的结核结节；发生于小肠者,早期X线表现为肠系膜对侧的多个小龛影,随着病变范围的逐渐扩大和病程延长,这种改变逐渐呈全周性分布,轮廓线呈锯齿状。

病变后期,管壁增厚,管腔不规则狭窄,多呈略偏于肠系膜对侧的狭窄段,这种表现多呈节段性。

两狭窄段之间的肠管可正常或扩张；发生于回盲部者,表现为升结肠短缩,回盲部失去常态,回盲瓣变形,盲肠陷窝变浅、变小或萎陷,称“萎陷征”。

严重者升结肠与回肠末段在一条直线上,呈“一字征”。