二级综合医院评审核心条款 ppt课件

切实做好医院评审工作
• 2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生
体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医
院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相 关配套文件。特别是2011年以来分别下发：
• 一.《三级综合医院评审标准（2011版）》卫医管发
〔2011〕33号
2011.4.18
• 医院评审周期为4年 • 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评 审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作 • 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行 政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手 续 • 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评 审申请
• （二）省级卫生行政部门规定的其他情 形
《医院评审暂行办法》要点
• 医院在评审过程中有下列情形之一的， 应中止评审：
• （一）有群众来信、来访反映医院重大 违法、违规、违纪行为，并提供明确线 索，评审期间无法调查核实的；
• （二）违反评审纪律，采取不规范行为， 影响评审专家的公正公平性，干扰评审 专家工作的；
• 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室 的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
标准的项目分类
• （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。
• （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、
最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心条款”，带有★标志。 • （三）可选项目
• （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；
• （三）拒不配合评审工作的；
• （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的；

全管理组织实施全面医 疗质量管理，制定质量管理方案，指导、 监督、检查、考核和评价医疗质量管理工 作，严格监管记录，定期分析，提出改进 建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中 心，建立健全患者安全目标和相关管理制 度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对 所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意 度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职 责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各 部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各 类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计 划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案， 做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训 和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正 之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优 化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少 就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程， 为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病 医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服 务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持 卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参 合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责 综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、 预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管 理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其 组成、任务、名称由医院决定。

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二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍
三、评审表述式
A—优秀 有持续改进、成效良好 PDCA
B—良好 有监管、有结果
PDC
C—合格 有机制且能有效执行 PD
D—不合格 仅有制度或规章、未执行 P
E—不适用 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
（二）评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计
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主要内容
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍 评审方式的转变 33项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备
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评审方式的转变
❖卫生部《医院评审暂行办法》摘要
第一条 ......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。
第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评 审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划 级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
一、适用范围
✓ 适用于公立二级综合医院 ✓ 其余各级各类二级医院可参照使用 ✓ 本细则共设置7章69节357条标准与监测指标 ✓ 第一章至六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价
与 改进，并作为对二级综合医院实地评审标准。 ✓ 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运 行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以 评促建、以评促政、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、 管理、绩效，体现以病人为中心
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评审方式的转变
❖卫生部《医院评审暂行办法》摘要

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问题整改
针对评审中发现的问题，医院应制定整改计划并 积极落实。
持续改进与提升
定期复审
定期对医院进行复审，确保各项改进措施得到有效执行。
培训教育
加强医护人员的培训和教育，提高医疗技术和服务质量。
创新发展
鼓励医院在管理、技术和服务等方面进行创新，不断提升 医院的综合实力。
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评审标准与医院发展
评审标准与医院战略规划
感染培训与教育
关注医院对医务人员的感染防控培训和教育情况 。
病案管理
病案管理制度
评估医院是否建立了完善的病案管理制度，包括病案的收集、整 理、保管和利用等方面。
病案信息化
检查医院是否实现了病案信息化管理，提高病案管理的效率和安全 性。
病案质量监控
评估医院对病案质量的监控措施，确保病案信息的准确性和完整性 。
医疗质量管理
诊疗规范
医疗安全
检查医院是否制定并执行了规范的诊 疗流程和操作规范。
关注医院的医疗安全措施，如防止医 疗事故、处理医疗纠纷等。
病历管理
评估医院的病历管理是否规范，包括 病历的书写、保管和利用等方面。
护理管理与服务
护理团队建设
评估医院的护理团队是否具备足 够的人力资源和技术力量。
护理服务质量
二级综合医院评审标准解读课件
• 二级综合医院评审标准概述 • 评审标准解读 • 评审标准的实施与改进 • 评审标准与医院发展
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二级综合医院评审标准概述
定义与目的
定义
二级综合医院评审标准是国家对二级 综合医院进行评估和审核的标准，旨 在规范医院管理，提高医疗服务质量 ，保障患者安全。
目的
通过实施二级综合医院评审标准，促 使医院加强自身管理，提高医疗技术 水平，推动医院可持续发展，为患者 提供更加优质的医疗服务。

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政策水平较高、业务能力突出 管理素质优良的理管理队伍
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1.2 医院有护理工作中长期规划 年度计划、 年度总结
有护理工作中长期规划、年度计划，与医 院总体规划和护理发展方向一致。相关人 晓规划、计划的主要内容 有措施保障落实护理工作中长期规划， 有效执行年度计划并有总结 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷 进行追踪分析，达到持续改进护理工作
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【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核
查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标 的考核标准 考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管 理目标落实情况
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【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行
抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理 部主任护理管理岗位培训率达100% 护士长培训率大于60% (中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）)
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第二条（两款）
执行二级（医院-科室）护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作 （2008年5月12日起施行）
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2.1 执行二级（护理部-护士长）
护理管理组织体系。
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护 理部-护士长）护理管理 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会 议或其他协调机制 对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部科护士长-护士长）护理管理组织体系
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第四条（５款）
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制

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五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
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年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
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4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
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二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。

供应室
访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
护士站及走廊
访谈人员： 护士，医师 护士长 评价要点： 感染控制，氧气等危 险品管理，护理病历， 医嘱处理，危急值， 抢救车等 访谈人员：
ICU
评价要点：
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追踪折射出问题
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【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质
第二部分
护理重点条款解读
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护理重点条款
第 第
三 五
章 章
----患者安全十大目标 ----护理管理与质量持续改进 （核心条款 ----落实优质护理服务）
第
七
章
----日常统计学评价护理相关条款 ----ICU、门诊、急诊、血透室、介入
重点专科
依法执业、人力资源、院内感染、输血、药事、器械
......
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护理重点条款（一）患者十大安全目标
第三章
序号
患者安全
安全目标
目标一 确立查对制度，识别患者身份★
目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 目标三 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式 发生错误★
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“系统追踪”---体现"系统管理"的思想
1.通过资料查阅、现场检查、员工访谈、追踪检查评价医院对评
审标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规章制度、管理
流程、诊疗常规、操作规范的执行力。 2.考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、高效运行、有无 疏 漏；评价医院各个系统的完整性。

住院统计前五项疾病； 与院感或药物管理有关患者； 需要随访或双向转诊患者； 当日手术或检查的患者； 当日或隔日出院的患者； 专科的患者； 急诊病人等。
二、三级综合医院评审要点
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追踪方法---追踪环节(同样)
患者诊疗路径； 医院间、跨部门、跨科室间的交接； 重点部门、关键环节的诊疗服务； 协调、协作成效； 薄弱环节、存在问题……
二、三级综合医院医院评审 现场评价要点
刘
海
云南省医院评审委员会办公室
云南省第三人民医院
2012年08月6日
二、三级综合医院评审要点
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讲 课 内 容要点
一、医院现场评价内容 二、医院现场评价依据 三、医院现场评价的方法重点掌握 四、医院现场评价的范例重点掌握 五、对接受评审医院的建议重点掌握 六、医院在医院评审中存在的 主要问
二、三级综合医院评审要点
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二、三级综合医院评审要点
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住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围 设备、设施、环境安全
病历记录与患者知情同意
临床实验室检查（病理学检查）
医学影像检查：放射、CT、MRI
急诊
门诊
手术 ICU
病房 出院
门诊
人员资格、能力、授权、继教的到位程度
规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力
二、三级综合医院评审要点
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二、现场评价依据（不一样）
一、三级综合医院评审标准实施细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于
三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 三本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综

2.有人员业务培训计划和执行记录。（培训的签 到，培训的内容，培训的考核）
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评审要点【A】符合“B”，并
重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培 训。 （重要岗位轮转制度，交接制度、培训的记 录、交接记录等）
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6.6.2有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度 和责任追究制度。有条件的医院可实 行总会计师制。
B级 ≥60%
A级 ≥20%
≥80%
≥50%
≥10%
C级 100% 1O0%
核心条款 B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥l0%
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2
财务管理的重要性
是医院各项业务工作顺利进行的重要保证
是提高医院经济效益和社会效益的重要手段
是提高医院管理水平的有效途径
是增强医院自我改造和自我发展能力的有效 工具
公立医院应有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度和责任 追究制度。
评审要点：C
1.有经济活动决策机制和程序。
2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
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评审要点【B】符合“C”，并
1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责 。
2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。
6.6.4.3积极开展并不断改进医院内部价格管理工 作。
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按照有关政策规定，合理配置医院价 格管理部门和人员。
评审要点【C】
1.有价格管理部门，制订和落实相应制度。 2.有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正
确掌握医药价格政策。
医疗机构设立价格管理委员会，委员会成员应当由 医疗机构负责人、价格管理部门人员及医务、护理、 医保、纠风、采供等职能科室相关人员组成，负责 全院价格管理工作的领导、组织和决策。