多重耐药革兰阴性菌感染与治疗ppt课件_图文.ppt

什么是多重耐药菌？
多重耐药菌：（MDR），指对临床常用抗 菌药物主要分类的三类或三类以上同时呈 现耐药的细菌。一种微生物对三类（比如 氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三 类以上抗生素同时耐药，而不是同一类抗 生素中的三种。
一般来说，多重耐药菌就是指对下列5类抗生素中的3 类及3类以上抗生素耐药： 抗假单胞菌的头孢菌素类 碳青酶烯类 B-内酰胺酶复合制剂 喹诺酮类 氨基糖苷类
常见多重耐药菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里
金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核
如何科学合理使用抗生素？
1、尽量不用：规定6类手术不能用抗生素； 2、尽量少用：预防性使用抗生素，不能大于 24小时，延长应用
不能超过72小时； 3、科学使用：术前30分静滴，按代谢速度分 次使用，维持血药浓
度； 4、按微生物培养结果选择敏感药物：痰液、血液、体液、创面、
植入物细菌培养； 5、按抗生素的抗菌谱选择：G+、G-、球菌、杆菌、厌氧菌等；
分枝杆菌等
多重耐药菌的易感人群
既往携带或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用
.
呼吸道定植 皮肤的定植
血源性感染
肺部感染
尿路感染 伤口的定植和感染
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细菌耐药性的五大危害

抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性
➢ 8％ 2
➢ 18％ 4
3.0 Q12h
3.0 Q8h
➢ 30％ 8 ➢ 17% 16 ➢ 15% 32
➢ 2% 64
➢ 10% 耐药
头孢哌酮/舒巴坦(2:1) PK/PD研究
血 浆 浓 度 （ mg/L)
200
180
CPZ
160
140
SUL
120
100
80
60
肠杆菌科细菌
临床关注的主要-内酰胺酶
•超广谱-内酰胺酶(ESBLs) •高产头孢菌素酶(AmpC酶)
MDR
•极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶KPC)
XDR or PDR
产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（Meta 分析）
❖ 产ESBLs菌株与不 产ESBLs菌株血行 感染死亡率比较的 Meta分析
包括16个研究 产ESBLs菌株
菌血症死亡率 显著增加
(pooled RR 1.85, 95% CI 1.39–2.47, P < 0.001）
Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum blactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 913–920
❖ Antibiotic-resistant organisms are more commonly associated with inappropriate therapy

阿米卡星敏感和耐药各占50常联合用药不单独使用2019112620ampc首选碳青霉烯类四代头孢菌素头孢吡肟头孢匹罗不合并产esbls者用四代头孢效果好如合并时目前较有效的是碳青霉烯类喹诺酮氨基糖甙类只能作为辅助或联合用药20191126其他抗菌药物的敏感率大约只有5060甚至更低20191126敏感抗生素主要有阿米卡星哌拉西林他唑巴坦头孢他啶亚胺培南头孢哌酮
• 革兰阴性菌的细胞外膜上存在多种孔 蛋白，是营养物质和亲水性抗菌药物的通 道。孔蛋白表达下降、类型转换或结构突 变均能够减少抗菌药物进入细菌细胞内， 影响药物的敏感性，进而产生耐药。
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常见革兰氏阴性 杆菌的耐药现状
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• 产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）的革兰 氏阴性菌：肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、铜 绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、变形杆菌属 及其他肠杆菌属。
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ESBL菌株感染的治疗药物：
• 碳青霉烯类：最适宜，疗效最确切
• 复合制剂：复合三代头孢菌素，如头孢哌酮/ 舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，一般用于轻、 中度病人
• 头霉素：如头孢西汀、头孢美唑等，国外敏感 率可达60-70%，国内只有40%
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抗菌药物作用靶位的改变
• 抗菌药物作用靶点较特异，因此靶位 的任何微小改变都能显著影响抗菌药物的 结合。例如，B-内酰胺类的作用靶点是青 霉素结合蛋白，细菌通过改变青霉素结合 蛋白的结构降低B-内酰胺类抗菌药物与其 的亲和力，产生耐药性。
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细菌外膜通透性改变

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革兰氏阴性多重耐药菌感染的预防与
控制
提高抗生素使用规范
严格控制抗生素处
方
医生应遵循抗生素使用指南，避 免不必要的抗生素处方，减少抗 生素滥用。
实施抗生素分级管
理
根据抗生素的抗菌谱、疗效和安 全性，将抗生素分为不同级别， 严格限制高级别抗生素的使用。
加强患者教育
向患者普及抗生素知识，提高患 者对抗生素合理使用的认识，避 免自行购买和使用抗生素。
感染病菌
感染的病菌为肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae），对多种抗生素耐药。
症状表现
患者表现为高热、咳嗽、咳痰等症状，病情严重。
案例分析：成功与失败的原因
成功原因
及时进行痰培养，明确了病菌类型；根据药敏试验结果，选 用敏感抗生素进行治疗；患者及家属积极配合治疗，遵循医 嘱。
失败原因
推广抗菌药物合理使用技术
通过培训和指导，提高医护人员抗菌药物合理使用的能力。
引进新型抗菌技术
如抗菌肽、噬菌体等新型抗菌技术，对抗多重耐药菌感染。
04
革兰氏阴性多重耐药菌感染的治疗策
略
抗菌药物的合理使用
严格掌握抗菌药物的适应 症和禁忌症，避免滥用和 过度使用。
遵循抗菌药物的给药方案， 确保足够的剂量、疗程和 给药途径。
耐药性产生机制
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基因突变
细菌的DNA发生突变，导致原有的抗菌药物靶点 改变，从而使细菌对药物产生耐药性。
基因转移
细菌可以通过质粒、转座子等可移动遗传元件， 将耐药基因从一个菌株转移到另一个菌株。
3
抗菌药物选择性压力
长期使用抗菌药物会对细菌产生选择性压力，促 使细菌发生变异，从而产生耐药性。

5、做好感染隔离工作
• MDRO感染患者首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不 可与气管插管、有开放性伤口或免疫功能抑制的患者安置 同一房间。隔离病房不足时考虑床边隔离，感染患者较多 时，保护性隔离未感染者
患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后 以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时
3、严格遵循手卫生规范
• 正确使用手套，既保护工作人员自己，也保护患者不受污染
4、严格消毒灭菌
《消毒管理办法》规定：凡进入人体组织、无菌器官的医 疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜 的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平
了解科室感染患者情况
• 一、感染上报系统
用户名：工资号 密码：123456
了解科室感染患者情况
• 一、感染上报系统
了解科室感染患者情况
• 一、感染上报系统
了解科室感染患者情况
• 一、感染上报系统
了解科室感染患者情况
• 二、医生工作站
了解科室感染患者情况
• 二、医生工作站
了解科室感染患者情况
➢
转出：电话告知，专用推车或床，用后消毒
2、严格无菌技术操作规程
• 严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切 开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染， 减少感染的危险因素。 （更换引流装置、配药、换药、吸痰、气切护理）
3、严格遵循手卫生规范
国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30％的医院感染，有30～40％耐药 菌感染是由于手卫生不当所致
浸泡使用的消毒液定期更换:含氯制剂、戊二醛 使用中的消毒液：酒精、氯己定、过氧化氢、安尔碘 酒精瓶、氯己定瓶高压灭菌
5、做好感染隔离工作

一、 多重耐药菌株医院感染方案
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医学PPT
1、多重耐药菌株监测的指标
MRSA（耐甲氧西林金葡菌） VRE（耐万古肠球菌） MDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、产
ESBLs菌 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等
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2、诊断与报告
诊断主要依赖于病原微生物的诊断，因此，临床科室应及时 送检标本，及时发现多重耐药菌株，从而做好治疗、消毒、 隔离等工作，以防扩散、流行。
1.临床微生物实验室发现及时电话报告医院感染管 理科。
2.各病室医生或护士发现及时电话报告医院感染管 理科。
3.感染管理科专职人员目标性监测及时发现和诊断。
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3、抗菌药物的合理使用指导
按照《抗菌药物使用指导原则》合理使用抗 菌药物，减轻抗生素选择压力。严格控制万 古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相 关耐药菌株被选择。
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普通病区消毒隔离制度
10、患者出院、转科或死亡后，必须对其 床单元进行终末消毒处理。
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普通病区消毒隔离制度
11、生活垃圾与医疗废物分类正确，标识清楚， 包装规范，同时应做好收集、转运、交接、登 记等工作
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普通病区消毒隔离制度
6、治疗室、病房、处置室、厕所卫生用具 应有标识，分开清洗、消毒、悬挂晾干备 用。
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普通病区消毒隔离制度
7、连续使用的氧气湿化瓶、早产儿暖箱的 湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终末 消毒，干燥保存；湿化液用无菌蒸馏水， 每日更换；血压计袖带应每周清洗，特殊 污染应随时消毒；听诊器保持清洁，接触 患者后及时消毒；体温表用后放入 1000mg/L含氯消毒液消毒30分钟，清水冲 净后擦干置清洁盘中备用，存放容器每日 清洗消毒。

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耐甲氧西林的金黄色葡萄球 （MRSA）
目前敏感的抗生素是糖肽类（如万 古霉素）。
对青霉素，头孢菌素类及β—内酰 胺酶抑制剂均耐药
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• 万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSA）
兼有MRSA的特点，并且对糖肽类 抗生素（万古霉素、替考拉宁）耐 药；
但对新药利奈唑烷，喹奴普汀/达福 普汀敏感。
--留置各种插管如气管插管或切开； --合并慢性基础疾病患者。
常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确 定是否存在多重耐药菌的感染或定植。
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临床微生物实验室
当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染 控制人员和病房人员。并在检验单上注明。
产NDM-1、KPC泛耐药肠杆菌科细菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌
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产超广谱β-内酰胺酶菌株（ESBLs）
1983年世界首例报道，最初在 肺炎克雷伯菌中检出。
长期大量使用第三代头孢后产生此 酶， β-内酰胺酶突变（CTM， SHV）。
ESBL能水解头孢类、青霉素类和氨曲 南，但可被棒酸、舒巴坦抑制
CAZ+CAL
ESBL不能水解炭青霉烯 类 抗生素(泰能)、头霉素类。
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目前尚无单一抗生素可以控制 ； 多采取联合治疗措施。
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质粒介导的超光谱β—内酰胺酶（ESBLs）
对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但 可被棒酸、舒巴坦抑制。
对头霉素类和碳青霉烯类敏感。(现已有耐药 现象） 易产超光谱β—内酰胺酶的菌株：肺炎克雷 伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠 杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。

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治疗
• 抗假单胞菌ß-内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南
• 喹诺酮类 • 氨基糖苷类 • 粘菌素类
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难辨梭状芽孢杆菌
• 简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。
• 艰难梭菌的芽孢可在医院等场所长期存活， 因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的 芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗 菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏， 艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌 种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻 或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患 者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。
• 全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有 药物菌不敏感。
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细菌耐药机制（固有、获得性）
主动外排
15%
孔蛋白改变
10%
灭活酶产生
45%
15%
其他机制…
15%
靶点改变
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3
耐药菌：G+球菌
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）
科细菌 • 多重耐药不动杆菌 • 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） • 难辨梭状芽孢杆菌
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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• 对苯唑西林（新青霉素Ⅱ）和（或）头孢 西丁耐药的金黄色葡萄球菌
• MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的β内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢 菌素类、碳青霉烯和含β-内酰胺酶抑制剂 的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、 氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等 耐药

护士长并及时开出“接触隔离”医嘱。并严格
做好手卫生和接触隔离工作。
确诊为医院感染者，24小时内填卡上报医院 感染管理科。
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医生医嘱
认真执行抗菌药物使用指导原则，根据细菌培 养和药敏用药。
使用抗生素必须有效控制感染，尽量使用窄谱 抗生素，避免超疗程用药，病原菌不明或没有 其他有效抗生素时，限制使用广谱抗生素。
警惕VRSA的产生：国外已有报道，我国h VRSA（万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌）
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VRE：耐万古霉素肠球菌
暴发流行于ICU和血液病房等患有危重疾病和 免疫功能低下的病人
肠球菌对头孢菌素，链阳菌素类，克林霉素和 SMZ/TMP 可在体外显示活性但临床无效，因此对 上述药物不应该报告为“敏感”。
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接触隔离2：减少、避免设备共用
听诊器、血压计、体温表、输液架、微量输液 泵
轮椅、担架
CT、超声仪器
床旁心电图
用后及时
消毒
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接触隔离3：戴相关防护用品
个人防护用品 手套、隔离衣、面罩或口罩
穿戴相关防护用品应当将高度疑似或确诊多重 耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行
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耐药菌增加原因
抗菌药的不合理使用：由于医生过多地使用抗 生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药
菌进行了筛选，耐药菌产生增加（抗生素选择 性压力）
耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触， 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内
的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药 菌在医院间甚至社区进行传播
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多重耐药结核分枝杆菌