多重耐药革兰阴性杆菌血流感染

多重耐药解除隔离标准
摘要：
1.多重耐药的概念和分类
2.多重耐药菌的感染类型和传播方式
3.多重耐药菌的预防与控制措施
4.多重耐药菌感染的治疗
5.解除隔离标准
正文：
一、多重耐药的概念和分类
多重耐药（Multiple Drug Resistant，MDR）是指对三类或三类以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物同时耐药（每类中一种或一种以上）。

广泛耐药（Extensive Drug Resistant，XDR）指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。

全耐药（Pan-Drug Resistant，PDR）是指对目前所做的所有体外药敏试验药物全部耐药。

二、多重耐药菌的感染类型和传播方式
多重耐药菌（MDRO）主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。

多重耐药菌（MDRO）传播方式主要通过接触传播，如污染的手、污染的医疗器械、污染的医疗用品。

三、多重耐药菌的预防与控制措施
针对多重耐药菌的预防与控制措施主要包括：
1.严格医疗废物管理，患者床旁须放置内衬双层医疗废物包装袋医疗废物桶，生活垃圾按医疗废物处理，由医疗废物收集人员统一回收。

2.对多重耐药菌感染患者实行隔离治疗，并执行多重耐药菌感染预防与控制措施。

四、多重耐药菌感染的治疗
针对多重耐药菌感染，应依据患者的临床表现和检验结果进行合理抗感染治疗。

目前尚无明确有效的治疗药物，但可考虑使用达托霉素、碳青霉烯类抗生素等药物。

广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。

广泛耐药（extensively drug resistant, XDR）是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。

XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。

用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。

抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。

由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。

本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。

需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。

1多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义2012年由欧洲与美国疾病预防控制中4（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。

耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。

MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。

在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。

XDR：除1〜2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。

PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。

医院感染的主要致病菌及耐药性医院感染，又称为医源性感染或卫生丧失感染，是指在医疗环境中患者因接受医疗或接触医疗设施而感染的疾病。

医院感染是全球范围内的重要公共卫生问题，其主要致病菌和耐药性引起了严重关注。

本文将从常见的主要致病菌以及耐药性角度探讨医院感染。

一、革兰阳性菌革兰阳性菌是医院感染中最常见的致病菌之一。

其中，金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是最具代表性的菌株之一。

金黄色葡萄球菌常常引起各类感染，如皮肤和软组织感染、血流感染和呼吸道感染等。

此外，肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）、肠球菌（Enterococcus faecium）等革兰阳性菌在医院感染中也具有一定的重要性。

革兰阳性菌的耐药性也是医院感染防控的一大挑战。

金黄色葡萄球菌的耐药性不断上升，有些菌株已经表现出对多种抗生素的耐药性。

除了金黄色葡萄球菌，耐甲氧西林的肺炎链球菌和耐万古霉素的肠球菌也给医院感染的治疗带来了困扰。

二、革兰阴性菌革兰阴性菌是医院感染的另一主要致病菌类别。

肠杆菌科（Enterobacteriaceae）是其中最为重要的家族，包括大肠杆菌（Escherichia coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）和铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）等。

这些菌株通常通过尿道感染、呼吸道感染和血流感染等途径引发感染。

革兰阴性菌的耐药性较为严重。

多重耐药的革兰阴性菌株已经出现，使得传统的抗生素治疗变得越来越困难。

耐头孢菌素的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌以及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌是目前医院感染中需要高度关注的菌株。

三、真菌除了细菌，真菌也是医院感染的重要致病因素之一。

念珠菌属（Candida spp.）是最常见的医院感染真菌。

这些真菌通常引发血流感染、尿路感染和呼吸道感染等。

由于长期广谱抗生素的使用和免疫抑制患者的增加，真菌感染的发病率呈现上升趋势。

碳青霉烯类抗菌药物临床应用
1、适应症
①多重耐药但对该类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所
致严重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中枢神经系统感染、腹腔感染等
②脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者
③粒缺伴发热等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重
症感染的经验治疗
④耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染
2、选择品种
①中枢神经系统感染应选用美罗培南和帕尼培南，如
考虑耐药革兰阴性杆菌所致应选用美罗培南；不宜选用亚胺培南、比阿培南和厄他培南
②耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染及重症感染应选用
推荐剂量较大的亚胺培南和美罗培南
③铜绿假单胞菌、不动杆菌属的感染不应选用厄他培
南
④妊娠患者不推荐选用亚胺培南、帕尼培南和比阿培
南
⑤儿童不推荐选用比阿培南。

细菌耐药│革兰阴性耐药菌约占70%！抗生素是用于预防和治疗细菌感染的药物。

抗生素耐药性会在细菌对使用该类药物发生反应并改变时出现，是细菌对抗生素发生耐药。

这些细菌可能会感染人类和动物，由此造成的感染与不耐药的细菌相比也会变得更难治疗。

根据我国近几年的全国细菌耐药监测结果，临床分离耐药菌中革兰阴性菌约占70%，主要为大肠埃希菌（29%）、肺炎克雷伯菌(20%)和鲍曼不动杆菌(10%)等，在新生儿、儿童、老年人群均有较高的检出率。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率平均分别为53%和32%。

流行病学研究显示，大肠埃希菌、克雷伯菌（包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中ESBL的检出率分别为49.7%、30.6%和31.5%,碳青霉烯酶的检出率为5.6%，而对含酶抑制剂抗生素复方制剂耐药率则低于13%。

因此，对于临床常见的革兰阴性耐药菌感染，可选用头孢噻肟舒巴坦等具有针对性的治疗药物。

此外，应避免碳青霉烯类等广谱的抗菌药物的滥用，以免造成其耐药率的增加和患者菌群失调。

目前治疗革兰阴性耐药菌药品情况在我国上市的酶抑制剂复方有头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢噻肟舒巴坦等多种，这些复方中的酶抑制剂（如舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸等）作为辅助成分，发挥主药（如头孢噻肟、头孢哌酮、哌拉西林等）保护作用。

因多重耐药革兰阴性杆菌菌株的感染率不断上升，革兰阴性菌的治疗变得越来越复杂。

通常，敏感的肠杆菌科细菌通过突变、选择或从其他细菌获得耐药基因从而变得对抗生素耐药。

其他病原菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，具有固有耐药性，并可能获得额外的耐药机制。

多重耐药病原体和耐药的遗传成分可以在人际间以及细菌种群间传播。

其中，在革兰阴性菌引起的血流感染中，抗生素耐药性的负担更大。

2009-2010年间报告至美国国家医疗保健安全网(National Healthcare Safety Network)的27,766例中央静脉导管相关血流感染病例中，检测到广谱抗生素的耐药率分别为：肺炎克雷伯杆菌对第三代或第四代头孢菌素类和碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为29%和13%大肠埃希菌对氟喹诺酮类、第三代或第四代头孢菌素类和碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为42%、19%和2%肠杆菌属对第三代或第四代头孢菌素类药物的耐药率为37%铜绿假单胞菌对氟喹诺酮类、第三代或第四代头孢菌素类和碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为31%、26%和26%鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率为67%此外，已有产超广谱β-内酰胺酶和碳青霉烯酶耐药菌的出现和传播。

病房抵御多重耐药菌感染与传播的战略战术在过去的二十年，抗菌药物耐药病原菌已成为全球重大公共卫生问题。

2011年WHO提出：“今天不采取行动，明天将无药可用”。

近10年来各级医疗机构在耐药菌防控中做了许多工作，取得了一些成效，但耐药菌形势依然严峻。

2017年，WHO发布公告：将临床重要耐药菌按危险程度进行分级包括：耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌、产超广谱B-内酰胺酶肠杆菌目细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素屎肠球菌。

来自内蒙古医科大学附属医院的孟庆兰教授为我们详细讲解了抵御多重耐药菌感染与传播的战略战术。

一、多重耐药菌感染研究背景（一）相关术语定义1.耐药（Resistance）:微生物对临床治疗（常规）使用的关键药物的敏感性减弱、丧失。

2.多重耐药（multidrug-resistant,MDR）：对可用药物中23类（每类中21种）不敏感。

3.广泛耐药（extensivelydrug-resistant,XDR）：对可用药物除了2类或1类之外，其余（每类中21种）均不敏感。

4.全耐药（pandrug-resistant,PDR）：对可用药物均不敏感。

5.医疗保健相关感染（Healthcare-associatedinfection, HCAI）：患者接受治疗过程中获得的感染，某些人员（主要是医务人员）在医疗环境中获得的感染。

6.感染控制与预防（Infectioncontrolandprevention,ICP）:防止或终止感染的扩散。

广义而言即对感染进行防控，避免发生、加重、体内播散、人际传播并促进治愈的一门学科和实践。

涉及生物学尤其是微生物学、诊断、治疗学、行为学、材料学等。

7.抗微生物药物管理（Antimicrobialstewardship,AMS）：也称抗生素管理（Antibioticstewardship,AS）、抗菌药物管理。

是通过管理改善抗微生物药物（抗生素）处方和使用的方式。

（二）多重耐药菌的传播源1.生物性传播源：MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。

多重耐药菌医院感染的防控概述对于多重耐药菌引起的感染，常用的抗菌药物（如大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类等）的治疗效果往往不佳，并伴有较高的病死率。

因而多重耐药菌感染已成为临床治疗上的棘手问题。

多重耐药菌主要包括耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β-内酰胺酶及头孢菌素酶的革兰氏阴性杆菌、非发酵革兰氏阴性杆菌等。

当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理部门应及时组织调查，临床科室与微生物实验室必须密切协作，并在全院实时公布感染发生情况，上报医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，尽量减少使用可促进该类特殊病原体选择性生长的抗菌药物，同时及时组织专业人员进行流行病学调查。

1.多重耐药菌监测（1）制订合理的耐药菌监测方案：1）明确监测目的：监测目的是实施方案的核心，是开展工作的目标。

细菌耐药性或耐药性监测应当与临床抗感染治疗的实际情况密切结合，如监测本院前10位患者体内的致病细菌耐药性、不同重症监护病房的多重耐药菌、区域暴发流行的细菌等。

2）选择监测病区：监测重点应是感染发生频率较高的科室或病区，如重症病房呼吸、血液、感染、移植等病区。

3）确定标本收集比例：收集常见感染部位的标本，如呼吸道、血液、脑脊液、胆汁、尿、伤口分泌物标本等。

4）选择目标检测细菌：监测目的不同，选择的细菌就不同。

常规监测选择的致病菌有沙门菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、痢疾菌等。

如以监测不动杆菌、泛耐药菌为目的，则选择不动杆菌为监测菌。

5）选择监测抗菌药物：在监测抗菌药物时，应选择同类药物中的常用药物，不应选择对检测目标天然耐药的抗菌药物。

如对于肠球菌，不选择头孢菌素。

（2）多重耐药菌的目标性监测：选择耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（如产I型新德里金属β-内酰胺酶或产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌和多重耐药结核分枝杆菌等。

2020碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识和扣分细则为进一步规范碳青霉烯类抗菌药物临床应用，我委组织专家研究制定了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》。

现印发你们，请认真组织学习，持续提高碳青霉烯类抗菌药物特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，科学开展抗菌药物临床应用评价工作。

碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则注释：[1]适用于MIC≤8μg/ml的CRE感染（如与多黏菌素联用时则CRE的MIC可为16—32μg/ml），使用时应加大剂量、延长输注时间并联合其他抗菌药物。

[2]推荐剂量（见附录）[3]部分地区厄他培南在抗菌药物分级管理目录中属于限制使用级，遇此情况无需进行第五部分评价。

评价细则说明1.本评价细则是为评价碳青霉烯类抗菌药物临床应用合理性提供参考，供专档管理和督导检查时使用。

2.所指碳青霉烯类抗菌药物包括以下品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。

3.评价表中权重分数高的部分仅代表管理侧重点，并不代表在临床应用中权重分数低的部分不重要。

4.评价表分为5部分：适应证、品种选择、给药方案、病原学及疗效评估、会诊权限。

5.每张表针对1个病例进行评价，如病例中使用1个以上碳青霉烯类抗菌药物时，进行总体评价。

根据不合理情况，予以扣分。

6.评价表共100分，实行扣分制，扣完为止，最低0分。

碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。

经相关领域专家多次研究论证，对碳青霉烯类抗菌药物的临床应用达成以下共识。

一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要作用碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β—内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。

该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。