2016最新二级综合医院评审条款任务分解与支撑材料手册

二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

院办负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

（院办）2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。

（达标办）3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于0.4:1。

（医务科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧3:1（护理部）6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。

医院至少3名高级职称医师（医务科）1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。

(1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况)(2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗)(3)科室主任\护士长统计表(职称、学历、任职时间文号等)【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。

（医院岗位设置表）（人事科、医务科）2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业6年以上。

（医务科提供临床科主任情况表）3.护士中具有大专及以上学历者>20%。

（人事科、护理部）4.平均住院日≤10天。

（信息科）5.保持适宜的床位使用率≤93%。

（信息科）6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

（院办）医务科提高医院岗位设置统计表，其他可在“C”中可体现。

【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高职称>50%。

（医务科）2.护士中具有大专及以上学历者>30%。

二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录1.申请材料清单-申请表格-法人代表授权委托书-医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）-机构组织机构代码证复印件（加盖公章）-医院章程及修订情况-医院设立批准文件复印件（加盖公章）-医院名称预核准通知复印件（加盖公章）-医院变更批准文件复印件（加盖公章）-医院投资方或控股方情况说明-医院现有专业技术人员资格证书复印件-医院职工培训证明文件复印件-医院财务报表（近三年审计报告）-医院董事会决议文件复印件-医院与人民政府相关部门签署协议文件复印件-其他相关资料复印件2.医疗科室配置材料-医院科室分工、配置及各科室标准规范-医院病房、手术室、急诊科、门诊科等基本设施配置及标准-医院实验室、影像科、药房等辅助科室配置及标准-科室主要设备清单及资料-科室人员编制及资质情况-科室建设和改造规划及实施情况-科室内部管理制度文件3.诊疗活动支撑材料-医院临床科研管理制度文件-医院病案管理制度文件-医院品质控制与质量管理制度文件-医院药品采购与使用管理制度文件-重大疾病救治技术参考资料-医院诊疗规范、指南及临床路径文件-重大疫情防控应急预案及操作指南文件-医院诊疗设备操作手册4.医疗质量与安全支撑材料-医院质量管理体系文件-医院医疗安全管理体系文件-医院临床风险评估与管理制度文件-医院不良事件报告与处理制度文件-医院不良事件统计与分析报告-医院医疗事故处理报告-医院医疗纠纷处理制度文件-医院感染控制与防控制度文件-医院危重病人管理制度文件5.人力资源支撑材料-医院人事管理制度文件-医院薪酬与福利管理制度文件-医院岗位责任制度文件-医院员工培训与发展制度文件-医院招聘与录用管理制度文件-医院岗位设置及职称评聘说明-医院人员流动情况统计报告-医院护理人员配置及培训材料以上为二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录，共计1200字以上。

第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点职能分工支撑材料5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

（护理部负责）【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

1、医院护理组织架构图：护理管理目标（见护理年度工作计划；护理记录2、各层次护理管理岗位人员一览表及职责2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

【B】符合“C”并护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实测情况落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

【A】符合“B”并护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）护理管理体系惯性有效运行。

5.1.1.2 【C】医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

（护理部负责）1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

1、护理发展五年规划，护理工作年计划，医院发展总体规划2、现场访谈、提问2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

【B】符合“C”，并落实中长期规划的保障措施，相关资料，护理工作总结有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

【A】符合“B”，并规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。

5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5.1.2.1 【C】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

（护理部负责）有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。

护理垂直管理体系工作方案（架构图）【B】符合“C”，并见C级，二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。

二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料二级综合医院评审审核心条款是对医院综合管理的各个方面进行评审
的标准和要求，其内容主要包括医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等方面。

在进行二级综合医院评审时，需要对每一条评审条款进
行分工和支撑材料的准备，以确保评审工作的顺利进行和评审结果的准确
和客观。

评审条款的分工可以根据评审人员的专业背景和工作经验进行，将评
审条款按照医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等不同方面
分配给不同的评审人员负责。

这样可以充分发挥评审人员的专业优势，提
高评审工作的效果和准确性。

评审支撑材料的准备是评审工作的重要环节，可以根据评审条款的要
求和评审指南的要求进行有针对性的准备。

支撑材料包括医疗保障方面的
文件、医疗质量方面的数据和报告、医疗安全方面的安全制度和事件报告、医院管理方面的管理制度和各项管理系统、医院方面的方案和成效评估等。

支撑材料的准备需要充分搜集和整理相关的文件和数据，以确保评审过程
的顺利进行和评审报告的准确和全面。

在评审过程中，评审人员要根据评审条款和支撑材料进行评审和审核，可以进行现场检查、资料核实、访谈调查等方式，了解医院的实际情况和
执行情况，并将评审结果进行记录和整理，形成评审报告。

评审报告需要
对医院的各个方面进行评价和建议，指出存在的问题和改进的方向，以便
医院根据评审结果进行改进和提高。

二级综合医院评审审核心条款的分工与支撑材料的准备需要充分发挥
评审人员的专业优势和工作经验，为医院评审工作的顺利进行和评审结果
的准确和客观提供有力支撑，以促进医院综合管理水平的提高和医疗服务质量的提升。

第一章医院功能任务、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求理机制科学 规范 的1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

承担政府指理【 B 】符合“ C ”，并1.对本院备臵的应急发电装置与线路 要定期进行检查维护和带负荷试验， 并有记录。

2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造 成的停电有应急措施。

3.定期检查接地系统，对手术室、ICU 、医技科室大型设备、计算机网 络系统等重要部门的接地有常规维护 记录。

B 总务科B1 定期进行检查、维护保养记录B2 停电、照明系统失效应 急处理预案、B3 重要部门的设备接地常 规检查、维护记录本【 A 】符合“ B ”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记 录时间精确到分，有处理人员的签 名。

2.有主管职能部门的督导检查和持续 改进资料。

A 总务科Al 水电班停电应急处理记录A2 总务科督查记录、整 改建议、整改措施及班组 反馈评审标准 评价要点 责任科室 C 设1备 医储务支备处计撑制划材定和料应管准急理备物规资定和五、 临床 医学 教育 及科 研总务务，科制制定定相应急物资和 关的制度、培训方案1.有，应并急有物具资体和措设施备予的以储保备障计。

划。

设备的管理制度、审批程序 C C 必 3备教 总物学务资职科储称、备药学部应制定 书有、应教急学物设资备和台设备账、的教使学用 登机构记，设应置急文物件资应专区存 放2批【. 急物资和设备的管理制度、审 1.4.5.1 制订应急物资 1和.5设.1.储备计 序。

和（乡设必备镇备卫的物的师资。

2.有保证培训实施的设备设施。

层 C 医务科、总务 科、药剂科、 院感办 C 人力资源部 适量 卫储 备生 ，院有、应村对卫 生应 急室物）资人设才备培 短养要缺求的。

紧 急 供 主应渠控道：。

人 力 资 主源控部：总务科 1.5.2.1 承担医学院校 医学生的临床 教学和实习任 务或承担本地 区全科医师培 养。