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多重耐药革兰阴性菌感染治疗_图文

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多重耐药菌的药物治疗PPT课件

多重耐药菌的药物治疗PPT课件

什么是多重耐药菌？
多重耐药菌：（MDR），指对临床常用抗 菌药物主要分类的三类或三类以上同时呈 现耐药的细菌。一种微生物对三类（比如 氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三 类以上抗生素同时耐药，而不是同一类抗 生素中的三种。
一般来说，多重耐药菌就是指对下列5类抗生素中的3 类及3类以上抗生素耐药： 抗假单胞菌的头孢菌素类 碳青酶烯类 B-内酰胺酶复合制剂 喹诺酮类 氨基糖苷类
常见多重耐药菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里
金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核
如何科学合理使用抗生素？
1、尽量不用：规定6类手术不能用抗生素； 2、尽量少用：预防性使用抗生素，不能大于 24小时，延长应用
不能超过72小时； 3、科学使用：术前30分静滴，按代谢速度分 次使用，维持血药浓
度； 4、按微生物培养结果选择敏感药物：痰液、血液、体液、创面、
植入物细菌培养； 5、按抗生素的抗菌谱选择：G+、G-、球菌、杆菌、厌氧菌等；
分枝杆菌等
多重耐药菌的易感人群
既往携带或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用
.
呼吸道定植 皮肤的定植
血源性感染
肺部感染
尿路感染 伤口的定植和感染
.
细菌耐药性的五大危害

多重耐药革兰阴性杆菌的治疗

多重耐药革兰阴性杆菌的治疗

多重耐药革兰阴性杆菌的治疗对于因3GCephRE引起的BSI和严重感染的患者，推荐碳青霉烯(亚胺培南或美罗培南)。

对于3GCephRE所致BSI无感染性休克的患者，可使用厄他培南代替亚胺培南或美罗培南。

对于低风险、非严重、由于3GCephRE引起的感染的患者，建议使用哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸或喹诺酮类药物。

复方新诺明可能是治疗非严重复杂性尿路感染(cUTI)的好方法。

对于没有感染性休克的cUTI患者，推荐氨基糖苷类（如果体外敏感），而且是短期治疗，或静脉注射磷霉。

在所有3GCephRE感染患者中，一旦患者病情稳定，在使用碳青霉烯类药物后，改用旧的β-内酰胺/b-内酰胺酶抑制剂(BLBLI)、喹诺酮类药物、复方新诺明或其他抗生素。

不建议替加环素用于3GCephRE引起的感染。

在所有3GCephRE感染患者中，新的BLBLI是广泛耐药细菌的储备抗生素，需要避免将其用于3GCephRE引起的感染。

建议头霉素(如头孢西丁、头孢美唑、氟莫昔)和头孢吡肟不能用于3GCephRE感染。

对于头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-含维酸、替莫西林和美西林，无法形成推荐。

碳青霉烯耐药肠杆菌科的治疗（Carbapenem-resistant Enterobacterales）如何选择抗生素？对于因CRE引起严重感染的患者，建议使用美罗培宁-瓦博巴坦或头孢他啶-阿维巴坦，如果体外敏感。

对于因携带金属内酰胺酶(MBL)的CRE引起的严重感染和/或对所有其他抗生素(包括头孢他啶-阿维巴坦和美罗培尼-瓦博巴坦)耐药的患者，推荐使用头孢地罗治疗。

对于因CRE引起的非严重感染的患者，推荐使用老的抗生素（从个人基础上，根据感染源，从体外敏感的抗生素中选择）。

对于cUTI患者，建议使用氨基糖苷类药物。

建议不使用替加环素治疗BSI和HAP/V AP；如果有必要，对于肺炎患者，推荐大剂量的替加环素。

没有证据推荐或反对使用亚胺培南-瑞来巴坦和磷霉素单药治疗CRE。

多重耐药革兰阴性菌治疗原则及多粘菌素联合应用

多重耐药革兰阴性菌治疗原则及多粘菌素联合应用

XDR肠杆菌科细菌感染的联合治疗方案
两药联合
1. 替加环素为基础的联合： 替加环素+氨基糖苷类 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+磷霉素 替加环素+多黏菌素
2. 多黏菌素为基础的联合： 多黏菌素+碳青霉烯类 多黏菌素+磷霉素
3. 其他联合： 磷霉素+氨基糖苷类 （头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸 氨曲南+氨基糖苷类
PDR
全耐药
MDR致病菌感染危害严重
➢ MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率
P<0.001
P=0.003
P<0.001
患者百分比%
一项回顾性列队研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响
Tam VH et al.. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2010;54(9):3717-22
46.9
27.6 27.8 28.6 30.4
14.8
15.1
16.4
17.8
18.1
18.2
19.8
8.9
多黏菌素B 阿米卡星 庆大霉素
哌拉西林/他唑巴坦 头孢吡肟
头孢哌酮/舒巴坦 环丙沙星 头孢他啶 哌拉西林 美罗培南 头孢哌酮 NET Data
25
亚胺培南
美罗培南
20
19.2
15.6
15
14.1
15.3
11.8
14.4
11
10
10
10.3
9.2
9
5 3
3.4
4 4.9
2.4 0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

革兰氏阴性多重耐药菌感染与治疗PPT

革兰氏阴性多重耐药菌感染与治疗PPT

03
革兰氏阴性多重耐药菌感染的预防与
控制
提高抗生素使用规范
严格控制抗生素处
方
医生应遵循抗生素使用指南，避 免不必要的抗生素处方，减少抗 生素滥用。
实施抗生素分级管
理
根据抗生素的抗菌谱、疗效和安 全性，将抗生素分为不同级别， 严格限制高级别抗生素的使用。
加强患者教育
向患者普及抗生素知识，提高患 者对抗生素合理使用的认识，避 免自行购买和使用抗生素。
感染病菌
感染的病菌为肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae），对多种抗生素耐药。
症状表现
患者表现为高热、咳嗽、咳痰等症状，病情严重。
案例分析：成功与失败的原因
成功原因
及时进行痰培养，明确了病菌类型；根据药敏试验结果，选 用敏感抗生素进行治疗；患者及家属积极配合治疗，遵循医 嘱。
失败原因
推广抗菌药物合理使用技术
通过培训和指导，提高医护人员抗菌药物合理使用的能力。
引进新型抗菌技术
如抗菌肽、噬菌体等新型抗菌技术，对抗多重耐药菌感染。
04
革兰氏阴性多重耐药菌感染的治疗策
略
抗菌药物的合理使用
严格掌握抗菌药物的适应 症和禁忌症，避免滥用和 过度使用。
遵循抗菌药物的给药方案， 确保足够的剂量、疗程和 给药途径。
耐药性产生机制
1 2
基因突变
细菌的DNA发生突变，导致原有的抗菌药物靶点 改变，从而使细菌对药物产生耐药性。
基因转移
细菌可以通过质粒、转座子等可移动遗传元件， 将耐药基因从一个菌株转移到另一个菌株。
3
抗菌药物选择性压力
长期使用抗菌药物会对细菌产生选择性压力，促 使细菌发生变异，从而产生耐药性。

多重耐药菌感染的治疗(ppt)

多重耐药菌感染的治疗(ppt)
❖亚胺培南、厄他培南、头孢吡肟、头孢泊肟、 头孢呋辛亦具活性
❖美罗培南作用不及亚胺培南 ❖吉米沙星、莫西沙星、左氧氟沙星具良好作用
PRSP
❖ 青霉素MIC 4.0 mg/L 万古霉素 利福平 非脑膜感染 ❖头孢噻肟/头孢曲松 ❖大剂量氨苄西林 ❖亚胺培南、厄他培南 ❖ FQ (吉米沙星、莫西沙星、左氧氟沙星)
Synercid® IV (quinupristin/dalfopristin for injection) [package insert]. Bristol, Tenn: Monarch Pharmaceuticals, Inc; 2002.
利奈唑胺 (Zyvox®)
❖ 噁唑烷酮类
❖ 抗菌谱及适应证
VRE感染，包括合并菌血症 MSSA、 MRSA或肺炎链球菌（包括MDRSP）所致HAP MSSA、或 MRSA、化脓性链球菌、或无乳链球菌所致
复杂性SSTI，包括糖尿病足感染伴或不伴骨髓炎 MSSA、或化脓性链球菌所致单纯性SSTI 肺炎链球菌（包括 MDRSP）或MSSA所致CAP，包括合
白质合成 ❖ 抗菌谱
VRE PRSP MRSA、MRCNS 粪肠球菌耐药
❖ 适应证
菌血症 - 万古霉素耐药屎肠球菌 金葡菌和化脓性链球菌所致cSSTI
奎奴普丁／达福普汀疗效
❖ Design: 2 randomized, open-label, controlled clinical trials in cSSSI Study 1: Q/D (7.5 mg/kg q12h IV) vs oxacillin (2 g q6h IV)* Study 2: Q/D (7.5 mg/kg q12h IV) vs cefazolin (1 g q8h IV)*

多重耐药革兰阴性菌感染治疗讲课文档

多重耐药革兰阴性菌感染治疗讲课文档
❖ 无芽孢，有单鞭毛
❖ 临床分离的菌株常有菌毛和 微荚膜
❖ 在自然界中广泛分布：水、 土壤及动植物
❖ 可存在于人体皮肤粘膜表面， 构成人体正常菌群的一部分， 属于条件致病菌
❖ 还可污染医疗器械甚至消毒 液，从而导致医源性感染
第二十八页，共86页。
铜绿假单胞菌感染的高死亡率
角膜炎
手术伤口感染 8%
血流感染 10%
Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.
第六页，共86页。
肠杆菌科细菌
临床关注的主要-内酰胺酶
Ø超广谱-内酰胺酶(ESBLs) Ø高产头孢菌素酶(AmpC酶)
MDR
Ø极少数菌株产碳青霉烯酶
(碳青霉烯酶KPC)
第七页，共86页。
XDR or PDR
❖
考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)
高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)
第四页，共86页。
优化抗菌治疗的重要理论依据是药动学/药效 学(PK/PD)研究的成果
以血浓度代表
药动学 （ADME） 药物
体外药效 MIC
药效学
感染部位浓度
病原菌 PK/PD
结果
临床疗效 细菌清除 耐药性
第五页，共86页。
-内酰胺类: 优化药物暴露时间
❖ PK/PD靶值：疗效最大化所需要的 %T>MIC 头孢菌素类60%–70% 青霉素类50% 碳青霉烯类 40% 40～50％→临床疗效：85％以上 60～70％ →最佳细菌学疗效

多重耐药革兰氏阴性杆菌感染与治疗

多重耐药革兰氏阴性杆菌感染与治疗

抗生素的附加损害
年
Resistance costs money
细菌耐药增加医疗费用
LOS, days Cost, $ Mortality, Day 90
Pseudomonas spp
Sensitive n=251
Resistant n=191
7.7
11.8*
12.902 14.7%
19.175* 14.1%
抗生素的应用与多重耐药菌产生
铜绿-氟喹诺酮类药和β内酰胺类的广泛应用 不动-第三代头孢菌素或联用氨曲南、或碳青霉烯类、 或氟喹诺酮类
细菌对抗生素耐药的发生
抗生素的压力选择
抗生素治疗是细菌耐药性的危险因素
%
25 20 15 10
5 0
铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 MRSA
-/-
-/+
+/-
+/+
M V > 7天 / 既往抗生素治疗
不动杆菌的分布
广泛分布于人体的皮肤表面、结膜、口腔、呼吸道、 胃肠道及泌尿生殖道等部位 医院中蒸馏水容器、瓶装水、静脉营养液、湿化器、 吸引管、冲洗液及人工通气装置 在人群中克隆传播
不动杆菌属的特点
在健康人群中定植率>40% 在住院患者中定植率为75%
目录
多重耐药革兰阴性杆菌特点简介 治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素 多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因 我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查 多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染 多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略 一些建议
20
HAP / VAP / HCAP－MDR感染的危险因素
过去的90天进行抗菌治疗 当前住院5天或以上 病人所在社区或某一医院的病原体对抗生素耐药率高 存在发生HCAP的危险因素 免疫抑制性疾病或者治疗

耐药革兰阴性菌感PPT课件

耐药革兰阴性菌感PPT课件
阿米卡星敏感和耐药各占50常联合用药不单独使用2019112620ampc首选碳青霉烯类四代头孢菌素头孢吡肟头孢匹罗不合并产esbls者用四代头孢效果好如合并时目前较有效的是碳青霉烯类喹诺酮氨基糖甙类只能作为辅助或联合用药20191126其他抗菌药物的敏感率大约只有5060甚至更低20191126敏感抗生素主要有阿米卡星哌拉西林他唑巴坦头孢他啶亚胺培南头孢哌酮
• 革兰阴性菌的细胞外膜上存在多种孔 蛋白，是营养物质和亲水性抗菌药物的通 道。孔蛋白表达下降、类型转换或结构突 变均能够减少抗菌药物进入细菌细胞内， 影响药物的敏感性，进而产生耐药。
2019/11/27
.
11
常见革兰氏阴性 杆菌的耐药现状
2019/11/27
.
12
• 产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）的革兰 氏阴性菌：肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、铜 绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、变形杆菌属 及其他肠杆菌属。
2019/11/27
.
11/27
.
18
ESBL菌株感染的治疗药物：
• 碳青霉烯类：最适宜，疗效最确切
• 复合制剂：复合三代头孢菌素，如头孢哌酮/ 舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，一般用于轻、 中度病人
• 头霉素：如头孢西汀、头孢美唑等，国外敏感 率可达60-70%，国内只有40%
2019/11/27
.
9
抗菌药物作用靶位的改变
• 抗菌药物作用靶点较特异，因此靶位 的任何微小改变都能显著影响抗菌药物的 结合。例如，B-内酰胺类的作用靶点是青 霉素结合蛋白，细菌通过改变青霉素结合 蛋白的结构降低B-内酰胺类抗菌药物与其 的亲和力，产生耐药性。
2019/11/27
.
10
细菌外膜通透性改变
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抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性
➢ 8％ 2
➢ 18％ 4
3.0 Q12h
3.0 Q8h
➢ 30％ 8 ➢ 17% 16 ➢ 15% 32
➢ 2% 64
➢ 10% 耐药
头孢哌酮/舒巴坦(2:1) PK/PD研究
血 浆 浓 度 （ mg/L)
200
180
CPZ
160
140
SUL
120
100
80
60
肠杆菌科细菌
临床关注的主要-内酰胺酶
•超广谱-内酰胺酶(ESBLs) •高产头孢菌素酶(AmpC酶)
MDR
•极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶KPC)
XDR or PDR
产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（Meta 分析）
❖ 产ESBLs菌株与不 产ESBLs菌株血行 感染死亡率比较的 Meta分析
包括16个研究 产ESBLs菌株
菌血症死亡率 显著增加
(pooled RR 1.85, 95% CI 1.39–2.47, P < 0.001）
Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum blactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 913–920
❖ Antibiotic-resistant organisms are more commonly associated with inappropriate therapy
40
30
Inappropriate
treatment 20(%)Fra bibliotek100
Pseudomonas S. aureus Acinetobacter Other
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
Does Inappropriate Therapy Result From Antibiotic Resistance?
❖ Inappropriate therapy is more likely if antibiotic resistance is present
体外药效 MIC
药效学
感染部位浓度
病原菌 PK/PD
结果
临床疗效 细菌清除 耐药性
-内酰胺类: 优化药物暴露时间
❖ PK/PD靶值：疗效最大化所需要的 %T>MIC 头孢菌素类60%–70% 青霉素类50% 碳青霉烯类 40% 40～50％→临床疗效：85％以上 60～70％ →最佳细菌学疗效
Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.
pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant
women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)
产ESBLs菌株亚胺培南MIC分布
美罗培南和亚胺培南的血浆浓度（1g）
（常规剂量：0.5 Q6H；最少剂量： 0.5 Q8H）
T>MICs 40%以上
Dreetz M et al. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:105-109.
MIC90 亚胺培南
美罗培南
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
时间（h)
耐多药非发酵菌感染的HAP患者连续静脉滴注舒普深3g,q8h稳态 时药时曲线
MIC：32mg/L
MIC：64mg/L MIC：16mg/L
8
经验性抗感染－合理选择药物
-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy
❖ 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
❖ 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) ❖ 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and
treatment
Avoid unnecessary antibiotics
A balancing act
Improving the Probability of Positive Outcomes
❖ Appropriate therapy Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used
❖ ADEQUATE therapy Choose an appropriate initial antibiotic therapy Use optimal dosing (PD profiling) Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection Use combination therapy, if necessary
aeruginosa
spp.
Klebsiella pneumoniae
Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis. 2000;31(suppl 4):S131–S138.
优化抗菌治疗的重要理论依据是药动学/药 效学(PK/PD)研究的成果
以血浓度代表
药动学 （ADME） 药物
多重耐药革兰阴性菌感染与治疗
细菌感染性疾病治疗
❖经验性治疗：根据病史、症状、体征
及实验室检查，得出初步诊断，评估可 能病原体和耐药性后，病情评估后使用 抗菌药物。
❖目标治疗：感染部位、病原菌及药敏
已明确，有针对性的使用抗菌药物。
Antibiotic treatment
Appropriate initial antibiotic