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急性肺栓塞治疗手册（河池市第三人民医院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE是我国常见的心血管系统疾病，PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）一、易患因素二、临床表现PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。
1. 症状：PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。
多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。
中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS或主动脉夹层相鉴别。
呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而短暂。
既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。
咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。
晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。
注：OR= odds ratio，相对危险度二、临床表现PE缺乏特异性的临床病症和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。
1.病症：PE的病症缺乏特异性，病症表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的根底疾病。
有时是急性PE的唯一或首发病症。
PE也可以完全没有病症，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。
2.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。
颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度疑心VTE。
其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。
肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。
三、辅助检查1．动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。
检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。
2. 血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。
D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。
许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。
因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。
3. 心电图：急性PE的心电图表现无特异性。
可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q 涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。
肺动脉栓塞流程引言肺动脉栓塞是一种危险且常见的疾病，通常由于血栓附着在肺动脉中引起。
本文档旨在介绍肺动脉栓塞的诊断和治疗流程。
诊断流程1. 病史采集：医生会询问病人的病史，包括既往疾病、手术史、药物使用等等，以帮助判断可能的风险因素和栓塞的潜在原因。
2. 体格检查：医生将进行肺部和心脏的听诊，观察病人的呼吸状况和心率，寻找可能的体征，比如呼吸困难、胸痛等。
3. 心电图（ECG）：通过心电图检查，医生可以观察心脏的电活动，寻找可能的异常表现，比如心律不齐、冠心病等。
4. 胸部X光检查：X光检查可以检测肺部的异常，如肺炎或其他肺部疾病，并排除其他肺血管疾病的可能性。
5. 血液检查：通过血液检查可以评估凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标，帮助判断是否存在血凝块的风险。
6. 影像学检查：肺动脉造影或CT肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞的“金标准”，可以直观地显示肺动脉内的血栓。
治疗流程1. 药物治疗：- 抗凝血治疗：使用肝素等抗凝血药物，以防止血栓的进一步形成和扩散。
- 纤溶治疗：通过使用纤溶酶，如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂，溶解已形成的血栓。
2. 治疗支持：- 氧疗：在呼吸困难的情况下，给予氧气以改善氧合。
- 镇痛治疗：使用镇痛药物以缓解胸痛症状。
- 抗心力衰药物：在有心力衰竭的病例中，使用适当的药物进行治疗。
3. 肺栓塞导管治疗：对于高危患者，可采用直接导管治疗，通过血管插管将药物直接送达到束缚血栓的位置。
4. 手术治疗：- 栓子取出术：通过开胸或切口手术，直接取出阻塞血栓。
- 支架植入术：使用支架将血管扩张，以恢复正常的血液流动。
结论在诊断和治疗肺动脉栓塞的过程中，医生将结合病史、体格检查、影像学检查和血液检查等多种方法来确定诊断，并选择合适的治疗方法。
对于高危患者，及时的诊断和治疗尤为重要，以降低严重并发症的风险并提高生存率。
请注意，本文档提供的内容仅供参考，具体的诊断和治疗方案应根据医生的建议和患者的具体情况来制定。
