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医疗质量、安全管理连续改良督导检查、反应表科室临床科室日期督导人员科主任署名督导检查内容检查中发现的问题整顿建议落实各项医疗质量管理制度，要点是中心制度的状况依据医院现行临床诊断指南、疾病诊要点环节（如紧急重患者管理、疗技术惯例，规范诊断行为，临床路输血与药物管理、有创诊断操作径和单病种管理的执行状况的检查。
等）的检查状况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊断检查的状况医嘱制度的执行状况及口头医嘱执行状况合格率的检查状况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实行检查及伦理审察。
严格依据手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。
对实行手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查状况。
质执行留观、住院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等状况检量查控内科十六种疾病、外科 9 类手术监测制依据患者病情，选择适合的临床检查，并将检查结果记录、剖析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实状况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊建议的落实。
依据临床诊断、病情评估的结果与术前议论，制定手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并拟订医疗计划。
住院患者有适合的诊断计划，由高级职称医师负责评论与批准输血管理 :输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记录输血原由及输血后评论肿瘤化疗方案实行分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超出30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查状况住院病历记录实时性、完好性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患交流制度、医患知情同建议告制度的落真相况。
医患见告状况：医疗风险、病情现状及演变、特别检查、药品的应用、医供给多种诊断方案及愈后状况。
敌手术、麻醉、高危诊断操作、特别患诊断或输血、名贵药品、耗材等执行书面知情赞同。
最新医务科督导检查表（内科）整理医务科督导检查表科室临床科室(内科）日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题医疗质量控制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况，医务人员对核心制度掌握情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况临床路径和单病种管理的执行情况的检查严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
医疗质量控制严格按照抗菌药物权限分级管理用药执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况医师值班与交接班制度执行情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方案。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价对住院时间超过30 天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30 天的患者进行登记。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况患者出院小结内容记录完整，与住院病历记录一致住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医患沟通告知有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
2011年医务科医疗质量管理检查表与宣传，确保全体医务人员熟悉并落实。
2、加强医患沟通，提高医生的沟通能力，确保患者及家属充分知情。
3、加强对手术分级管理制度的研究和执行，确保住院医师不单独执行高风险手术，同时加强对手术审批资料的完整性把控。
4、加强病历质量管理，对病历中常见问题进行整改，确保病历的规范化和完整性。
管理存在问题得到了有效整改，病人满意度得到提高。
下期抽查的重点内容包括：1、手术室污染控制情况；2、术后并发症发生率；3、门诊医生诊疗规范情况；4、医疗器械管理情况。
通过不断的督导和整改，医院的医疗质量安全管理工作将不断提高，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
在医疗质量安全管理季的通报记录中，主要质控重点包括依法执业、围手术期管理制度、病历和处方考核、夜间查岗以及满意度调查。
督导信息来源包括医务科督导检查、总值班夜间查岗和病历考核小组的考核。
存在的问题包括手术未进行术前讨论、病历中缺术前讨论记录、首页医疗信息未填写、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划、有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名、病历中做了辅助检查但无辅助检查分析，以及总值班夜查岗无人缺岗。
针对这些问题，医院采取了相应的整改措施，包括下发科室整改通知、经济处罚、晨会通报和文字性反馈等。
经过改进门诊服务流程，病人等待时间缩短，患者满意度得到了提升。
导医能够熟悉医院工作流问题的整改效程，掌握各科基本情况。
通过对急诊会诊制度的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会诊。
病历质量得到提升。
下期抽查的重点包括依法执业、围手术期管理制度、病历、处方考核内容核和夜间查岗。
门诊部医务科督导检查表教学内容
医务科督导检查表（门诊）
检查时间：检查人员：检查内容检查结果问题描述
门诊医师无迟到、早退、脱岗、串岗现象□是□否
门诊医师、护士着装规范、态度和蔼、主动服务□是□否
门诊医师出门诊时间无接打手机、聊天、吸烟现象□是□否
门诊医师严格执行诊疗程序，规范开具诊断证明□是□否
门诊医师开具的处方注明患者姓名、药名，用法用量、
□是□否
有效期、注意事项等
处方合格率≧95% □是□否
门诊医师按规定完成门诊病历□是□否
门诊护士、导诊员认真正确分诊，维持好候诊秩序，
□是□否
对老弱急危重患者优先安排就诊
精品资料
门诊护士、导诊员（流动岗）经常巡视大厅，引导协
调患者挂号、就诊及检查，管理候诊，疏导就诊高峰
□是□否时段诊疗秩序
导诊员熟悉各科室（专业）的楼层分布、开展的业务
□是□否项目及相关项目的服务流程，掌握专家出诊时间和专家特长，正确引导患者就医
导诊员熟悉出入院流程，疏导患者及家属有序办理出
□是□否入院手续
精品资料
整改建议：
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人检查者精品资料。
