高龄患者麻醉心得 The manuscript was revised on the evening of 2021
高龄患者股骨手术麻醉体会
一、前言
随着生活水平提高，人口寿命增加，而由于老年人的反应能力下降，骨质疏松，加之股骨又是重要承重部位，外伤致股骨颈骨折几率很高，然而高龄病员麻醉耐受性差，手术麻醉风险大，很多医院股骨颈骨折病患选择保守治疗，保守治疗过程中死于并发症患者几率非常高。
我院基于提高高龄股骨颈骨折患者生存率为目标，收治的高龄股骨颈骨折病患，绝大多数都行手术治疗，大幅度提高了患者的生存率改善了患者生存状态。
现将我院处理高龄患者股骨手术的麻醉体会报告如下。
二、资料与方法
（一）选择对象：
2010年1月至2015年6月高龄患者行股骨颈手术（切开复位内固定、半髋置换术）性别不限，年龄75～95岁；体重40一75 kg。
ASA2-3级。
排除对象：术中出血量大于800ml者，严重心肺疾患，术前不能纠正者。
（二）麻醉前评估与准备：
老年人伴发疾病较多,如高血压、慢性充血性心衰、冠心病、糖尿病等,以及复杂的治疗用药情况。
重点询问有无 COPD 病史、吸烟情况、运动耐受性,检查肺功能和血气,如果
PaCO2> kPa(50 mmHg),预示术后呼吸功能可能发生严重障碍。
饮食情况直接关系到营养状态,体重、血浆蛋白量、Hb、皮下脂肪厚度是衡量标准。
注意有无皮下、牙龈出血症状,是否在使用抗凝药物,有无栓塞发生病史,这关系到椎管内阻滞麻醉的选择[1]。
如有合并患者应做好全面的术前准备：1.伴有冠心病肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；2.伴有呼吸道感染者，术前必须先控制感染；3.伴有高血压者应使用降压药，控制血压至安全水平，术前不必停用降压药；4. 伴有糖尿病者应控制血糖至L 以下，最高不超过 L [2]；5.伴有水电解质失衡和酸中毒必须尽可能控制，以防发生严重心律失常，对急症病人尤为重要；6.纠正贫血和低蛋白血症，改善全身状况。
（三）麻醉方法共分为3组（注意：均由高年资主治以上麻醉医师完成麻醉操作和全程参与麻醉管理）：
l组为持续硬膜外阻滞组（CEA组）（CEA操作成功者）19例（包括先行CESA准备，硬膜外穿刺成功而蛛网膜下腔穿刺失败的2例）。
选择L1-2间隙穿刺，使用侧入法，硬膜外置管
3cm，使用2％利多卡因试验量，平面在控制在T8以下，每2小时追加%罗哌卡因6 ml。
2组硬膜外联合腰麻组（CESA组）（CESA操作成功者）15例。
选择L3-4，硬膜外穿刺成功后，再将腰穿刺针穿透硬脊膜至蛛网膜下腔，见脑脊液流出后注入％罗哌卡因等比重液，在10s左右推完，硬膜外导管向上置入3ml,不同时间测试麻醉平面，控制于T8以下。
3组为气管插管全麻组GA14例（包括椎管内麻醉穿刺失败者3例）。
用咪唑安定kg，芬太尼2 ug/kg，维库溴铵kg，依托咪酯，诱导插管，术中七氟醚%-2%吸入,持续泵注瑞芬太尼，间断追加维库溴胺维持麻醉。
（四）麻醉效果评定：
对于麻醉效果我们将其分为三个等级，第一等为优秀，患者在手术中没有疼痛感且手术顺利进行；第二等级为良好，患者在手术中有疼痛感，但在其忍耐范围，手术基本顺利；第三个等级为较差，在手术过程当中，患者表现出明显的疼痛感，且手术终止。
[3]
运动阻滞评级用改良Bromage法测定运动神经阻滞的程度，无阻滞为0分；不能抬腿、抬肩而仅能屈膝、踝关节为1分；不能屈膝而能屈踝关节为2分；下肢完全不能动为3分；（五）术中管理：
术中常规监测心电、有创动静脉血压、血氧饱和度，呼吸末二氧化碳、体温。
麻醉中注意保暖措施，维持体温高于35-37度，注意监测血压、心率，若出现异常，及时予以对症处理，术中根据尿量、出血情况适量补充平衡液和羟乙基淀粉或者输注血液制品。
椎管内麻醉期间面罩吸氧2L/min，全麻组氧流量为1-2 L/min，；椎管内麻醉用药量单次给药约为壮年用药的
1/3，且间隔时间加长到2小时；全身麻醉用药采用静脉泵注给药和七氟醚吸入，根据具体情况逐渐加量，总用药量均少于壮年约1/3药量。
三、结果：
1、2、3组高龄患者均安全度过手术麻醉期，通过临床对比观察，三组麻醉优良率均无明显差异；术中运动阻滞评分，GA组与椎管内麻醉组有明显差异，GA组运动阻滞评分明显低于CEA与CES组。
CEA组和CESA组血压较基础值下降30%以上者，约10%，但均可以通过运用少量麻黄碱等缩血管药物及时纠正；CEA组和CESA组麻醉前、中、后心率、血压、血氧饱和度等生命体征变化，经比较均无统计学意义，且术毕在麻醉后恢复室观察2h后，麻醉平面开始消退，全部安全返回病房；GA 组心律失常和高血压的发生率则较椎管内麻醉者高，麻醉前、中、后心率、血压、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳等生命体征
变化，经统计学比较有明显差异，心律失常以窦缓居多，运用阿托品均可以纠正，血压升高通过调控麻醉药物用量不能纠正者占50%，麻醉药物不能纠正的高血压术中运用硝酸脂类降压药均可以调控到理想水平，但运用阿托品的全麻高龄病例，麻醉苏醒期瞻望发生率较高，导致不能正常拔管的约60%，未使用阿托品的全麻患者术毕带管吸氧状态下自主呼吸时，SPO2低于85%的约为70%，而术毕2小时能够拔管的不足20%，术中运用降压药的全麻患者，术毕2小时能够控制血压低于基础血压30%而停止输注降压药的不足10%。
全麻组所有病员术后均进入ICU加强治疗，平均26小时后离开ICU，安全返回病房。
四、分析讨论：
（一）老年人的生理特点是各组织和器官的功能衰退。
人体发育的成熟期在30岁,以后机体器官的功能开始缓慢衰退,50 岁后开始加速衰退,70岁后有非常明显的衰退。
对于耐受麻醉而言,主要决定于机体的代偿潜力,这个潜力与年龄有关,青壮年人的潜力强,老年人弱,保证老人的麻醉安全就是在其代偿潜力内进行调整。
[4]
（二）股骨手术为老年人常见手术。
高龄患者因机体功能退化，对手术和麻醉耐受能力降低，选择合适的麻醉方法是保证患者术中生命安全的前提。
ASAⅡ-Ⅲ级患者施行腰麻、膜外
阻滞并非禁忌。
[5]而老年病人髋及下肢手术的麻醉目的主要是镇痛，轻度肌肉松弛或无需肌肉松弛，但由于老年病人的病理生理改变及伴随的全身性疾病相应增多，特别是循环功能储备底下，对手术和麻醉的耐受性降低，麻醉的关键是在于最大程度的降低心肺功能的干扰。
然而椎管内麻醉与全麻比较有以下优点：1.椎管内麻醉对阻断手术应激反应的作用极强，因应激反应所致的内分泌变化以及对心血管功能影响均较全麻为轻，对心肺功能干扰小；2.而全麻容易出现通气 / 血流障碍，导致低氧血症，因此术后严重内科并发症较椎管内麻醉多见。
（三）但老年人椎管内麻醉有许多特点，随着年龄的增长，脊柱的椎间孔变窄至闭塞，致使局麻药在硬膜外腔扩散甚广且易向头侧扩散，又老年人的蛛网膜绒毛明显增大，致使局麻药容易渗透过硬脊膜。
故老年人硬膜外阻滞试验量一般用%利多卡因3-4ml，情况较差或瘦小病人的试验量应减少到2-
3ml，按具体情况及试验量后出现平面追加麻醉药剂量，每次不宜太多或分次给药，以免平面过广引起低血压。
[6]且随年龄增长阻滞每一对脊神经所需的药量逐渐减少。
（四）经总结，为减少高龄病人麻醉并发症及死亡率，应做到以下几点：1.术前准确评估，做好充分的术前准备；2.合理选择麻醉方法，由经验丰富的高年资麻醉医师完成，椎管内
麻醉首选。
3.正确及时的麻醉中处理，如椎管内麻醉应严格控制平面，为避免术后并发症，所有操作，气管内插管和吸痰操作都应严格遵循无菌原则；岁以上老年人施行椎管内麻醉用药量必须减少至1/3 ～ 1/2 左右，随后根据阻滞平面和血压情况
决定追加剂量。
5.全麻应根据老年人药代和药效学特点，选择副作用最小的麻醉药物，低浓度使用，严格掌握用药量。
6.加强术中和术后监测，及时发现病情变化，恰当处理，以确保病人安全。
综上所诉基于对老年病人脆弱脏器功能的保护，在能够满足外科麻醉的前提下，椎管内麻醉可能是更好的选择。
参考文献：
[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮,现代麻醉 [M].3 版,北京;人民卫生出版社,2004;1441-1458.
[2]. 盛卓人 . 重新认识老年麻醉 . 临床麻醉学杂志 ,2009,9：58.
[3]陆利君，不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响，白求恩军医学院学报，2011，9（4）；260-262.
[4]陆利君，不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响，白求恩军医学院学报，2011，9（4）；260-262.
[5]Ben-DavidB,FrankelR, spinal anesthesia for surgical reapir of hip fracture in the ,2000,92:6-10.
[6]刘新民 . 最新医院临床麻醉方法与麻醉操作规范及质量控制.特殊病人麻醉 ,2011,.
徐天
2015年9月3日。
