左腹股沟疝病历

病历附页姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636云南省统一住院病历 第页 病历附页 1 首次病程记录2014-02-28 12:00患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：一、 病例特点患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。

之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。

病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

，。

既往否认药物过敏史，否认输血史。

入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。

左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。

腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。

实验室资料：暂缺二、拟诊讨论: 诊断：1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。

：；3）辅助检查：暂缺。

拟诊讨论：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。

与该患不相符。

2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。

姓名：张如林出生地：河北省承德市性别：男婚姻状况：已婚年龄： 62 入院时间：2017-2-22民族：汉族记录时间：2017-2-22职业：无病历陈述者：本人主诉：左侧腹股沟区可复性肿物5个月。

现病史：该患者缘于5个月前体力劳动后发现左侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。

之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“左腹股沟斜疝”收入我科。

病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素体健，既往高血压史，否认有肝炎、结核等传染性疾病。

无糖尿病及冠心病史。

无外伤手术史。

无药物及食物过敏史，无输血史。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，有抽烟喝酒等嗜好，无毒物接触史，无放射性物质接触史，家族史：父母体健，有高血压史，家中无传染病史。

体格检查体温℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 160 / 100 mmHg，体重 Kg。

一般情况：患者男性，神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，自住体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁条体无肿大及化脓。

颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。

双侧胸廓对称，呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心界不大，心率规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查详见专科情况。

脊柱四肢外观无畸形，活动正常。

外生殖器外观无异常。

腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：增加腹压后左侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。

入院记录姓名：严明明籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：66岁入院时间：2021-08-01 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-08-01 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：黄金金（夫妻）***********主诉：发现右侧腹股沟可复性肿物1个月。

现病史：患者自诉于1个月前发现右腹股沟有肿物突出，如鸡蛋般大小，多在久站后、用力排便时明显，平卧或用手可将其回纳腹腔而消失，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无排尿困难及肉眼血尿；病程中，患者右侧腹股沟肿物逐渐增大，偶有疼痛。

今来我院就诊，右腹股沟肿物彩超示：右侧腹股沟管含肠管性包块，考虑腹股沟斜疝。

患者为进一步治疗，门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收入我科。

病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

神经精神系统无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

病历附页姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636云南省统一住院病历 第页 病历附页 1 首次病程记录2014-02-28 12:00患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：一、 病例特点患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。

之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。

病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

，。

既往否认药物过敏史，否认输血史。

入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。

左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。

腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。

实验室资料：暂缺二、拟诊讨论: 诊断：1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。

：；3）辅助检查：暂缺。

拟诊讨论：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。

与该患不相符。

2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。

入院记录姓名: 科室： 床号： 住院号：云南省统一住院病历 第页 入院记录 1 姓名： 出生地：性别： 婚姻状况：年龄： 入院时间：民族： 记录时间：职业： 病历陈述者：主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。

现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。

之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。

病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。

家族史：否认家族传染病及遗传病史。

以上情况记录属实。

签名 ： 与患者关系：体 格 检 查体温 ℃，脉搏 bpm ，呼吸 bpm ，血压 / mmHg ，体重 Kg 。

一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结：头部五官：颈部：胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。

肺脏：视诊:触诊：叩诊：听诊：入院记录姓名: 科室： 床号： 住院号：云南省统一住院病历 第页 入院记录 2 心脏：视诊：心前区 。

心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，搏动范围 cm ，剑下 见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ， 抬举感， 震颤， 心包摩擦感。

叩诊：心浊音界 扩大。

听诊：心率 次/分，节律 。

杂音， 心包摩擦音。

周围血管征： 水冲脉， 毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。

脉搏短绌， 交替脉。

腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 ，手术疤痕 ，其他 。

主诉：发现左侧腹股沟区可复性包块半年现病史：患者于半前发现左侧腹股沟区一可复性包块，约“拇指”大小，质软，用手挤压后包块消失，患者未予治疗。

后左侧腹股沟区可复性包块反复出现并有所增大，大小约4×3×2cm，多在用力咳嗽、站立、后出现，平卧或用手挤压后消失，偶有坠胀感，于当地医院予以口服中药治疗，坠胀感有所缓解，包块无变化。

现患者为求进一步治疗，遂就诊于我院，门诊以“左侧腹股沟斜疝”收入我科。

患病以来，患者精神、饮食、大、小便正常，体重未见明显下降。

此为患者第1次入我院。

查体：神志清楚，腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，左侧腹股沟扪及一包块，约5×4×3cm，质软，轻微压痛，可回纳入腹腔，按压内环口包块不突出。

病史特点：1、患者老年男性，起病缓；2、因“发现左侧腹股沟区可复性包块半年”入院；发现“慢性支气管炎”10余年，未正规服药，控制情况不详，3、查体: 神志清楚，腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，左侧腹股沟扪及一包块，约4×3×2cm，质软，轻微压痛，可回纳入腹腔，按压内环口包块不突出。

4、辅助检查:暂缺。

鉴别诊断:左侧腹股沟直疝:一般有左下腹包块突出病史，可在劳累、活动时出现，平卧消失，但一般不发生嵌顿，易回纳，不能降入阴囊，按压内环口包块仍突出，术中发现疝囊在腹壁下动脉内侧突出可鉴别。

处理：1、按外科护理常规，二级护理，流食；2、积极术前准备，完善相关术前检查，择期手术治疗；3、请上级医师查房，指导治疗。

术前小结（开腹）术前诊断：左侧腹股沟斜疝简要病情：1、患者老年男性，起病缓；2、因“发现左侧腹股沟区可复性包块2年”入院；发现“慢性支气管炎”10余年，未正规服药，控制情况不详，3、查体:神志清楚，腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，左侧腹股沟扪及一包块，约5×4×3cm，质软，轻微压痛，可回纳入腹腔，按压内环口包块不突出。

姓名：出生地：性别：婚姻状况：年龄：入院时间：民族：记录时间：职业：病历陈述者：主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。

现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。

之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。

病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。

家族史：否认家族传染病及遗传病史。

以上情况记录属实。

签名：与患者关系：体格检查体温℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg。

一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结：头部五官：颈部：胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。

肺脏：视诊:触诊：精品文档叩诊：听诊：心脏：视诊：心前区。

心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围 cm，剑下见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。

叩诊：心浊音界扩大。

听诊：心率次/分，节律。

杂音，心包摩擦音。

周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。

脉搏短绌，交替脉。

腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。

触诊：腹，压痛，反跳痛，包块，肝脏剑下 cm，右肋下 cm，边缘，质地，表面，压痛，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及，季肋点压痛，输尿管点压痛。

叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。

听诊：肠鸣音，血管杂音。