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食管胃底静脉曲张出血的内镜下治疗李萍;刘冰熔【摘要】Esophageal gastric variceal bleeding (EGVB) is the most severe and one of the most common complications of liver cirrhosis,which can lead to hepatic encephalopathy,uncontrolled hemorrhagicshock.Endoscopic treatment is currently the most widely use of the important methods for the prevention and treatment of varicose veins rupture hemorrhage.The clinical hemostatic rate has been greatly improved since the application of the endoscopic varicealligation,endoscopic injection sclerotherapy,tissue glue injection,titanium-clip,self-expandable metal stents,argon plasma coagulation,spray endoscopic hemostatic agent,combination therapy,et al.The treatment method,treatment mechanism,indications,clinical healing,complications were reviewed in this paper.%食管胃底静脉曲张出血(esophageal gastric variceal bleeding,EGVB)是肝硬化最严重,也是最常见的并发症之一,可导致肝性脑病、失血性休克等.内镜下治疗是目前应用最广泛的预防和治疗静脉曲张出血的重要方法.经内镜套扎治疗、硬化剂注射治疗、组织胶注射、金属钛夹止血、自膨式金属支架、氩离子凝固术、内镜下喷洒止血剂、联合治疗等方法自应用以来,止血成功率取得很大提高.该文主要总结以上各个治疗方法,就其机制、适应证、临床治疗效果、并发症等情况作一概述.【期刊名称】《胃肠病学和肝病学杂志》【年(卷),期】2018(027)001【总页数】6页(P105-110)【关键词】食管胃底静脉曲张出血;内镜;内镜套扎;硬化治疗;组织胶;钛夹;自膨式金属支架【作者】李萍;刘冰熔【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科,黑龙江哈尔滨150086;哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科,黑龙江哈尔滨150086【正文语种】中文【中图分类】R575.2肝硬化发展至失代偿期时，患者可出现明显的门静脉高压，门-体侧支循环开放、腹水、脾功能亢进及脾大等，其中食管胃底静脉曲张出血(esophageal gastric variceal bleeding, EGVB)是内科急症，一旦出血量 6 h内达1 000 ml，可迅速诱发肝性脑病，死亡率15%～20%[1]，积极治疗是改善肝硬化EGVB患者生命及预后的重中之重。
食管胃底静脉曲张诊治指南概述食管胃底静脉曲张是胃病中的一种常见疾病，主要是由于门脉高压综合征引起的。
门脉高压综合症是指门脉或其分支局部或全部梗阻，血液不能流入门静脉，压力随之上升，导致胃肠道静脉曲张、脾脏静脉曲张和腹壁静脉曲张等症状。
其中，食管胃底静脉曲张是门脉高压引起的常见病之一。
诊断食管胃底静脉曲张的诊断通常是通过胃肠道内镜检查进行的，检查时，一般会见到食管黏膜下出现粗大的静脉团，以及胃底出现大小不等的静脉曲张血管。
此外，还可以通过超声胃镜、CT检查和MRI等辅助检查手段来诊断。
治疗食管胃底静脉曲张的治疗主要包括药物治疗、内镜下治疗和手术治疗等方法。
药物治疗药物治疗主要是针对门脉高压的根本原因进行治疗。
目前常用的药物有：利尿剂、β受体阻滞剂和硝酸盐类等。
其中，利尿剂主要是通过利尿和盐分排泄，减轻肝脏的负担，降低门脉压力；而β受体阻滞剂和硝酸盐类则是通过扩张血管，降低血压，进而减轻门脉的压力。
内镜下治疗内镜下治疗是目前治疗食管胃底静脉曲张的主要方法。
其中，常见的内镜下治疗方法包括：空气梗阻、绑扎术、硬化剂注射术和组织黏合剂注射术等。
空气梗阻法空气梗阻法是指通过向曲张血管中注入气体，使血管内形成减压胶囊，从而达到止血的效果。
这种方法通常是在内镜下使用的，操作简单，无需局麻，适用于初期的静脉曲张。
绑扎术绑扎术是指在曲张静脉的基底部位以弹力绳绑扎，使静脉近端闭塞，远端形成血栓堵塞，从而达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
硬化剂注射术硬化剂注射术是指通过向曲张静脉内注射硬化剂，使其产生化学反应，形成血栓，达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
组织黏合剂注射术组织黏合剂注射术是指通过向曲张静脉内注射组织黏合剂，使其与静脉内膜黏合，从而达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
手术治疗手术治疗是治疗静脉曲张的最后一道工序。
目前常用的手术方法有：门体分流术、胃底静脉曲张栓塞术和胃底-食管静脉曲张切除术等。
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)(一)记录方法1．形态(Form，F)F。
：EV已消失(作为治疗后的描述)F。
：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。
：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2．基本色调(color，C)(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)3．红色征(red color sign，RC)无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。
4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locusmedialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。
附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。
(二)EV内镜分级(grade，G)标准按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。
见表1。
表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无EV呈(F1) 有中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无EV呈(F1) 有重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。
1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。
2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。
附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。
内镜下两种治疗方法对食管胃底静脉曲张破裂出血的止血效果分析【摘要】食管胃底静脉曲张破裂出血是一种常见的消化道急性出血疾病，内镜下治疗是目前的主要方式。
本文对传统内镜下止血方法和新型内镜下治疗方法进行了止血效果分析和对比，包括疗效和安全性比较。
研究发现，新型内镜下治疗方法在止血效果方面具有优势，同时也更安全可靠。
未来的研究可以探讨进一步提高治疗效果的方法，推广新型内镜下治疗方法，并改善临床治疗效果和患者生活质量。
本研究有助于指导临床实践，提高食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗效果和患者预后，具有一定的临床意义和推广价值。
【关键词】内镜下，食管胃底静脉曲张，破裂出血，止血效果，传统治疗，新型治疗，对比分析，疗效比较，安全性比较，未来研究方向，临床意义，推广价值。
1. 引言1.1 研究背景食管胃底静脉曲张是食管下端静脉曲张与胃底静脉曲张相连成环的一种病理状态。
其主要并发症是破裂出血，是上消化道出血的常见原因之一，严重者可危及生命。
内镜下治疗是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的首选方法之一。
目前常用的内镜下止血治疗方法包括硬化剂注射、凝固治疗和夹闭止血等。
传统内镜下治疗方法存在着治疗周期长、复发率高、病人痛苦大等缺点，因此寻求新型的内镜下治疗方法成为临床的迫切需求。
近年来，一些新型内镜下治疗方法如内镜下激光治疗、内镜下黏膜下电切术等被广泛应用于临床实践，取得了一定的疗效。
本研究旨在比较传统内镜下治疗方法和新型内镜下治疗方法在食管胃底静脉曲张破裂出血的止血效果，评估两种方法的疗效和安全性，为临床治疗提供更为有效的方法和参考依据。
1.2 研究目的本研究旨在比较内镜下两种不同的治疗方法对食管胃底静脉曲张破裂出血的止血效果，探讨各自的疗效及安全性，为临床医生选择最适宜的治疗方法提供依据。
具体目的包括：1. 比较传统内镜下止血治疗方法和新型内镜下治疗方法的止血效果，分析其各自的优缺点；2. 探讨两种方法在疗效和安全性方面的差异，评估其临床应用的可行性；3. 分析两种方法在不同患者群体中的适用性，为临床实践提供参考依据；4. 探讨内镜下两种治疗方法在临床应用中的局限性及未来发展方向，为进一步研究提供启示。
食管胃底静脉曲张内镜下治疗的研究进展【中图分类号】r575.2【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）04-0546-01食管胃底静脉患者曲张破裂出血是肝硬化患者常见的并发症之一，是消化系统重危急症，死亡率高。
肝硬化患者的曲张静脉出血年发生率为5%-15%，首次出血病死率达20%-40%，再出血率为50%-80%，病死率为30%-70%。
近年来由于内镜技术迅速发展，内镜对食管胃底静脉曲张破裂出血治疗已经获得较为满意的疗效，现将内镜治疗的现状与进展综述如下。
1 门脉高压的产生机制门脉高压症（portal hypertension，pth）是引起食管胃底静脉曲张破裂出血的直接原因。
发病机制未完全明确，比较公认的有“前向血流学说”和“后向血流学说”，前者认为内脏高动力循环，门脉血流量增加，门脉主动性充血；后者认为门静脉血流阻力增加，门脉被动淤血。
所以门静脉的阻力和血流量增加是形成门脉高压的病理生理基础。
如今，分子、基因水平是研究发展方向。
2 内镜治疗食管胃底静脉曲张的现状食管胃底静脉曲张患者的治疗包括首次出血的预防、急性出血的控制和再出血的预防。
在治疗方法不断改进的同时，内镜治疗的作用越来越得到学术界认可。
2.1 首次出血预防中的内镜治疗:经内镜食管静脉曲张套扎术（evl）和经内镜食管静脉曲张硬化剂注射术（eis）是治疗静脉曲张的常用方法，但均有并发症发生的可能，故目前并不主张对所有食管静脉曲张患者行预防性内镜治疗。
众多学者将内镜下食管静脉曲张形态呈f2或f3级患者作为内镜预防治疗的对象。
一项多中心随机对照试验比较了evl、普萘洛尔及5-单硝酸异山梨醇酯（ismn）对肝硬化伴f2-f3级的食管静脉曲张患者预防初次出血的效果显示：evl组在随访19.7±17.6个月后实际出血率及死亡率差异无显著性，但在2年内出血风险及副作用明显低于普萘洛尔组及ismn组[1]。
因此对不耐受药物治疗或药物治疗无效的静脉曲张的患者，套扎治疗为良好的治疗选择。
食管胃底静脉曲张的内镜治疗陈明锴邓琴武汉大学人民医院消化内科，武汉，430060 武汉大学人民医院消化内科陈明锴食管胃底静脉曲张出血 ( Esophageal and Gastric Varices Bleeding, EGVB )是各种原因所致门静脉高压患者常见的并发症和主要死因之一，其病情凶险，首次出血病死率为20％-40 ％，再出血发生率为50 ％-80 ％，病死率为30 ％-50 ％[1] 。
到目前为止，除肝脏移植外尚无公认、高效的对因治疗方法。
近年来随着内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张的内镜下治疗得到了广泛应用，并收到一定效果[2-3] , 内镜检查不仅可明确疑诊食管和(或)胃底静脉曲张破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲张的严重程度，还可行内镜下治疗。
目前常用于食道胃底静脉曲张内镜下治疗的方法包括：曲张静脉内组织粘合剂注射术、曲张静脉硬化治疗术( Endoscopic Injection Sclerotherapy ，EIS )、曲张静脉套扎术 ( Endoscopic Variceal Ligation ，EVL )，上述方法既可单独使用亦可联合应用；本文结合内镜下静脉曲张的治疗指南及笔者的临床实践，简要介绍门脉高压食管胃底静脉曲张内镜下几种主要治疗方案。
1. 食管胃底静脉曲张的病因及分型1.1 食管胃底静脉曲张的病因：食管胃底静脉曲张出血多继发于各种原因导致的肝硬化门脉高压症及区域性门脉高压，在我国以各种肝炎后肝硬化为多，而区域性门脉高压包括脾胃区门脉高压，占门脉高压各种病因的5% ，其中又以为胰源性和肿瘤性为多；尸检时发现门静脉血栓形成发病率为0.05%~0.5% ，是西方国家肝外门脉高压的首要原因；17%~25% 的骨髓纤维化患者合并门脉高压；另外还有特发性门脉高压、窦周纤维化、先天性肝纤维化、肝脏实质病变和肝静脉阻塞等[4] 。
1.2 门脉高压食管胃底静脉曲张的分型：目前国际上常用日本门静脉高压研究会的FLCE 分类和欧洲PALMER 分型，上述方法从形态、基本色调、红色征、病变部位几个方面描述记录曲张静脉。
D D yV N 3胃静脉曲张的表现与内镜治疗肝硬化患者80%以上存在门脉高压症,50%确诊时内镜检查存在食管静脉曲张(Esop h ageal Varices ，EV),病史10年以上者,EV 发生率高达90%[1],其中,胃静脉曲张(Gastric Var ices ，GV)合并发生率各家报道有较大差异,大约为20%左右[2]。
1胃静脉曲张的分类与特点1.1胃静脉曲张的分类GV 用内镜检查结果分类,以往提出的几种GV 的分类法中,被广为接受的是Sarin ’s 分类法[3],它基于GV 的解剖位置、与EV 的关系、静脉曲张的原发性(GV 为初始即发现的)与继发性(GV 出现在EV 消失后)而分类。
按照这一分类法,GV 分为两个主要类型:(1)胃食管静脉曲张(GOV):这些静脉曲张延伸超过胃食管结合部,与食管静脉曲张同时并存。
又可分为两型:第一型(GOV1):食管静脉曲张沿胃小弯侧延伸至胃食管交界处以下2～5cm ，这种静脉曲张较直;第二型(GOV2):静脉曲张沿胃底延伸超过胃食管结合部。
表现为长的、曲折的和贲门部结节样隆起;(2)孤立性胃静脉曲张(IGV):GV 在EV 缺如时称为“孤立性”GV 。
依照他们的位置可分为:第一型(IGV1):曲张静脉位于胃底部,距贲门几厘米范围内;第二型(IGV2):包括胃任何部位的异位静脉曲张,如在胃窦部、幽门部或胃体或十二指肠第一段。
1.2GV 的自然病史GV 患者可以无症状,只在偶然检查、上消化道出血(UGI)或伴有肝性脑病时发现。
将近3/4的患者,GV 是在EV 治疗、门脉高压患者例行上消化道内镜检查时发现的。
只有1/4的患者出现GV 出血。
1.3GV 出血率与危险性一般认为GV 出血率少于EV 出血率。
出血率还取决于GV 的类型。
以往报道的GV 出血的发生率23%～43%之间[3～6]。
年出血危险因素(出血总次数/第一次至最后一次出血的间隔)EV 高于GV(4.3±0.4vs 2.0±0.6，P <0.01);胃和食管静脉曲张的出血次数,其平均值是相似的(2.14±1.03vs 2.3±1.8)。
食管胃底静脉曲的镜治疗明锴邓琴大学人民医院消化科，，430060大学人民医院消化科明锴食管胃底静脉曲出血（Esophageal and Gastric Varices Bleeding, EGVB）是各种原因所致门静脉高压患者常见的并发症和主要死因之一，其病情凶险，首次出血病死率为20％-40％，再出血发生率为50％-80％，病死率为30％-50％[1]。
到目前为止，除肝脏移植外尚无公认、高效的对因治疗方法。
近年来随着镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲的镜下治疗得到了广泛应用，并收到一定效果[2-3] ,镜检查不仅可明确疑诊食管和（或）胃底静脉曲破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲的严重程度，还可行镜下治疗。
目前常用于食道胃底静脉曲镜下治疗的方法包括：曲静脉组织粘合剂注射术、曲静脉硬化治疗术（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）、曲静脉套扎术（Endoscopic Variceal Ligation，EVL），上述方法既可单独使用亦可联合应用；本文结合镜下静脉曲的治疗指南及笔者的临床实践，简要介绍门脉高压食管胃底静脉曲镜下几种主要治疗方案。
1.食管胃底静脉曲的病因及分型1.1食管胃底静脉曲的病因：食管胃底静脉曲出血多继发于各种原因导致的肝硬化门脉高压症及区域性门脉高压，在我国以各种肝炎后肝硬化为多，而区域性门脉高压包括脾胃区门脉高压，占门脉高压各种病因的5%，其中又以为胰源性和肿瘤性为多；尸检时发现门静脉血栓形成发病率为0.05%~0.5%，是西方国家肝外门脉高压的首要原因；17%~25%的骨髓纤维化患者合并门脉高压；另外还有特发性门脉高压、窦周纤维化、先天性肝纤维化、肝脏实质病变和肝静脉阻塞等[4]。
1.2门脉高压食管胃底静脉曲的分型：目前国际上常用日本门静脉高压研究会的FLCE分类和欧洲PALMER分型，上述方法从形态、基本色调、红色征、病变部位几个方面描述记录曲静脉。
中华医学会消化镜学分会[5]根据食管静脉曲(esophageal varices，EV)的大小，将其分为3度：Ⅰ度指食管腔注气时曲静脉塌陷消失者；Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之间者；Ⅲ度指曲静脉堵塞管腔者；根据食管曲静脉的形态及有无红色征（曲静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为3级。
但是，以上几种分型并不能为镜下治疗方案及治疗时机的选择提供良好的指导意义，近年国在临床上得到广泛认可的是LDRf分型方法[6]。
该分型区别于其他方法的主要特点是能对治疗方法与时机的选择给出建议；位置（Location，L），代表曲静脉所发生的位置；直径（Diameter，D），表示所观察到曲静脉最大的直径；危险因素（Risk Factor，Rf），表示观察到的曲静脉出血的风险指数。
静脉曲破裂出血的相关危险因素有：（1）红色征（Red color Signs，RC）；（2）肝静脉契压（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）；研究表明当HVPG＞12 mmHg时曲静脉出血的风险明显增加；（3）糜烂；（4）血栓；（5）活动性出血。
2.静脉曲镜治疗原则根据2007年AASLD 实践指南[10]及2009年中华医学会消化镜学分会对食管胃静脉曲镜下诊断治疗规试行方案[5]并结合笔者的临床实践对食管胃底静脉曲镜下治疗时机的选择及治疗前后相关准备和处理进行了如下总结：2.1镜治疗的选择时机：对食管静脉曲者，原则上都应先采用药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，必要时三腔管气囊压迫止血；出血停止、生命指征稳定后应尽早行镜检查，确定静脉曲的围、严重程度，以便决定下一步的治疗方案。
静脉曲部位不广泛，程度属轻或中度，曲静脉迂曲不严重者，可首选镜治疗；既往已做过分流或断流手术又复发出血者，或伴有肝癌的静脉曲出血者应均应行镜治疗。
食管胃底静脉曲的镜下治疗通常用于2级预防，但对于肝功能Child B、C 级合并中度以上食管胃底静脉曲的患者，取得患者同意后可行1级预防。
2.2术前患者准备：术前充分沟通谈话，说明手术并发症的严重后果，并发症发生率约10% ；建立静脉通道，酌情备血，对大量出血者术前可先行输血、输液等抗休克治疗；酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物；有条件者术前CT 门脉成像（从隆突向下）了解侧支循环开放情况；气管插管麻醉条件下完成操作最理想；术前器械准备：最好使用带附送水功能的镜，术前应检查角度钮；备三腔二囊管、套扎器、组织粘合剂、硬化剂、注射针、高渗糖、碘油、硅油若干。
2.3术后处理：常规禁食水24-72h，口服胃粘膜保护剂，静脉应用PPI、生长抑素、止血药、抗生素；24小时床头太高30度，以减少酸对胃底和食管下段血管的作用；胸腹X线，排除肺门栓塞并观察胃底组织胶的分布。
3.食管静脉曲镜下治疗方案3.1曲静脉组织粘合剂注射术组织粘合剂又称组织胶，是一种快速固化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应，镜下组织粘合剂注射主要用于治疗胃底静脉曲，静脉注射的组织胶与血液接触后即发生聚合反应，可有效闭塞曲血管并迅速控制曲静脉活动性出血。
常用组织胶为N-T基-2-氰丙烯酸盐等，胃底曲静脉组织胶注射的主要并发症为门静脉、肺静脉及颅静脉等异位栓塞，虽然发生率较低，但一旦发生可危及生命，此外，排胶时消化道出血也是其常见并发症；Ai-Ai J等[7]有关组织胶注射术后的随访结果显示组织胶注射术能安全有效的预防短期和长期胃静脉曲出血，在随访时间生存率大于70%。
目前，组织胶注射最常使用“治夹心”法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油，根据我们的实践推荐使用高渗糖-组织胶-碘油法，此改良“治”法能有效降低碘油栓塞的风险。
组织胶的用量，笔者的经验是根据曲静脉的大小选择合适剂量，通常直径1cm的血管注射1ml，注射量过大可能增大异位栓塞风险，量不足则达不到止血和闭塞的目的，易引起再次出血。
3.2曲静脉硬化治疗术镜下硬化治疗术（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）是将硬化剂直接注射入曲的静脉，造成局部血管皮无菌性损伤，从而闭塞曲的静脉，还可在曲静脉旁注射，以产生粘膜下的纤维化，反复治疗可逐渐使曲静脉管腔缩小和血管闭塞消失。
常用的硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠等，最近研制的硬化剂聚桂醇注射液，化学名为聚氧乙烯桂醇醚，具有有效控制出血及消除食管静脉曲的作用；不同的硬化剂在止血、消除静脉曲及副反应上有所不同，常见并发症为出血、异位栓塞、食管溃疡、食管狭窄、感染、胸痛及门脉高压性胃病等[8]。
常用操作方法有单纯镜徒手操作法和镜末端附加气囊硬化剂注射法，亦有专家偏好使用透明帽下注射；注射方法有静脉注射和静脉旁+静脉注射。
目前硬化剂用量无统一，方案[5]推荐每点注射3-10ml, 亦可根据静脉曲程度酌情增减，总量通常不超过40ml，每次1-4点。
3.3曲静脉套扎术镜下曲静脉套扎术（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）是通过结扎曲静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化，达到止血效果。
此方法具有安全性高、创伤小、作用迅速、操作简单易于掌握等优点，是治疗门脉高压食管静脉曲出血的一种确切有效的方法，通过反复多次套扎可使曲静脉消除或明显变细能明显降低再出血率，该治疗方法对门脉血流量和肝功能无明显影响。
目前临床应用的有多环套扎器、尼龙圈套器、单发套扎器等，其中以多环套扎器使用最为广泛。
套扎后坏死脱落时间约1-2周，一般每2周进行1次，术后1周左右因局部溃疡可造成大出血、皮圈脱落、曲静脉机械切割出血等，术后近期致命性大出血常与胃曲静脉压力加大导致破裂出血有关。
食管静脉曲伴明显胃底静脉曲或伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及近期硬化剂治疗后不推荐单独行EVL治疗；通常EVL不用于胃底静脉曲的治疗，因其严重并发症的发生率较高；文献报道显示[9]EVL操作风险比EIS小，因此，对于初次镜下治疗食管静脉曲的患者，推荐首选EVL 方法；美国肝病研究学会指南推荐,首选EVL治疗急性静脉曲出血及预防再出血[10]，镜下食管静脉曲套扎治疗不需注射硬化剂，因而避免了已知的镜下硬化剂注射治疗相关并发症，且很少诱发菌血症，已被认为是镜治疗食管静脉曲出血的首选方法。
当然，EVL也有其局限性，如反复套扎后操作难度加大，对侧支循环穿通支的治疗效果不如EIS等。
3.4联合序贯治疗近年来国外对EVL和EIS联合治疗食管静脉曲出血进行了有益的探索，目前临床上多倾向于将EVL与EIS同时或先后进行；研究表明[11-12]镜下EVL和EIS联合序贯治疗优于单一治疗，且并发症及发生率明显降低。
我们的实践表明，对于重度食管胃底静脉曲的患者，首次组织粘合剂治疗联合密集套扎1月后，复查胃镜如仍有明显的静脉曲可行EIS术，第1次硬化治疗后1周，再行第2次、第3次硬化治疗，直至曲静脉消失或基本消失。
建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，再间隔6个月后复查第4次胃镜并保持随访；研究表明联合序贯治疗不次于外科择期手术的长期疗效，创伤小、恢复快，有望成为食管胃底静脉曲破裂出血的首选治疗方法。
4.随访计划由于镜下食管胃底静脉曲的治疗并非对因治疗，因此随访尤为重要。
所有行镜下治疗的患者均应进行随访，根据笔者的经验，对于单纯EVL，15-30天第一次随访，此后每隔1月镜复查一次，一般经过3-5次EVL食管静脉曲基本或完全消失，然后每3-6月随访一次直至终身；对于EVL+组织胶，15-30天第一次随访，此后每隔1月镜复查或治疗一次，直至食管胃底静脉曲基本或完全消失，在此期间应注意排胶情况（3月-2年），然后每3-6月随访一次直至终身；对于EVL+EIS续贯治疗，可先行1-2次套扎后再进行EIS，也可联合使用血管旁硬化、血管硬化、齿状线封闭、食管下段粘膜硬化技术，EIS后5-7天随访治疗，之后每1周治疗一次，直至食管静脉曲基本或完全消失，然后每3-6月随访一次直至终身。
5.小结食管胃底静脉曲出血（EGVB）是门脉高压症的常见严重并发症，病死率高。
镜下治疗是目前治疗食管胃底静脉曲急性出血和预防再出血的最重要的手段。
近年来，EVL、EIS、组织粘合剂注射治疗等镜治疗方法发展迅速，使EGVB抢救成功率得到明显提高，再出血率明显下降；目前EVL、EIS、组织胶注射术的疗效已获公认，不同镜治疗方法联合，优势互补，在急诊止血率、近期再出血率要优于单一方法治疗[11-12]。
总之，镜治疗食管胃底静脉曲破裂出血安全、方便、创伤小，是首选治疗方案。
随着镜下治疗技术的发展和不断推广，镜下各种方法联合序贯治疗食管胃底静脉曲破裂出血的作用必将越来越突出。
