超高龄病人的麻醉【高龄患者在腰

齐鲁 护理 杂 志 ２ ０ １ ３年 第 １ ９卷第 ２期
３ ． ２ ． １ 密切观察病情 变化 术后给 予心 电监护 及氧气 吸入 ，
者扶双拐下地不 完全 负重行 走 ， 可 慢慢 坐起 ； 术后 １ Ｏ～１ ２周 移去外 固定架 ， 逐 渐开 始弃 拐负重 行走 。带 外 固定架 出院 的
心理特征 ， 重点评估患者各脏器 代偿功能 ， 以便采 取综合 的治 疗、 护理措施 。在与患者交流 时 ， 要 注意尊重 患者 ， 态度 和蔼 、
热情 ， 语言亲切 、 耐心 ， 进行 自我介 绍 ， 用 通俗 的语 言解 释麻醉
２ ０ ０ ９年 １月 ～ ２ ０ １ ０年 １ ２月 ， 我 们对 ６ ０例 超高 龄患 者采用 腰 硬联合麻醉 ， 效果满意 。现报告 如下 。
科 学的护理 ， 大 大提 高了治疗的效果和质量 。 参 考 文 献 『 １ ］ Ｔ ｉ ｌ ｅ Ｍ， Ｈ ｅ ｌ ｆ ｅ ｔ Ｄ Ｌ ， Ｋ ｅ ｌ ｌ ａ ｍ ｓ Ｊ Ｆ ． Ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｐ ｅ ｌ ｖ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ａ ｃ ｅ —
随着人 口的老龄 化 ， 需要 麻醉 的超 高龄 患者人 数 呈逐 年
病房探望患者 ， 详细 阅读病历或 询问患 Ａ） 是 一种新 型推崇 的麻 醉方法 ，
它集 中了腰 麻和硬膜 外麻醉 的优 点 ， 因而被临床广泛应用 。
时 间长 ， 身体局部 皮肤 长时 间受 压 ， 骨突 处极 易 发生 压疮 ， 常 见 于骶 尾部及双踝 。每 日早 、 中、 晚 ３次对 患者 全身皮肤 行温 水擦浴 ， 促进血液 回流 ； 保持床单元 的平 整 、 清洁 、 干燥并 及时 更换 ； 患者平卧于 气垫 床上 ， 骶尾 部 、 双 足跟 分别 以美 皮康 及 自制水 波垫保护 ， 以预防压疮的发生 。 ３ ． ２ ． ４ 功能锻炼 与康 复指 导 术 后第 ２天 指 导患 者进 行足 趾 的屈 伸 、 踝关节 的跖 屈运动及等长 肌的收缩 运动 ， 翻 身时应

老年患者麻醉药物的选择摘要】由于老年期特殊的生理病理特点，老年期麻醉风险发生率较年轻人升高。

寻找对老年期安全、有效及对生理干扰小的麻醉药物，对提高老年期麻醉成功率有重要意义。

【关键词】麻醉药物老年期麻醉方式任何一种麻醉药物对于老年患者均有一定的危险。

选择的麻醉药物不仅需要尽量简单,以减轻麻醉本身对老年人的伤害,不干扰微循环的稳定，最大程度的减少并发症的发生，更要考虑麻醉方案能否有效的抑制手术中强烈刺激引起的过度应激反应。

合理应用各种麻醉技术和药物可有效地控制有害的应激反应，做到以最小剂量的麻醉药达到最佳麻醉效果。

1高龄对麻醉用药的影响老年人通常反应迟钝，应激能力较差，对中枢性抑制药如全麻药、镇静药、催眠药及阿片类镇痛药均很敏感，所以麻醉用药剂量应较年轻人为少。

也应该尽量选用对老年期患者生理干扰少，停止麻醉后可以迅速苏醒却不影响中枢、循环等功能的药物和方法。

1.1静脉麻醉静脉麻醉诱导是目前广泛应用的全身麻醉诱导方法，随着年龄的增长，机体对静脉麻醉药的敏感性也相应的提高。

静脉麻醉不同于吸入麻醉可以迅速经肺排出，多数静脉麻醉药入血液循环后必须经过代谢及肝脏、肾脏排泄，而高龄病人肾脏清除率减低，无形之中延长了麻醉维持时间，使苏醒延迟，因此老年人应用静脉麻醉时应尽量选用短效麻醉药如丙泊酚,依托咪脂脂肪乳剂等，或麻醉药剂量酌减，同时要警惕药物蓄积作用，另外，也要特别注意术中的呼吸管理。

1.2吸入麻醉高龄患者采用吸入性麻醉药时使最低肺泡气浓度降低，从而增强了药物对中枢神经系统的抑制作用。

吸入性麻醉药较少代谢分解，且大部分以原型通过肺排出，苏醒也快，因此较适宜高龄患者的麻醉诱导。

有研究表明[1]，吸入性麻醉药对于冠脉搭桥手术患者具有心肌保护作用。

2麻醉方法的选择麻醉药物的选择应该在满足手术需要的前提下，结合老年患者生理特点，以及麻醉医师的经验和技术，选用的不同的麻醉方式，考虑到老年患者麻醉的特殊性，进行综合考虑。

高龄尿毒症患者行人工股骨头置换手术的麻醉处理摘要】目的：探讨腰-硬联合麻醉用于高龄肾功能衰竭股骨头置换手术的安全性和可行性。

方法：采用腰-硬联合麻醉，使病人取患侧卧位头高15°，选择L3-4或L2-3穿刺，当硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，如脑脊液流出通畅，缓慢注入重比重液布比卡因6～8mg(0.75％布比卡因2m1+50%GS0.3ml+0.9%NaCl 0.7ml)，注药速度为0.05ml／s。

退出腰穿针，置人硬膜外导管3cm，5分钟后平卧，调节麻醉平面T10以下。

严密观察血压、SpO2等各项监测指标。

手术过程中病人如有疼痛不适，可硬膜外导管追加1.5％利多卡因5ml。

术中补液主要以复方乳酸钠为主，输注速度10ml·kg-1·h-1，也可根据血压变化适当调整输液速度和输液量，当出血量大于300ml，可酌情输红细胞悬液和血浆。

结果：麻醉效果满意。

术中血压、心率还较平稳。

鼻导管吸氧SpO2都能维持在93%以上，术后无特殊并发症。

结论：腰-硬联合麻醉只要控制好麻醉平面，术中严密观察、精心管理，用于高龄肾功能衰竭人工股骨头置换术手术还是相对安全的。

【关键词】肾衰；布比卡因；腰-硬联合麻醉；股骨头；置换【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）11-0016-02高龄尿毒症髋部骨折病人相对少见，这可能是由于尿毒症因素多伴发各系统疾病，能活到80岁以上就较少，再加上就医困难，所以手术就更少了。

高龄患者本身就易发生脆性骨折，其主要原因是骨质疏松，再加上尿毒症因素，病人反应就更为迟缓，自愈能力差，遇到轻微外力即可引起骨折[1-2]。

随着血液透析技术和医疗条件的提高，生活质量也得到了相对改善，尿毒症患者的生存年龄也逐渐增加。

髋关节置换是目前临床治疗各类髋关节疾病的重要措施之一[3]，其不仅可以恢复患者功能，矫正畸形，提高生活质量，对于防止骨不愈合及股骨头坏死也有显著的作用[4-5]，由于髋关节置换的患者早期就可以下床活动，降低了由于长期卧床引起的肺部感染等并发症[6]，更方便于尿毒症患者的血液透析治疗。

麻醉医生面临的问题1 术前检查（1）首先详细询问病史，对病人进行全面临床评估。

因为一些严重的心脏病，呼吸道疾病及肾脏疾病术前可能尚未发现，同时还应注意患者的认知功能。

（2）尽管术前做了相关化验和物理检查，但也不能完全正确反映出病人的实际功能贮备状况。

2 麻醉方式选择老年高龄患者潜在的手术麻醉风险极大，其中心血管、呼吸、泌尿和中枢神经系统的器官功能减退是影响手术及麻醉选择的主要因素。

对于自主神经受损，动脉顺应性降低的老年人选择腰麻和硬膜外麻醉易发生低血压，但术后意识障碍和呼吸系统并发症少;若病人有严重心血管病，选择全麻还是明智之举，这更有利于维持循环的稳定性，所以麻醉方式的选择取决于病人的具体情况。

有资料报道这两种麻醉方式在术后更长一段时间内病死率相当。

3 药物选择选择起效快，作用时间短，对循环影响小的药物;药量酌情减量至成年人的1/3～1/2。

因老年人心输出量降低影响肾血供，加之肾血流自主调节功能减退也易发生缺血改变，这样药物蛋白结合率下降药物代谢减少;同时肾小球滤过率降低，肾小管功能损害，血中游离药物水平增高，毒性随之增大。

4 预防呼吸道并发症老年病人本身肺弹性、肺和胸壁顺应性、肺功能均降低，结果使肺泡萎陷，通气/血流比失调，低氧血症，所以围术期肺不张、肺栓塞、肺感染较常见，尤其是胸腹部手术，所以麻醉中避免或尽量少用影响和刺激呼吸道的药物。

而术后早期活动和良好的镇痛可减少肺呼吸道并发症。

5 拮抗肌松药和镇静剂全麻结束后一定用新斯的明和佳苏伦拮抗残留肌松药和镇静药，避免因药物重新再次分配入血后导致呼吸抑制，有条件尽量将病人放在ICU监护，完全平稳后再送回病房。

6 心血管系统高龄病人多因高胆固醇血症，糖尿病，高血压等并存病促使动脉粥样硬化，全身血管阻力增加，血压升高，左心室收缩功能及顺应性降低心输出量降低;另外压力感受器的敏感性和自主神经调节功能减退对低血容量的正常生理反应迟钝;自主神经功能紊乱在老年病人中相当多见可引起围手术期血压波动及心律失常;压力感受器的反射性减退易导致体位性低血压，麻醉时会引起血压突然大幅度下降尤其在血容量相对不足的情况下。

高龄病人骨科手术麻醉有哪些注意事项（达州市达川区中医医院四川达州 635000）老年人的骨科手术日趋增多，由于并发自身疾病及衰老过程中发生的器官生理功能改变的影响，老年人围手术期的死亡率显著高于青壮年，接下来让我们一起看看高龄病人手术麻醉相关问题。

1 老年人应谨慎选择麻醉药 1.1 吸入性麻醉药由于功能残气量增加，吸入麻醉加深较慢，苏醒过程也会相应延长，最低肺泡有效浓度(MAC)随着年龄的增加逐步减低，40岁以后每10年减低4%，中枢神经系统的麻醉抑制效应增强。

1.2 静脉麻醉药镇静药和麻醉性镇痛药的敏感性增强。

高龄对依托咪酯、地西泮、丙泊酚的药效增强，半衰期延长。

丙泊酚一般诱导剂量是2.0—2.5/kg，而60岁以上需1.5—1.75mg/kg，清除率也降低，因而维持量要减少，对阿片类的作用增效更显著，所以对高龄病人使用剂量减少50%。

1.3 局麻药老年人局麻用药宜减少，可能是由于细胞膜通透性增加改变脱水，局部血流减少和结缔组织疏松，使用药物易于扩散所致。

老年人硬膜外阻滞时因药液不易向椎间孔外泄而易于在椎间孔内扩散，故硬膜外局麻药宜减少。

1.4 肌松药年龄对肌松药的影响主要决定于药代动力学，阿曲库胺是Holfman消除，所以很少受年龄增加的影响，琥珀胆碱为血浆胆碱酯酶水解，老年人的血浆胆碱酯酶活力明显下降，所以剂量也减少。

维库溴胺大部分原型从胆汁排出，经肾脏占20%，所以高龄很少增加药效，偶尔作用时间延长。

总之，老年人的生理学改变导致对麻醉药的反应性增强，作用时间延长，所以用药剂量宜减小，同时由于循环减慢，导致药物起效时限延长，麻醉者常会误认为剂量不足而重复给药，出现药物过量而抑制呼吸循环，所以要加强监测，密切观察用药后的反应。

值得提出的是老年人需要肌松药拮抗时剂量不减少，注意不良反应的防治。

2 高龄患者麻醉注意事项老年不是手术麻醉的禁忌症。

麻醉最糟糕的是严重的并发症 2.1 麻醉前评估围手术期患者常有冠心病、心绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆。

管致 险事件发 生率显 著增高 ＿ Ｃ Ｅ ２ Ｓ Ａ可充分 发挥 Ｓ ｊ 。 Ａ和 Ｅ Ａ的 优点 ， 避其 缺点 ， 醉药用 量小 、 用发 挥快 、 果确 切 ， 松 麻 作 效 肌 充分 ， 受手 术时 间限制 ， 不 对循 环 、 呼吸影 响轻微 ， 提高 了手术 质量 ， 轻 了麻 醉医师 负担＿ 减 ３ ｊ 。用 Ｃ Ｅ Ｓ Ａ代替全 身麻醉 ， 后呼 术
次性 腰 一硬联 合麻 醉包 ， Ｉ 或 【 间隙行硬膜外穿刺。穿刺确认成功后 ， 经 腰麻 针经硬膜外穿刺针 内腔行蛛 网膜下 隙穿
刺。针尖达蛛 网膜下隙后 ， 抽出针芯 ， 见脑脊液流 出即根据病人身高 、 体重注腰麻 药 １ ２ （ ． ％布 比卡 因 ２ ＋ Ｏ ｍＬ Ｏ ５ ７ ｍＬ ｌ％葡萄
麻醉效果完善。阻滞平面最 高达 ， 维持时间 ５ １ ８ ｉ。 网 ０ ２ ｍｎ 蛛 膜下隙穿刺失败 １ ， 例 主要为无脑脊液流 出， １ ％利多卡 因单 用 ． ６
纯硬膜外麻醉顺利完成手术。患者麻醉前 、麻醉后 ５ １ 、０ ｉ 、５ ３ ｍｎ
报道 ４ ６例 高龄 下 肢 手 术 患者 采 用 腰 一硬 联 合 麻 醉 （ Ｓ Ａ） ＣＥ
Ｄ ＰＨ Ｂ 、 Ｒ差异无显著意 义， 麻醉后 ｓ ０ 略高于麻醉前 。结论 对高龄下肢手术的患者采用腰 一硬联合 麻醉仍然安全 、 ｐ２ 有效。
［ 关键词】 ～ 腰 硬联合麻醉 ； 下肢骨 ； ； ； 骨折 手术 高龄 ［ 中图分类号】 ６３ ２ Ｒ ８． ［ ４ 文献标 识码］ ［ Ａ 文章编号］ ６３９０ （０８０— １— ２ １７— ７ １２０ ） １６０ ６
由于老年病 人 的椎 间孔 闭塞 ， 管狭 窄 ， 麻药 的用 量较 椎 局 青少 年明 显减少 ，极少 容积 的局麻 药都 可能引起 极 广泛 的麻 醉平 面 。而且高 龄患 者大都有 不 同程度 的听力失 聪 甚至 老年 痴呆症 ， 单纯 硬膜 外 阻滞 时患 者对 阻滞平 面陈述不 清 ， 麻醉 使 诱 导 时间延 长 ， 较难 掌握合 适的麻 药剂 量 ， 并 致使麻 醉平 面过

Ｂ ＪＡｎ ｅｔ １ ８ ５ ：０ ｒ ａ ｓｈ，９ ３， ５８ １
５邓 晓明， 肖文静 ， 齐凤美 ， ， 儿深麻 醉喉罩通 气拔 除时异氟醚的 等Ｉ、 Ｊ
最 低 肺泡 有 效 浓 度． 中华 麻 醉 学杂 志 ，０ ２ ２ ５ ２ ０ ，２：９
（ 稿 Ｅ期 ２ ０ － １２ 收 ｌ ０６ １－ ０
与麻 醉 前相 比、 醉诱 导 时 、 麻 喉罩 置入 时 、 喉罩 拔 除
时有 明显 差异 （ ＜ ．５ ， Ｐ Ｏ ） 手术 开始 时、 ０ 开始 后 １ｒｉ ５ ｎ ａ 无 明显差 异 （ ００ ） ．５ 。见 附表 。
具有 苏 醒迅速［ 有一 定 的肌 松作 用 ， 吸 入可 控性 ３ １ 。 且
江西医药 ２０ ０ ７年
第 ４ 卷 第 ３期 ２
随着人 口的老龄 化 ，需 要麻 醉的超 高龄 患者 的
大 ， 理反 应平 稳 ， 并 发 症 。结 论 腰 硬联 合 麻 醉用 于 超 高 龄患 者 股 骨 手术 ， 有 麻 醉效 果 满 意 ， 流 动力 学稳 定 等 优 点 。 生 无 具 血
关键词 腰硬联合麻醉 ； 高龄 ； 超 股骨手术
中图分类号 ：７ ５ Ｒ ８
维普资讯
２０ ２ １１ ０ ６．２： １
间 长【 副作 用 多且 术 中维 持效 果不 佳 ， 】 】 ． 需要 复 合其
他静 脉药 ： 丙泊 酚 、 米芬太 尼短效 的药物应用 效果 雷 好１ 苏 醒 快 。 费用 高 ， 有 呼吸抑 制 ， ２ １ 。 但 常 气道 管 理存 在风 险 ．ｄ，Ｄ 醉期 间呼吸功 能正常是保 持循 环功 ＇ 麻 Ｊ 能特 别是 心脏及 中枢调 节功能 的重要 支持 。麻 醉期 间严 重 的循 环 系统 意 外 多数 与 呼吸 管 理不 当有 关 ， 因此 ． 应严 格加 强呼 吸的管理 ， 别是对 于需 要俯 更 特 卧位 的手术 气道 管理更 加 困难 者 。异氟 醚用于 ｄ Ｊ ，Ｌ

高龄患者临床麻醉随着全球人口老龄化的进程，高龄患者的数量不断增加。

麻醉作为一种重要的医疗技术，也需要针对高龄患者的特点进行相应调整和优化。

本文将从高龄患者的生理特点、麻醉药物的选择、术前评估以及术后护理等方面进行讨论，以更好地指导临床麻醉实践。

一、高龄患者的生理特点高龄患者的生理特点与普通成年人相比，存在一系列的改变，例如心肺功能下降、神经系统处理信息能力减弱、肌肉骨骼组织萎缩等等。

由于各种体征参数发生变化，高龄患者的麻醉操作需要谨慎和细致。

1.心血管系统：高龄患者的心血管系统会出现功能下降，导致心脏输出量减少，血管壁变得僵硬，冠状动脉狭窄程度加重等等。

应当针对这些情况进行恰当调整，以避免患者在术中出现心肌缺血、心律失常或者其他心血管事件。

2.呼吸系统：高龄患者往往肺活量降低，呼吸肌肉力量下降，吸气量减少等等。

因此，在选择合适的麻醉药物时需要考虑到其影响对于呼吸系统的影响，以避免出现低氧血症、呼吸衰竭等情况。

3.肾脏系统：高龄患者往往肾功能降低，肾小球滤过率减少，腎小管对药物的处理能力下降等等。

麻醉师需要根据患者的具体病史和实验室检查结果，在药物的剂量和给药方式上进行相应调整。

4.神经系统：高龄患者的神经系统处理信息能力减弱，对于镇静剂和麻醉药物的反应性增加。

因此，在麻醉操作中需要特别注意调整药物的剂量和给药速度，以避免意识障碍、运动抑制等不良反应。

二、麻醉药物的选择针对高龄患者的生理特点，麻醉医师需要选择合适的麻醉药物，以达到应有的镇痛效果，同时控制不良反应和并发症的发生。

1.全麻：应当尽量避免使用对心血管、呼吸系统做出不良影响的药物。

常用的麻醉药物如异丙酚、丙泊酚等，具有快速起效、快速恢复的优点，但是需注意药物的剂量、麻醉的深度，避免血压、心率等生命体征下降。

2.局麻：局麻药物在外科手术和疼痛管理中占据核心地位。

尽可能使用渗透麻醉（peripheral nerve block），避免直接进入中枢系统的神经阻滞。

高龄病人的麻醉管理古人云：“醉卧之朝，少壮之晚。

”随着年龄的增长，年老者的身体机能衰退，多种疾病发生的几率不断上升。

以高龄病人为患者进行麻醉管理，可能会出现一些比较复杂的情况，因此需要综合考虑多个因素，科学地进行设计实施。

一、选择麻醉方法1. 选择麻醉方法时要评估患者的基础病史，如有心血管、呼吸、消化、泌尿、神经等疾病，以便明确麻醉药物使用的剂量，同时发现出疾病的改变，以确保麻醉管理的安全性。

2. 根据高龄病人的身体情况，考虑药物的剂量，可以采用全身麻醉、椎管内麻醉、联合麻醉等方法，既能减少患者损伤，又能保证手术安全。

3. 内科患者需要特别注意，如肝病、心血管病等，因涉及药物代谢，则应当用小剂量麻醉化学药品，并结合其余患者临床情况，采取正确的科学的麻醉管理。

二、预防和处理并发症1. 因高龄患者机体脆弱，容易出现并发症，应遵守诊断和治疗过程中的合理安全措施，以减少可能发生的恶变。

2. 严格控制外源性病原体的介入，防止细菌、病毒等感染性疾病的发生。

3. 注意监测高龄患者中病变状态，及时发现和处理感染和心律失常等并发症。

4. 高龄患者机体脆弱，容易出现低血压和晕厥等情况，正确配置血浆和去氧核苷酸(DOP)，改善血流动力学和血气代谢，以缓解这些症状。

三、精心护理1. 对于高龄患者，护士在进行术前准备、术后围手术期和护理时，要根据其基础疾病及年龄，采取必要的措施，妥善照料患者，减少并发其它病情。

2. 护士要密切观察患者的生命体征和状态，即时识别和及时处理危险点，有效预防和准确解决护理难题。

3. 护士要及时给予进食、饮水、服药等应有的护理措施，尊重患者心理，加强护理指导，从而让患者的恢复更轻松。

四、总结以高龄患者为受试者进行麻醉管理，必须准确地评估患者的身体情况及基础病史，有针对性地采取合理的麻醉药品及使用方法，加强对并发症的预防，定期监测患者生命体征的变化，及时处理发生的状况，以确保高龄患者麻醉管理的安全可靠性。

深圳市儿童医院麻醉医师分级授权管理制度一、责任麻醉医师是指能单独和指导受训麻醉医师和麻醉医护士实施和管理麻醉,并有权在各种麻醉医疗文件签字,且对接受麻醉病人的安全和相关法律负责的医师;责任麻醉医师除必须拥有我国执业医师资格证书;二、我院责任麻醉医师必须在省、直辖市和自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地完成了三年的麻醉学科住院医师规范化培训,并通过考核获得结业证书者;三、亚专业麻醉一、1-7岁小儿的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过50例1-7岁小儿麻醉,其中气管插管全麻不少于25例;二、1岁以下小儿的责任麻醉医师在满足上述1-7岁小儿麻醉责任医师的条件外,还必须在上级医师带领下完成过50例1岁以下小儿麻醉,其中气管插管全麻不少于25例;三、心脏手术的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过50例心脏麻醉;四、胸科手术的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过50例胸科麻醉;五、新生儿的责任麻醉医师除满足三、四条外,必须在上级医师带领下完成20例新生儿气管插管全麻;四、实施麻醉的基本条件在任何地点包括手术室外麻醉,任何时间,对任何病人实施任何麻醉包括各种神经阻滞都必须具备以下基本条件：1、必须确保有一位麻醉医师士或麻醉护士始终在麻醉地点监测并记录被麻醉病人的基本生命功能和体征,有一位责任麻醉医师对该病人负责;一位责任麻醉医师一般同时最多负责三位病人的麻醉,急诊夜班时不得超过四位病人;2、必须全程监测脉搏血氧饱和度、心电图和动脉学压;3、手术室内每一个手术间必须有麻醉机和麻醉监护仪,手术室外麻醉每一位病人旁必须有麻醉机或简易呼吸器;4、必须具备能通过面罩和气管插管给高流量氧气,并实施人工通气的条件;5、必须有心肺复苏的条件包括人员、仪器、用具和药品;每个麻醉工作区域必须配备至少一台心脏除颤仪;6、所有病人的手术或检查结束后,必须要在手术室、或麻醉苏醒室、或ICU观察至病人基本生命功能正常或恢复到术前水平,确认无残留麻醉危险后方能将病人送回病房交予其他科室的医护人员管理;五、麻醉与镇痛医师分级授权制度（一）麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会ASA病情分级标准：Ⅰ~ⅤASA分级标准是：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变第二级：有轻度系统性疾病,但处于功能代偿阶段;第三级：有明显系统性疾病,功能处于早期失代偿阶段第四级：有严重系统性疾病,功能处于失代偿阶段第五级：无论手术与否,均难以挽救病人的生命;2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉、颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉、脑干手术麻醉、肾上腺手术麻醉、多发严重创伤手术麻醉、休克病人麻醉、高位颈髓手术麻醉、器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉,新生儿麻醉,支气管内麻醉,控制性降压,低温麻醉,有创血管穿刺术、心肺脑复苏术等3、参考手术分级标准4、新开展项目、科研手术（二）麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定麻醉医师的级别;所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格;1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作三年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作两年以内者;（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作三年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作两年以上者;2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作三年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作两年以内者;（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作三年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作两年以上者;3、副主任医师（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作三年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作两年以内者;（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作三年以上者;4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者;（三）各级医师麻醉与镇痛权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级1-2级手术病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻,一二级手术麻醉,气管插管术等2、高年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉、脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉,休克病人麻醉,高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉,新生儿麻醉,支气管内麻醉,控制性降压,低温麻醉,有创血管穿刺术,心肺脑复苏等;3、低年资主治医师可独立开展ASA分级2-3级手术病人的麻醉,二三级手术麻醉,初步掌握心脏、大血管手术麻醉、颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉、脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉,休克病人麻醉,高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉,新生儿麻醉,支气管内麻醉,控制性降压,低温麻醉,有创血管穿刺术,心肺脑复苏等;轮转疼痛门诊,颅眶肿瘤手术4、高年资主治医师可独立开展ASA分级3-4级手术病人的麻醉,三四级手术麻醉,熟练帐务心脏、大血管手术麻醉、颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉、脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉,休克病人麻醉,高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉,新生儿麻醉,支气管内麻醉,控制性降压,低温麻醉,有创血管穿刺术,心肺脑复苏等;轮转疼痛门诊5、低年资副主任医师可独立开展ASA分级4-5级手术病人的麻醉,四级手术的麻醉,轮转疼痛门诊6、高年资副主任医师指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理下级医师麻醉操作意外,疼痛门诊疑难病人诊治等7、主任医师指导各级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理各级医师麻醉操作意外,疼痛门诊疑难病人诊治,开展新项目、极高风险手术麻醉等;（四）麻醉与镇痛审批程序1、麻醉科带教组长必须由高年主治医师或副主任医师担任,带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单,需要全科会诊的,至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批;2、科主任审批全科各级医疗组每例手术的主麻、副麻名单,确保医师级别与手术分类相对应,签字生效;原则上,不批准越级手术;特殊情况下可以批准,但必须保证有上级医师在场指导;3、患者选择医生时应以医疗组为单位,执行医师分级手术制度为前提;（五）麻醉与镇痛审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限;科主任及麻醉组长的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中;1、择期手术由科主任审批2、急诊手术由住院总审批3、夜班及节假日手术由麻醉组长或住院总审批（六）特殊麻醉与镇痛审批权限1、资格准入麻醉与疼痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政部门的规定,需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛,由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明,已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛权限;2、高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术;须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批,获准后,麻醉科主任负责审批; 3、急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时,可实施麻醉;若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时,应紧急报告麻醉组长或住院总审批,必要时向科主任上报;但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救,不得延误抢救时机;六、麻醉医师资格分级授权程序麻醉人员定期一年认定一次;操作程序是：本人申请,科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后提交院手术准入管理专家组讨论核准,交医务科备案后执行;七、监督管理1、医务科质控办履行管理、监督、检查职责;2、按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理;3、不定期检查执行情况,其检查结果将纳入医疗质量考核项目中;4、对违反本规范超权限的一经查实,将追究科室负责人的责任,并按照医院相关规定对责任人及科室负责人进行处理;。

表 １ 麻醉过程中 ＳＢ ＤＢ Ｈ Ｓｐ 的变化 （ ±ｓ Ｐ、 Ｐ、 Ｒ、 Ｏｚ ）
（ 下转第 １２页 ） １
１ ８ 中 国现 代 医 生 ＣＨＮＡＭＯＤ Ｒ ＯＣ ＯＲ ０ Ｉ Ｅ ＮＤ Ｔ
维普资讯
・
临床 护理 ・
２２ 芳香治疗 ．． ４
例 ５ 例 ， 报道 如下 。 ８ 现
卡因 ＋芬太尼行硬膜外 自控镇痛（ Ｃ Ａ） ＰＥ 。
１３ 监 测 指标 ．
观察起效时间 、最高阻滞平面及其 出现 时间 ，记录麻醉前
（ ０、 醉 后 ５ ｎ Ｔ） ｌｍｎ Ｔ ）２ｍｉ（ ，、０ ｉ（ ４的 Ｓ Ｐ Ｔ ）麻 ｍｉ（ １、Ｏ ｉ（ 、０ ｎ Ｔ ）３ ｍｎ ｒ ） Ｂ 、 ｒ
达硬膜外腔后用腰穿针行蛛 网膜下腔穿刺 ，见 脑脊液后 向头端 注入 ０５ ．％布 比卡因重 比重液 ５ １ｍｇ注药时间 １ｓ硬膜外留置 －０ ， ５。
３ 讨 论
划分老年人界 限， 多数人主张 以超过 ６ ０岁作为老 年的参考 界限， 而将 ８ ０岁以上的老年人称 为“ 超高龄 ” 。椎管 内麻 醉尤其 是腰 麻对 循环 和呼吸干扰比较 大 ， 而老年人 术前 多数体弱 多病 ， 代偿 能力差 ， 不能耐受高平面和广范围的阻滞 ， 且容易发生低血
【 图分 类 号】Ｒ １ ． 【 献 标 识 码】Ａ 【 章 编 号 】１７ — ７ １ ２０ ）１ １ ８ ０ 中 ６４ 文 ４ 文 ６ ３ ９ ０ （０ ７ ２ — ０ － ２
随着人 口的老龄化 ，需要麻醉的超高龄患者 的人数 呈逐年 上升 。本文总结超高龄患者行手术采用腰硬联合麻醉（ Ｓ Ａ） Ｃ Ｅ 病
导管 ３ ５ ｍ， － ｃ 改平卧位 （ 双侧 腰麻 ）下肢 、 ， 坐骨 手术则继 续保持 侧卧位 ２ｍｉ（ ０ ｎ 单侧腰麻 ） 。针刺法测定腰麻阻滞范 围， 面固定 平

谢谢观看
术前会诊及麻醉准备
▪ 麻醉前评估：根据柠檬法则（LEMON）评估气道，任何一项有异 常均按困难气道处理。患者满口假牙，门齿间距＜3指，颏甲间距 ＞3指、颏舌间距＞2指，Mallampati分级Ⅱ级，颈部活动不受限。 经评估后，该患者并非困难气道，但也提前做好了未预料困难气 道的准备。
术前会诊及麻醉准备
麻醉管理
▪ 患者入室行右桡动脉穿刺置管，监测ABP 152/88mmHg，HR 82 次/分，SpO2 95%，同时行血气分析，备好纤支镜以及喉罩，口 咽通气道等声门上通气设备；考虑老年患者体质虚弱，禁食水时 间较长，入室后给予胶体液500ml静滴；侧卧位。
麻醉管理
▪ 麻醉诱导：羟考酮0.8mg/kg+依托咪酯0.15m/kg。麻醉诱导后生 命体征平稳，HR 81次/分，BP 125/65mmHg，SpO2 99%。
▪ 麻醉维持：右美托咪定0.5μg/（kg·h），丙泊酚3～5mg/kg/h，同 时辅以BIS监测麻醉深度+血管活性药物维持循环+扩冠药物改善 心肌缺血+昂丹司琼8mg止吐；手术时间持续20分钟左右，置入鼻 胆管时停用所有全麻药物。置入内镜时血流动力学波动小（HR 86次/分，BP 132/68mmHg，SpO2 99%）；术中继续维持生命体 征平稳（HR 79次/分，BP 120/62mmHg，SpO2 99%）。
醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级，根据非心脏手术的心脏风险分级， 患者行ERCP手术的心脏风险级别为低级。
深入思考
▪ 问题一：该患者可以耐受麻醉吗？ ▪ 高龄冠心病患者行ERCP的麻醉特点——高风险、高难度 ▪ ERCP是腔镜技术和放射诊治技术的结合；该患者基础疾病重，高龄、
高危；手术操作复杂、静吸复合麻醉下患者不能过多体动；手术时长不 确定，手术刺激大，刺激程度不均匀；术中患者多处于侧卧位或俯卧位； 患者长期服用阿片类药物以缓解疼痛，术中镇痛药的剂量掌握更困难； 口腔操作空间被占据，插管麻醉难以实行。

取的。
PPT课件
20
全身麻醉
现在全身麻醉已成为主导麻醉，全麻期间麻醉管理更为简
便和平稳。过去曾认为全麻对老年人意识及神经功能的扰乱
对术后恢复产生不利影响，但研究表明采用阻滞麻醉与全身
麻醉对老年人术后转归影响并无明显不同。
PPT课件
21
全身麻醉－－诱导
麻醉诱导
老年人麻醉诱导方法、药物种类和剂量应根据病人生理状
*1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严
重心绞痛
*2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心
脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不 能控制
PPT课件
5
围术期心血管危险因素
中危（心源性死亡<5%）
*1、轻度心绞痛
*2、心肌梗死病史或Q波异常
*3、代偿性心衰或有心衰史
*4、糖尿病
15麻醉前用药老年患者对麻醉性镇痛药耐受性降低易发生呼吸抑制甚至循环抑制产生低血压对苯二氮卓类等镇静催眠药反应性也增高易因意识消失而产生呼吸抑制心动过缓者可予阿托品有明显心肌缺血病人为避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用可改用东莨菪碱16麻醉前用药许多患者服用抗高血压抗缺血性心肌病和心衰药物这些药物应该应用至手术日晨不应停药
*
* *
PPT课件
3MET 室内或室外散步
4MET 4km/h 步行200~500m 平路，作轻便家务如扫地、
洗碗等。
5MET 能上1、2层楼或登小山坡
8
代谢当量 MET （metabolic equivalent)
*6MET *7MET
6.5km/h,步行 短程小跑
*8MET
*9~10
从事较重家务如拖地板、搬家具

特殊监测
常规监测
维持循环稳定
通过补液和血管活性药物的输注，维持患者的循环稳定，防止低血压和休克。
优化液体管理
根据患者的生理状况和手术需求，合理安排输液种类和速度，避免过量或不足。
术后管理与康复
CATALOGUE
05
01
t m C枉 C枉- the more agency the man the >O more the spavad other m more=t more the more of m5);//istonule will is,更多地 justthm =owieus mad=＝ots==owieowie madness ==更多地) = = takes= used will簌=
高龄患者中慢性阻塞性肺疾病的发病率较高，需注意呼吸道管理，保持呼吸道通畅。
03
02
01
高龄患者同时服用的药物种类多，麻醉药物与其他药物之间可能存在相互作用，影响药效和安全性。
药物相互作用
高龄患者的药代动力学特征与年轻患者存在差异，药物的吸收、分布、代谢和排泄过程发生变化，需调整给药方案和剂量。
药代动力学
高龄患者骨科麻醉ppt课件
CATALOGUE
目录
引言高龄患者骨科手术麻醉的风险与挑战术前评估与准备麻醉选择与管理术后管理与康复案例分享与讨论
引言
CATALOGUE
01
高龄患者骨科手术麻醉的特殊性
麻醉管理的重点和难点
提高手术安全性和患者舒适度的措施
高龄患者的生理特点
常见骨科疾病及其对麻醉的影响
根据患者的具体情况，进行必要的实验室检查，如血常规、肝肾功能、电解质等。
对于高血压、糖尿病等慢性疾病，应在术前进行有效的控制，确保患者处于最佳状态。

Conscio意u识sn/镇es静s/Sedation
镇痛
血流动力学监测
23
平衡麻醉
肌松
肌松监测
术中监护
心脏前负荷监测 压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压
（pcwp） 液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试
验
24
术中监护
心输出量以及每搏量监测 通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心
脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处 理。
25
麻醉方式选择
全身麻醉 患者舒适感良好 提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作 对呼吸的有效控制可确保供氧 血流动力学的稳定相对容易 特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度
10
术后疼痛对机体的不利影响
增加氧耗量
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响
心血管功能
呼吸功能
短期 不利 影响
胃肠 泌尿系统
骨骼肌肉系统
神经内分泌系 统
心理情绪
长期 不利 影响
睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变
心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌 缺血及心肌梗塞的危险性
⑤缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血 糖等的波动，维持机体内环境稳定；
⑥降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染； ⑦促进病人早日离床活动，缩短住院时间
12
老年患者的骨科麻醉
老年骨科麻醉的术前评估 老年骨科麻醉的术中监护 老年骨科麻醉方式选择 常见老年骨科麻醉及镇痛方案 老年骨科手术围术期并发症
老年患者骨科麻醉
1
高龄 >75岁 合并心脏病，EF低 COPD、肺部疾患 抗凝

１ 资 料与 方法
术 和股骨粗 隆 问骨 折切 复 内固定 术 。三 组 年龄 、 性 别、 体 质量 、 合并 症 比较差 异无 统 计 学 意义 （ 均 Ｐ＞
０ ． ０ ５ ） 。 来自１ ． ２ 麻 醉前 准备 １ ． １ 一 般资 料 选择 ２ ０ ０ ９年 ６月 ～２ ０ １ ２年 ６月
・
１ ６２ ・
浙江实用医学 ２ ０ １ ３年 ６ 月第 １ ８ 卷第 ３ 期 Ｚ ｈ ￣ ｉ ａ ｎ ｇ Ｐ ｒ ａ ｅ ｔ ｉ ｃ Ｍ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ Ｊ ｕ ｎ ｅ ， ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ ８ ， Ｎ ｏ ． ３
超高龄患者下肢骨科 手术麻醉方法的 选择 与 比较
种值得临床选用的麻醉方法。
【 关键词 】 超高龄
全麻
硬膜 外麻 醉
腰一 硬联 合麻 醉
下肢 骨科手术
随着 人 口老龄化 ， 高龄 甚 至超高 龄 （ ≥８ ０岁 ） 的
骨科 下肢 手术 患者 日益 增 多 ， 此类 患 者往 往 全 身情
并慢 性支气 管 炎 、 肺 气肿 。腰 一硬 联 合 组 男 １ ３例 ，
周静 脉或深 静 脉 穿 刺 置 管 ， 后行桡动脉穿刺置管 ， 连续 直接 动脉测 压 ， 常规导 尿管 留置 导尿 。
２ ５ 例， 年龄 ８ Ｏ 一８ ９ 岁， 平均 （ ８ ３ ． ６ ± ３ ． ２ ） 岁， 体质量
４ １ ～７ ６ ｋ ｇ ； ４ ０例 中 ｌ ６例 合 并 高 血 压 病 和冠 心 病 ， ６ 例合 并 糖 尿 病 ， １ ３例 合 并 慢 性 支 气 管 炎 、 肺气肿。 单 纯硬膜 外组 男 １ ６例 ， 女２ ４例 ， 年龄 ８ ０～９ ４岁 ， 平 均（ ８ ４ ． ５±３ ． ６ ） 岁， 体 质量 ３ ９～ ７ ４ ｋ ｇ ； ４ ０例 中 １ ８ 例合