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食管静脉曲张内镜分型诊断标准1. 引言1.1 背景食管静脉曲张是一种常见的消化道出血原因，是由于门脉高压引起的食管黏膜下静脉曲张形成。
食管静脉曲张内出血是门静脉高压的临床表现之一，可能导致严重的并发症，甚至危及患者生命。
对食管静脉曲张的内镜分型诊断标准的研究具有十分重要的临床意义。
食管静脉曲张的内镜分型诊断标准可以帮助医生更准确地评估患者的病情严重程度，选择合适的治疗方案，并及时调整治疗方案。
准确的分型诊断也有助于预测患者的预后，指导临床治疗和随访。
建立科学可靠的食管静脉曲张内镜分型诊断标准对于提高患者的生存率和生活质量具有重要意义。
在食管静脉曲张的诊断和治疗中，内镜分型标准作为重要的评估指标，在临床实践中得到了广泛应用。
不同类型的食管静脉曲张可能需要不同的治疗方案，因此分型诊断标准对于指导临床治疗具有重要意义。
通过对食管静脉曲张内镜分型标准的深入研究和应用，可以更好地指导临床实践，提高治疗效果，减少患者的痛苦和并发症发生率。
1.2 研究目的研究目的是为了建立和完善食管静脉曲张内镜分型诊断标准，提高食管静脉曲张的诊断准确性和治疗效果，帮助医生更好地评估病情、制定治疗方案，并预测病情的发展和预后。
通过研究不同类型的食管静脉曲张，探讨其发病机制、病理生理变化和临床表现，为临床医生提供更多的诊断依据和治疗指导，进一步提高食管静脉曲张的诊疗水平。
研究的目的还包括探讨不同食管静脉曲张内镜分型标准的优缺点，比较其在临床实践中的适用性和可操作性，为制定更为科学合理的分型诊断标准提供依据。
通过这些研究，旨在改善食管静脉曲张的诊治水平，提高患者的生存质量和生存率。
【字数：235】2. 正文2.1 食管静脉曲张的定义和分类食管静脉曲张是指食管黏膜下静脉曲张突然破裂出血的一种病理生理变化，是消化道出血的常见原因之一。
食管静脉曲张通常发生在肝硬化患者，由于门静脉高压导致肝脏循环的改变，进而引起食管静脉的扩张及曲张。
根据曲张的形态、程度以及出血危险性，食管静脉曲张可分为4个级别：F0级为无曲张，F1级为细小曲张、线状曲张或蜘蛛状曲张，F2级为中等大小的曲张，F3级为大型曲张。
食管胃底静脉曲张及出血内镜治疗诊疗指南食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的常见严重并发症，部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。
食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。
【适应证】1.食管静脉曲张和(或)胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者；2.食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术治疗者；3.择期预防食管静脉曲张出血者；4.食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。
【禁忌证】心、肺、脑、肾严重功能不全，严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差，不能配合和耐受者。
【术前准备】1.器材准备内镜，内镜注射针，气囊，外套管，硬化剂{包括1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙醇胺油酸盐)，组织粘合剂(包括TH胶、Histoacryt) ，皮圈结扎器(包括单发或多发)。
2.患者准备(1)插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔，直至洗出液转清。
(2)了解全身情况和生命体片，纠正失血性休克或肝昏迷后再能施行。
(3)术前和术中静滴降门压药物（如八肽或十四肽生长抑素）。
(4)择期施行者与上消化内镜检查相同。
(5)第一次做硬化剂或皮圈结扎者或静脉滴注降门脉压药物，以后可酌情应用。
(6)术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮（安定）10mg肌内注射。
【操作方位及程序】1.硬化剂注射(l)一般法：常规上消化道内镜检查，在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点，尽可能先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄。
然后伸出针尖穿刺静脉，也可静脉内外结合注入硬化剂。
剂量：静脉外每点lml，更适用用于胃底静脉。
每次穿刺点视静脉曲张程度而定，一般4~5个点。
注射结束后拔出针头再现观察数分钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。
(2)气囊压迫法：内镜前端安装一气囊，硬化剂注射与一般法相同，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟，待血止后再进行或结束。
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)(一)记录方法1．形态(Form，F)F。
：EV已消失(作为治疗后的描述)F。
：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。
：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2．基本色调(color，C)(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)3．红色征(red color sign，RC)无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。
4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locusmedialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。
附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。
(二)EV内镜分级(grade，G)标准按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。
见表1。
表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无EV呈(F1) 有中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无EV呈(F1) 有重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。
1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。
2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。
附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。
食管曲张静脉硬化剂注射内镜/套扎术操作规范一、适应证和禁忌证（一）适应证：1.急性食管及接合部曲张静脉出血，须立即止血。
2．食管静脉曲张出血间歇期。
3．既往曾接受分流术或脾切术后再出血。
4．重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术。
5．套扎术中并发大出血，可以快速盲目的再套扎，但再套扎失败，应立即改为硬化治疗。
6．既往无曲张静脉出血史的患者，予预防性硬化注射治疗或套扎治疗的应用在不同时期会有不同建议，应以当前指南建议为主，并结合患者的治疗意愿。
（二）禁忌症：1.有胃镜检查禁忌症者；2.生命征不平稳，HGB<60g/L；3.血小板总数小于50X10E9/L，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间为套扎治疗的相对禁忌，急诊救治急性大出血时可以考虑使用硬化剂注射。
4．硬化剂注射（EVS）的禁忌：二度上胃底静脉曲张，长期用三腔二囊管可能造成较广泛的溃疡及坏死，EVS疗效常不满意。
5．套扎术（EVL）的禁忌：(1)食管狭窄、扭曲、食管憩室；（2）胃底静脉曲张出血或门脉高压性胃病出血；（3）已知或可疑食管穿孔；（4）循环不稳定；（5）对乳胶过敏。
二、操作流程（一）硬化剂注射（EVS）1. 术前准备：列术前清单，再次评估病人情况，备血至少2U。
2.手术器械、药品准备：内镜、注射针、长透明帽、硬化剂（聚桂醇等）、三腔二囊管、地西泮注射液（安定）、哌替定注射液（杜冷丁）等。
3.操作方法：（1）操作前镇静、麻醉：一般情况较好的病人可以按无痛胃镜进行麻醉，一般情况欠佳、新出血、正在出血等不适宜麻醉的病人，根据情况予安定、杜冷丁各1/3-1/2肌注，以减轻病人呕吐反应，经利于操作顺利进行。
（2）常规胃镜检查：胃镜先不戴透明帽，按常规胃镜检查进镜检查食管胃十二指肠情况，吸净消化道内液体及残渣，重点观察胃底、食管，若存在胃底静脉曲张则先处理胃底静脉，观察食管曲张静脉的曲张度、病变位置、大小、红色征等情况，边观察边估算每条曲张静脉感化剂的用量。
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)(一)记录方法1．形态(Form，F)F。
：EV已消失(作为治疗后的描述)F。
：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。
：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2．基本色调(color，C)(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)3．红色征(red color sign，RC)无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。
4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locusmedialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。
附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。
(二)EV内镜分级(grade，G)标准按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。
见表1。
表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无EV呈(F1) 有中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无EV呈(F1) 有重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。
1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。
2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。
附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。
食管曲张静脉硬化剂注射内镜/套扎术操作规范
一、适应证和禁忌证
（一）适应证：
1.急性食管及接合部曲张静脉出血，须立即止血。
2．食管静脉曲张出血间歇期。
3．既往曾接受分流术或脾切术后再出血。
4．重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术。
5．套扎术中并发大出血，可以快速盲目的再套扎，但再套扎失败，应立即改为硬化治疗。
6．既往无曲张静脉出血史的患者，予预防性硬化注射治疗或套扎治疗的应用在不同时期会有不同建议，应以当前指南建议为主，并结合患者的治疗意愿。
（二）禁忌症：
1.有胃镜检查禁忌症者；
2.生命征不平稳，HGB<60g/L；
3.血小板总数小于50X10E9/L，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间为套扎治疗的相对禁忌，急诊救治急性大出血时可以考虑使用硬化剂注射。
4．硬化剂注射（EVS）的禁忌：二度上胃底静脉曲张，长期用三腔二囊管可能造成较广泛的溃疡及坏死，EVS疗效常不满意。
5．套扎术（EVL）的禁忌：(1)食管狭窄、扭曲、食管憩室；（2）胃底静脉曲张出血或门脉高压性胃病出血；（3）已知或可疑食管穿孔；（4）循环不稳定；（5）对乳胶过敏。
二、操作流程
（一）硬化剂注射（EVS）
1. 术前准备：列术前清单，再次评估病人情况，备血至少2U。
2.手术器械、药品准备：内镜、注射针、长透明帽、硬化剂（聚桂醇等）、三腔二囊管、地西泮注射液（安定）、哌替定注射液（杜冷丁）等。
3.操作方法：
（1）操作前镇静、麻醉：一般情况较好的病人可以按无痛胃镜进行麻醉，一般情况欠佳、新出血、正在出血等不适宜麻醉的病人，根据情况予安定、杜冷丁各1/3-1/2肌注，以减轻病人呕吐反应，经利于操作顺利进行。
（2）常规胃镜检查：胃镜先不戴透明帽，按常规胃镜检查进镜检查食管胃十二指肠情况，吸净消化道内液体及残渣，重点观察胃底、食管，若存在胃底静脉曲张则先处理胃底静脉，观察食管曲张静脉的曲张度、病变位置、大小、红色征等情况，边观察边估算每条曲张静脉感化剂的用量。
退镜。
（3）注射前准备：术者擦拭镜身，吸除钳道内液体，内镜戴透明帽。
助手用10mL 注射器按治疗需要分针筒抽取相应量硬化剂，打开注射针，预先在针管内充满硬化剂，再次进镜。
（4）注射硬化剂：内镜调整好位置，选择好要注射的静脉，在不出针的状态下模拟注射，适当调整内镜，使注射点位于曲张静脉正上方，进针角度为60度左右，针管退回透明帽内出针，按刚才模拟进针角度缓慢匀速进针，确认针尖位于静脉内后退回少许，助手按预计的注射量推注硬化剂，边推边报注射量1mL、2mL、3mL……，直至推完预注射量，退针收针回透明帽内，进镜超过注射点少许，以镜身及透明帽压迫注射点3-5分钟，观察无出血后按第一点注射方法再次进行下一条曲张静脉，（操作熟练后可以完成总注射量后一起以镜身压迫注射点）直至完成预定治疗量，每次注射2-4点，每点3-15mL，一次硬化剂治疗总剂量不超过35mL，特殊情况除外。
4.操作技巧及注意事项
a．注射点的选择：注射点要在距离门齿30cm以下，宜在齿状线上1-2cm处开始注射，注意避开比较鼓胀、迂曲明显、有红色征的地方注射，因为该处静脉管壁薄，容易出血，而且止血需要时间比较长，不宜在同一平面多点注射，应稍有错开，以防瘢痕形成后出现食管腔狭窄等情况出现，影响第二次治疗。
b.注射量的估计：由于存在交通支的可能，一般估计的使用量不一定准确，据经验，一条直径为1cm的曲张静脉，硬化剂用量约8-10mL，依此类推，但具体以注射后观察静脉变化为准，如注射后静脉稍变白、隆起，说明注射量充足，若注射拔针后渗血不止，说明注射量不足，可以在同一条静脉上，注射点以下追加1-2mL。
c.注射针的使用：进针角度宜稍大，角度过小时，容易因病人呼吸、恶心、呕吐等因素导致针尖划破静脉，引起大出血。
进针深不宜太深，进针后注射前应稍向后退少许，使针尖位于血管内，助手在推药过程中要有人扶镜，术者根据病人的呼吸波动调整注射针，确保注射过程中针尖始终位于静脉内。
拔针前术者根据注射助手的报数，在最后0.5mL （或者更少）时边注射边退出针，使针眼被硬化剂封堵，避免或减少针眼渗血。
d．绝大部分患者出血部位位于食管下段和贲门区小弯侧，在寻找出血点时，该部位应列为重点。
e．在寻找不到出血点时，可先选择小弯侧齿状线上1-3cm的静脉进行注射，因该静脉为胃左静脉供血的主要曲张静脉。
f．采用静脉内注射时，注射速度要快，使局部浓度高，并有部分硬化剂流入胃左静脉和交通支，可使多条静脉栓塞。
g．急诊EVS时，硬化剂用量要适当偏大，尤其是出血点正在喷血、渗血时，注射时可见硬化剂从出血点喷出，所以用量要大于择期EVS。
5．并发症及处理，发生率为10%-33%，其中1/3为严重并发症，死亡率0-2.3%。
a.出血。
穿刺点渗血可以采用镜身压迫止血，一般均可止血。
注射后再出血主要是黏膜糜烂、溃疡引起，可以再次行EVS或组织粘合剂注射。
气囊压迫可使穿孔发生的危险增大，尽量少用
b.溃疡。
发生率22%-78%，分深溃疡和浅溃疡，一般多无症状，可在3-4周内自愈，深大的溃疡可以予抗溃疡及止血治疗。
c.穿孔。
发生率很低，<1%,常因注射过深引起，小穿孔常能自愈，大穿孔死亡率高达75%-100%,操作中应引起重视。
d.狭窄。
发生率为3%，主要见于长期多次重复注射患者，若引起进食困难，可以考虑内镜下扩张，若用沙氏探条，最大扩张不宜超过12.8cm，一般无需外科治疗。
e.其他。
如胸骨后疼痛、吞咽哽噎感、发热等较为常见，一般无需特殊处理，2-3日内能自行消失。
6.术后处理：
a.禁食1天，禁食期间补充液体量，1天后半流质饮食；
b.硬化剂注射后容易引起菌血症，术后应常规使用三联抗菌药3-5天；
c.使用生长抑素3-5天；
d.注意对症治疗，观察有无胸痛、腹痛等异位栓塞可能；
e.无不适出院后使用心得安维持，1月后复查胃镜，再根据胃镜检查结果决定是否需要第二次硬化剂注射治疗。
（二）套扎术
1.操作前清单、物品、药品、内镜准备、病人术前镇静、常规胃镜检查同硬化注射治疗。
2.操作方法：退镜后擦拭干净内镜表面，安装套扎装置，调整负压吸引器的吸力，并在体外尝试安装套扎装置后的负压吸引效果，头端适当湿润润滑，便于进镜，进镜至齿状线后，发射装置位于发射位置，自齿状线上以套扎器头端对准曲张静脉，持续按吸引按钮，至视野变红后顺时针旋转套扎器释放旋钮，松开吸引按钮，稍打气使透明帽内已套扎的静脉组织退出，以同样方法自齿状线上呈螺旋状往口侧对曲张静脉进行套扎，直至套扎完所有曲张静脉。
3.并发症及处理。
(1)套扎后溃疡形成。
相对EVS溃疡小、表浅，且无症状，极少出现出血和疼痛，修复也快。
(2)食管狭窄。
发生率为2%，一般没有症状，无需处理。
(3)胸痛。
可用抑酸药、解痉剂等处理。
(4)吞咽困难。
常为一过性，发生率约7%，不影响食管的运动。
(5)感染。
其发生率取决于肝病的严重性，如有感染可使用抗生素。
4．术后处理。
(1)生命体征监护。
术后不用鼻胃管。
(2)饮食护理。
禁食24小时，期间补液，24小时后可流食观察，3天无不适半流，2周后逐渐恢复普食。
(3)术后不适的护理。
(4)内镜下局部组织的变化。
套扎后10分钟左右变紫，4-10天开始坏死、脱落，橡皮圈也随着脱落，基底部为浅溃疡，2-3周后覆盖上皮组织修复。
(5)术后休息及复查。
EVL术后12-14天再行第二次套扎，直至曲张静脉消失。
根治后3-4月进行首次复查。
若有静脉曲张复发，亦予重复治疗直至根治。
根治后每半年至一年进行胃镜复查。
参考资料：
摘自《消化内镜专科医师操作培训教材》，姜海行、覃山羽主编，2014年9月版，略有修改。
