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食管静脉曲张内镜分型诊断标准1. 引言1.1 背景食管静脉曲张是一种常见的消化道出血原因，是由于门脉高压引起的食管黏膜下静脉曲张形成。
食管静脉曲张内出血是门静脉高压的临床表现之一，可能导致严重的并发症，甚至危及患者生命。
对食管静脉曲张的内镜分型诊断标准的研究具有十分重要的临床意义。
食管静脉曲张的内镜分型诊断标准可以帮助医生更准确地评估患者的病情严重程度，选择合适的治疗方案，并及时调整治疗方案。
准确的分型诊断也有助于预测患者的预后，指导临床治疗和随访。
建立科学可靠的食管静脉曲张内镜分型诊断标准对于提高患者的生存率和生活质量具有重要意义。
在食管静脉曲张的诊断和治疗中，内镜分型标准作为重要的评估指标，在临床实践中得到了广泛应用。
不同类型的食管静脉曲张可能需要不同的治疗方案，因此分型诊断标准对于指导临床治疗具有重要意义。
通过对食管静脉曲张内镜分型标准的深入研究和应用，可以更好地指导临床实践，提高治疗效果，减少患者的痛苦和并发症发生率。
1.2 研究目的研究目的是为了建立和完善食管静脉曲张内镜分型诊断标准，提高食管静脉曲张的诊断准确性和治疗效果，帮助医生更好地评估病情、制定治疗方案，并预测病情的发展和预后。
通过研究不同类型的食管静脉曲张，探讨其发病机制、病理生理变化和临床表现，为临床医生提供更多的诊断依据和治疗指导，进一步提高食管静脉曲张的诊疗水平。
研究的目的还包括探讨不同食管静脉曲张内镜分型标准的优缺点，比较其在临床实践中的适用性和可操作性，为制定更为科学合理的分型诊断标准提供依据。
通过这些研究，旨在改善食管静脉曲张的诊治水平，提高患者的生存质量和生存率。
【字数：235】2. 正文2.1 食管静脉曲张的定义和分类食管静脉曲张是指食管黏膜下静脉曲张突然破裂出血的一种病理生理变化，是消化道出血的常见原因之一。
食管静脉曲张通常发生在肝硬化患者，由于门静脉高压导致肝脏循环的改变，进而引起食管静脉的扩张及曲张。
根据曲张的形态、程度以及出血危险性，食管静脉曲张可分为4个级别：F0级为无曲张，F1级为细小曲张、线状曲张或蜘蛛状曲张，F2级为中等大小的曲张，F3级为大型曲张。
内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）治疗门脉高压食管胃底静脉曲张的疗效观察吴军，杨洋，王彬，刘东旭，王明彦（黑龙江省鸡西鸡矿医院，黑龙江 鸡西）摘要：目的探讨内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）治疗门脉高压食管胃底静脉曲张的应用价值。
方法选择我院于2017年6月至2019年5月收治的门脉高压食管胃底静脉曲张患者42例，根据随机选择法分为观察组和治疗组，各21例。
其中观察组采用常规方式治疗，治疗组则采用ESVD进行治疗。
研究结束后，对两组患者的治疗效果、术后再出血率进行对比分析。
结果治疗组的治疗有效率为95%，观察组的治疗有效率为71%，两组差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
治疗组的术后再出血率显著低于观察组，两组差异较大，具有统计学意义（P<0.05）。
结论对门脉高压食管胃底静脉曲张患者采用ESVD进行治疗，可显著提高患者临床治愈率，有效地降低患者术后再出血率，临床运用价值较高，值得推广。
关键词：食管胃底静脉曲张；内镜下精准断流术；ESVD；内镜；疗效中图分类号：R656.6 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.97.031本文引用格式：吴军,杨洋,王彬,等.内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术(ESVD)治疗门脉高压食管胃底静脉曲张的疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(97):54,56.0 引言肝硬化是因多种病因长期或反复作用导致的弥漫性肝损伤。
早期由于肝脏功能代偿一般无明显症状，至失代偿期以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累。
食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期常见并发症之一，具有危险性高、预后效果差、致死率高等特点。
对患者最常见的治疗方式便是内镜结合药物治疗方案，但其治疗效果往往并不理想，患者出血次数频繁，肝功能被削弱，在采用手术治疗时应以准确止血为原则[1]。
目前，内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）得到了广泛的关注，本次研究以42例患者为研究对象，探讨ESVD在治疗门脉高压食管胃底静脉曲张的应用价值，详细情况如下。
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)(一)记录方法1．形态(Form，F)F。
：EV已消失(作为治疗后的描述)F。
：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。
：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2．基本色调(color，C)(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)3．红色征(red color sign，RC)无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。
4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locusmedialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。
附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。
(二)EV内镜分级(grade，G)标准按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。
见表1。
表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无EV呈(F1) 有中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无EV呈(F1) 有重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。
1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。
2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。
附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。
食管曲张静脉硬化剂注射内镜/套扎术操作规范一、适应证和禁忌证（一）适应证：1.急性食管及接合部曲张静脉出血，须立即止血。
2．食管静脉曲张出血间歇期。
3．既往曾接受分流术或脾切术后再出血。
4．重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术。
5．套扎术中并发大出血，可以快速盲目的再套扎，但再套扎失败，应立即改为硬化治疗。
6．既往无曲张静脉出血史的患者，予预防性硬化注射治疗或套扎治疗的应用在不同时期会有不同建议，应以当前指南建议为主，并结合患者的治疗意愿。
（二）禁忌症：1.有胃镜检查禁忌症者；2.生命征不平稳，HGB<60g/L；3.血小板总数小于50X10E9/L，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间为套扎治疗的相对禁忌，急诊救治急性大出血时可以考虑使用硬化剂注射。
4．硬化剂注射（EVS）的禁忌：二度上胃底静脉曲张，长期用三腔二囊管可能造成较广泛的溃疡及坏死，EVS疗效常不满意。
5．套扎术（EVL）的禁忌：(1)食管狭窄、扭曲、食管憩室；（2）胃底静脉曲张出血或门脉高压性胃病出血；（3）已知或可疑食管穿孔；（4）循环不稳定；（5）对乳胶过敏。
二、操作流程（一）硬化剂注射（EVS）1. 术前准备：列术前清单，再次评估病人情况，备血至少2U。
2.手术器械、药品准备：内镜、注射针、长透明帽、硬化剂（聚桂醇等）、三腔二囊管、地西泮注射液（安定）、哌替定注射液（杜冷丁）等。
3.操作方法：（1）操作前镇静、麻醉：一般情况较好的病人可以按无痛胃镜进行麻醉，一般情况欠佳、新出血、正在出血等不适宜麻醉的病人，根据情况予安定、杜冷丁各1/3-1/2肌注，以减轻病人呕吐反应，经利于操作顺利进行。
（2）常规胃镜检查：胃镜先不戴透明帽，按常规胃镜检查进镜检查食管胃十二指肠情况，吸净消化道内液体及残渣，重点观察胃底、食管，若存在胃底静脉曲张则先处理胃底静脉，观察食管曲张静脉的曲张度、病变位置、大小、红色征等情况，边观察边估算每条曲张静脉感化剂的用量。
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)(一)记录方法1．形态(Form，F)F。
：EV已消失(作为治疗后的描述)F。
：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。
：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2．基本色调(color，C)(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)3．红色征(red color sign，RC)无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。
4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locus medialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。
附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。
(二)EV内镜分级(grade，G)标准按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。
见表1。
表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无EV呈(F1) 有中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无EV呈(F1) 有重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。
1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。
2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。
附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。
一、EV硬化治疗EV、GV硬化治疗方案1．适应证：(1)急性EV破裂出血。
(2)既往有EV破裂出血史。
(3)外科手术后EV再发者。
(4)不适于手术治疗者。
2．术前准备：(1)对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血，并输血、输液等抗休克治疗；(2)根据病人情况，酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等；(3)其他同胃镜检查。
3．器械准备：胃镜、硬化注射针、硬化剂(可选用5％鱼肝油酸钠或1％乙氧硬化醇)。
4．操作方法：(1)单纯内镜徒手操作法。
(2)内镜末端附加气囊硬化剂注射。
(3)硬化剂注射主要是静脉内注射，亦可静脉旁+静脉内注射。
5．注射方法：(1)静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射，对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉内注射。
注射剂量：每点注射硬化剂3～10ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40ml。
每次1～4点，注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜。
(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0．5～1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。
继之静脉内注射，剂量同上。
6．疗程：第1次硬化治疗后，再行第2次、第3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。
每次硬化治疗间隔时间1周左右。
建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔2个月复查第2、第3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。
7．术后处理：(1)术后禁食8小时，以后可进流质，并注意休息；(2)适量应用抗生素预防感染。
(3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后要严密观察病情。
二、GV硬化治疗1．适应证：GV原则上以手术治疗为主，但对急诊GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射治疗，为手术创造条件。
如无手术治疗条件者，可继用硬化剂治疗。
2．术前准备：同硬化剂治疗。
器械准备：胃镜、注射针、组织粘合剂、硬化剂。
3．操作方法：组织粘合剂是一快速固化水样物质与血液接触后即时聚合反应，闭塞血管控制出血，为防止粘合剂损坏胃镜要采用下列方法： (1)注射导管内事先注入1ml碘化油，使碘化油在导管内面有一层油性薄膜，预防组织粘合剂堵塞导管，将配制好的0.5：0.8的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml。
(2)三明治夹心法：低粘碘油或生理盐水1ml，接着注入组织粘合剂0.5～1ml，再注入低粘碘油或生理盐水1m1，拔针后快速注入低粘碘油或生理盐水冲洗掉管内残存粘合剂。
4．术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药。
5．并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和肺静脉栓塞。
三、硬化治疗的疗效判断1．急诊止血率：治疗后72h内无活动性出血。
2．出血复发率：包括(1)近期出血(治疗后72h至静脉曲张消失前)； (2)静脉曲张消失后再出血。
3．曲张静脉消失率：根据术后胃镜判定： (1)EV消失：指上中下段静脉曲张消失，有时上中段可见白色血栓形成残留静脉，下段可见静脉愈合疤痕(F0)。
(2)EV基本消失：上中段静脉曲张消失，下段近贲门区可见白色厚壁静脉栓(F1)。
4．生存率：治疗后存活例数。
四、EV的套扎治疗1．适应证：同硬化治疗。
2．禁忌证： (1)EV伴明显GV。
(2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。
3.术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术后24小时，以后流质、半流质。
套扎术前后用药同硬化治疗。
4．操作方法：近几年临床较多应用有三类：多环结扎器、尼龙圈套器、单发结扎器。
操作者要仔细了解操作手法，学习结扎器的套扎法，对于尼龙圈套器术，操作手柄应做收扎标志，以防切割静脉壁。
临床上亦经常应用套扎+硬化的序贯治疗，一般2次套扎治疗后再对残留细小曲张静脉行硬化治疗。
套扎间隔2周后可再行第2次套扎。
5．并发症：(1)术后1周左右因局部溃疡造成大出血。
(2)术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。
EV内镜下治疗和外科手术治疗的界限对EV破裂出血者，原则上都应先采用三腔管气囊压迫止血，药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，出血停止，生命指征稳定后应尽早行内镜检查，确定EV的范围、严重程度，以便决定下一步的治疗方针(手术或内镜治疗)。
一、初次出血的青壮年患者，肝功能属A级或B级，EV部位广泛，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术治疗，但非绝对。
二、经反复多次内镜治疗后仍有出血的患者，肝功能属A或B级者，应手术治疗。
三、伴有明显脾肿大及脾功能亢进，肝功能属A级或B级的出血患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术；当三腔管压迫及药物治疗仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分流术。
四、EV部位不广泛，程度属轻或中度，曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜治疗(硬化或套扎)；内镜治疗3次以上仍不能控制出血者应手术治疗(最后的决策尚与患者本人的愿望、医疗单位的技术水平及外科医生的观点有关)。
此外，高龄患者(年龄大于65岁)，肝功能c 级，伴明显腹水，心肺功能差或伴有其他严重全身疾患者既不能手术，也不宜内镜治疗者，只能内科治疗。
除伴有脾肿大、脾功能亢进的重度EV的青壮年患者可考虑预防性分流术外，一般不做预防性分流术。
五、既往已做过分流或断流手术又复发出血者，应行内镜治疗。
六、伴有肝癌的EV出血者应行内镜及内科治疗。
七、有条件的地区和医院，有肝移植适应证者，可考虑对肝功能差的EV患者行TIPSS。
食管胃静脉曲张的药物治疗方案药物治疗目的(1)治疗急性出血。
(2)预防治疗后再出血。
(3)预防初发出血。
(4)择期内镜治疗者的术前、中、后的辅助治疗。
二、常用药物1．血管收缩药：(1)血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。
(2)生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。
(3)非选择性ß受体阻滞剂：心得安(普奈洛尔)，萘羟心安(纳多乐尔)。
2．血管扩张药：(1)硝酸盐类：如硝酸甘油、二硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝基异山梨酯等。
(2)α1受体阻滞剂：如酚妥拉明等。
(3)钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶等。
(4)其它血管扩张药。
3．抑酸剂：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。
4．其他：如利尿剂、止血剂等。
三、常用治疗方案(一)治疗急性出血1．适用于食管、胃静脉曲张出血，急诊内镜治疗术前、中、后的过程。
2．具体方案：(1)血管加压素(VP)+硝酸甘油。
(2)特利加压素(Terlipressin)。
(3)生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。
三个方案可任选其一，可同时加用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等抑酸药物。
(二)预防再出血急性出血止血后，5～15d开始应用。
(1)心得安(普奈洛尔)10mg 3次／日，每隔3～5天天逐渐增量，至静息状态下心率下降25％为标准，长期不间断维持治疗1年以上(注：出现严重低血压、心率小于55次／min，肝性脑病等应减量或停药，长期用药不得突然停药)。
(2)单硝基异山梨酯 20mg 2次／日，口服，数日后可增加至20mg～40mg 2次／日，长期不间断维持治疗1年以上。
(3)联合方案：如心得安+消心痛，萘羟心安+单硝基异山梨脂，都是可使用的方案。
(4)奥曲肽等生长抑素类。
(三)预防初次出血适用于：(1)内镜下重度静脉曲张。
(2)内镜超声示食管旁静脉、奇静脉及胃粘膜下层血管扩张，而从未出血者。
具体方案同预防再出血药物治疗。
(四)内镜治疗前、中、后的辅助药物治疗适应于内镜择期治疗预防再出血患者。
(1)术前，15～30min静脉注射下列药物之一：奥曲肽100～200μg，特利加压素1mg。
也可在术前口服心得安10mg 2～3次／日，连服4天。
(2)术后应继续维持降门脉压治疗。
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)(一)记录方法1．形态(Form，F)F。
：EV已消失(作为治疗后的描述)F。
：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。
：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2．基本色调(color，C)(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)3．红色征(red color sign，RC)无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。
4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locus medialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。
