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病历附页姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636云南省统一住院病历 第页 病历附页 1 首次病程记录2014-02-28 12:00患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：一、 病例特点患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。
之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
，。
既往否认药物过敏史，否认输血史。
入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。
左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。
腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。
实验室资料：暂缺二、拟诊讨论: 诊断：1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。
：；3）辅助检查：暂缺。
拟诊讨论：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。
与该患不相符。
2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。
疝血管外科门诊病历模板(2011-10-13 20:27:01)转载▼分类：医护及安贞进修日记标签：教育疾病诊断：腹股沟直疝；斜疝；股疝主诉：腹股沟可复性肿物1年现病史：患者缘于1年前，无意中发现腹股沟一红枣大小包块，平卧手推可消失，无腹痛，无恶心呕吐，近一年来包块逐渐增大到鸭蛋大小，未降入阴囊，感下腹不适及坠胀感，为求进一步诊治来院。
既往史：既往体检，否认高血压心脏病史，否认糖尿病史，否认外伤史。
药敏史：否认药物过敏史。
体格检查：腹平坦，腹股沟区可见3×3厘米包块,局部无红肿,平卧手推可还纳,未降入阴囊,腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常.双侧睾丸对称等大.疾病诊断:腹股沟嵌顿疝主诉:腹股沟可复性肿物1年，突出不能还纳3小时。
现病史：患者缘于1年前，无意中发现腹股沟一鸭蛋大小包块，平卧手推可消失，无腹痛，无恶心呕吐，3小时前腹股沟区包块突出并降入阴囊，平卧手推无法还纳，感腹部疼痛，伴恶心呕吐，为求进一步诊治急来院。
既往史：既往体检，否认高血压心脏病史，否认糖尿病史，否认外伤史。
药敏史：否认药物过敏史。
体格检查：腹平坦，腹股沟区可见3×3厘米包块,局部无红肿,平卧手推不能还纳,降入阴囊,局部触痛明显，腹软，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常.双侧睾丸对称等大。
疾病诊断:大隐静脉曲张主诉：下肢蚓状突起1年现病史：患者缘于1年前发现下肢皮肤蚯蚓状突起，行走及站立过久后下肢出现沉重感、乏力、胀痛，1年来病情逐渐加重，下肢出现水肿，无色素沉着，无溃疡，无湿疹样变，为求进一步诊治来院。
既往史：既往体检，否认高血压心脏病史，否认糖尿病史，否认外伤史。
药敏史：否认药物过敏史。
体格检查：双下肢对称等长，下肢浅表静脉迂曲成团，未及皮下结节，无色素沉着，无湿疹，无溃疡，无指凹性水肿，Homans征阴性，双侧股动脉、腘动脉、足背及胫后动脉搏动正常。
疾病诊断:血栓性浅静脉炎主诉：下肢蚓状突起1年，突发皮下结节伴红肿疼痛3天现病史：患者缘于1年前发现下肢皮肤蚯蚓状突起，行走及站立过久后下肢出现沉重感、乏力、胀痛，3天来下肢出现皮下硬结，感红肿疼痛，无色素沉着，无溃疡，无湿疹样变，为求进一步诊治来院。
入院记录姓名：严明明籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：66岁入院时间：2021-08-01 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-08-01 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：黄金金（夫妻）***********主诉：发现右侧腹股沟可复性肿物1个月。
现病史：患者自诉于1个月前发现右腹股沟有肿物突出，如鸡蛋般大小，多在久站后、用力排便时明显，平卧或用手可将其回纳腹腔而消失，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无排尿困难及肉眼血尿；病程中，患者右侧腹股沟肿物逐渐增大，偶有疼痛。
今来我院就诊，右腹股沟肿物彩超示：右侧腹股沟管含肠管性包块，考虑腹股沟斜疝。
患者为进一步治疗，门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
病历附页姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636云南省统一住院病历 第页 病历附页 1 首次病程记录2014-02-28 12:00患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：一、 病例特点患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。
之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
，。
既往否认药物过敏史，否认输血史。
入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。
左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。
腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。
实验室资料：暂缺二、拟诊讨论: 诊断：1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。
：；3）辅助检查：暂缺。
拟诊讨论：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。
与该患不相符。
2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。
腹股沟疝病历一、疾病介绍腹股沟疝是指腹部的内脏器官通过腹股沟部位的肌肉和韧带缺陷突出至阴囊或大阴唇外侧的一种疾病。
该病多见于男性，但女性也有发生。
本病通常表现为下腹部或鼠蹊部突出物，咳嗽、活动或站立时加重，休息或平卧时减轻。
二、发病原因1. 先天性因素：包括遗传、胎儿期发育异常等；2. 肌肉韧带松弛：长期过度劳累、重物提取等导致肌肉韧带松弛；3. 腹压增高：患有慢性咳嗽、便秘等引起的腹压增高；4. 其他因素：如手术后并发症等。
三、临床表现1. 突出物：在活动或用力时可触及到阴囊或大阴唇外侧的突出物；2. 疼痛不适：突出物会引起局部压迫感和不适感，也可出现阴囊或大阴唇疼痛；3. 咳嗽、站立等加重：由于腹压增高，咳嗽、站立等动作会使突出物加重；4. 休息或平卧减轻：在休息或平卧时，突出物会减轻或消失。
四、诊断方法1. 体格检查：医生通过触诊来确定是否有突出物，并判断其大小和位置；2. 影像学检查：如超声、CT等检查可以明确疝的部位和大小；3. 内窥镜检查：可通过内窥镜直接观察疝的情况。
五、治疗方法1. 外科手术治疗：是目前最常用的治疗方法，包括传统开放手术和微创手术两种方式；2. 保守治疗：一般适用于老年人或患有其他严重疾病的患者，包括穿戴腹股沟托带、避免过度用力等措施。
六、预防措施1. 避免过度用力：如举重等；2. 预防便秘和慢性咳嗽等导致腹压增高的疾病；3. 避免长时间站立或坐着，应适当休息和活动；4. 健康饮食，保持体重正常。
七、注意事项1. 疝气是一种常见的外科疾病，及时就医治疗可以避免并发症的发生；2. 术后应注意休息和恢复，避免剧烈运动；3. 定期体检可以及早发现腹股沟疝等相关疾病。
入院记录姓名: 科室： 床号： 住院号：云南省统一住院病历 第页 入院记录 1 姓名： 出生地：性别： 婚姻状况：年龄： 入院时间：民族： 记录时间：职业： 病历陈述者：主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。
之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。
家族史：否认家族传染病及遗传病史。
以上情况记录属实。
签名 ： 与患者关系：体 格 检 查体温 ℃，脉搏 bpm ，呼吸 bpm ，血压 / mmHg ，体重 Kg 。
一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结：头部五官：颈部：胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。
肺脏：视诊:触诊：叩诊：听诊：入院记录姓名: 科室： 床号： 住院号：云南省统一住院病历 第页 入院记录 2 心脏：视诊：心前区 。
心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，搏动范围 cm ，剑下 见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ， 抬举感， 震颤， 心包摩擦感。
叩诊：心浊音界 扩大。
听诊：心率 次/分，节律 。
杂音， 心包摩擦音。
周围血管征： 水冲脉， 毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。
脉搏短绌， 交替脉。
腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 ，手术疤痕 ，其他 。
西舍路卫生院住院病历科别: 儿外科姓名：李宁病房:204—11 住院号: 2006－111 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名:李宁家庭住址：双柏县妥甸镇小村村委会性别:男入院日期：2006年7月9日09时30分年龄：6岁零8个月病历采集日期：2006年7月9日09时30分民族：汉族病史供诉者：患儿父亲籍贯：云南省双柏县病史可靠程度：可靠主诉：发现左侧腹股沟可复性包块3月余。
现病史:患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有核桃大小, 降入阴囊,给予平卧后自行消失。
包块突出后，无回纳困难, 未出现过恶心，呕吐。
未出现过发热,昏迷，惊撅,呕血，便血。
未到医院行系统检查及治疗。
于今日由家属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我科。
起病以来有大便，小便正常。
未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。
既往史:既往健康状况:无特殊病史。
药物过敏史：无.外伤及手术史:患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所行“疝修补术”，术后恢复好，右侧未复发。
个人史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克.系母乳喂养、已断乳，添加辅食。
孕期母亲健康状况尚可; 有户外活动。
预防接种史:卡介苗已接种,脊髓灰质糖丸已接种,麻疹疫苗已接种, 流脑菌苗已接种,乙脑疫苗已接种,百白破三联针已接种,乙肝疫苗已接种, 甲肝疫苗未接种。
家族史及生活条件:父母婚配非近亲结婚；无遗传病史；无传染病史。
家庭其他成员健康情况：尚可。
家庭经济情况：一般；居住条件：一般。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━①━━━━━━━━━━━━━━━━━━━西舍路卫生院住院病历姓名:费晓波第( 1 ) 页住院号:2005—122━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名:费晓波家庭住址：双柏县法脿镇法脿村委会直达跛村性别:男入院日期：2005年8月1日13时30分年龄：11个月病历采集日期：2005年8月1日13时30分民族：汉族病史供诉者：患儿母亲籍贯：云南省双柏县病史可靠程度：可靠主诉：右下腹及阴囊反复出现可复包块三月余，再发三日，包块不能回纳。
腹外疝病例嵌顿性腹外疝诊断一般较易，而嵌顿后强行挤捏疝块复位可致肠壁损伤、肠穿孔，因局部肿块消失，腹部体征明显，诊断原发病常会发生困难。
临床资料1.一般资料4例患者中，女1例，男3例，年龄最小40岁，最大65岁，平均年龄52岁。
4例患者均有可复性腹外疝史，最短7年，最长20 余年。
女性1例为左侧斜疝，男性3例均为右侧斜疝。
4例患者中2例因腹外疝嵌顿住我院普外科治疗，另外2例为院外误诊后病情加重2.诊治方法例1为女40岁，因左侧腹股沟疝嵌顿12小时入院，伴腹痛、恶心、呕吐，入院诊断为左侧嵌顿疝，即予手法复位，补液抗感染对症治疗，15小时后病人出现腹痛加重、腹胀、发热，查全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹透见膈下少许游离气体，考虑嵌顿之肠管穿孔，即行剖腹探查，术中见距回盲部约15 cm处肠壁破损穿孔约1 cm×1 cm，予肠修补，术后10天痊愈出院。
例2，男50岁，因右侧嵌顿疝1天入院，行疝松解时，见肠管已绞榨缺血，尚有蠕动，还纳肠管后予补液抗炎治疗，术后36小时病患出现腹痛、腹胀、发热，体温39.5℃，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹穿抽出血性液体，考虑绞榨之肠管坏死穿孔，即予剖腹探查，术中见回肠末段坏死穿孔约2 cm×2 cm，手术切除坏死段肠管，肠吻合，术后15天治愈出院。
误诊2例。
例3，男54岁，有右腹股沟疝史9年，因右侧腹股沟红肿、疼痛、发热12天在当地卫生院以右侧腹股沟脓肿切开引流，发现引流物有粪汁，以肠瘘转入我院。
体检见消瘦，右下腹压痛、轻度肌紧张，右腹股沟中点上方约3 cm×3 cm瘘口，有粪便流出，入院诊断为嵌顿性斜疝并肠坏死肠瘘，经抗炎、支持治疗1周后剖腹探查，见距回盲部约12 cm处有一约4 cm长之肠袢粘于右内环处，周围被大网膜粘连包裹，切除该段肠管及腹股沟瘘管，行肠吻合及瘘口修补，25天后治愈出院。
例4，男65岁，因腹痛、腹胀、恶心呕吐伴肛门停止排气排便1天，在当地卫生院以粘连性肠梗阻保守治疗，于第二天腹痛加剧、高热、血压下降急转我院。
腹股沟疝大病历
一、患者基本信息
患者姓名：[XXXXX]
性别：男
年龄：XX岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：发现左侧腹股沟区肿块1年，加重2个月。
二、病史记录
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史。
无手术外伤史。
家族史：无家族遗传性疾病史。
过敏史：无过敏史。
三、症状描述
患者自述左侧腹股沟区有一肿块，站立或用力时明显突出，平卧时可还纳。
近2个月来，肿块逐渐增大，并伴有轻度疼痛。
四、体征检查
1.腹部检查：左侧腹股沟区可见一肿块，约3cm×4cm大小，质软，表面光滑，有轻度压痛。
2.其他检查：无特殊。
五、影像学检查
1.超声检查：左侧腹股沟区可见一囊性肿块，边界清晰，内可见肠管样回声。
2.X线检查：未见异常。
六、鉴别诊断
1.鞘膜积液：超声检查有助于鉴别。
鞘膜积液透光试验阳性。
2.淋巴结肿大：淋巴结肿大一般无疼痛，质地较硬。
超声检查可鉴别。
3.脂肪瘤：脂肪瘤多见于皮下组织，质地软，无疼痛。
超声检查有助于鉴别。
七、治疗经过
1.手术治疗：于XXXX年XX月XX日在全麻下行左侧腹股沟疝修补术。
手术顺利，术后给予抗炎、止痛、对症治疗。
2.术后护理：术后给予常规护理，如监测生命体征、保持伤口清洁干燥等。
患者恢复良好，无并发症发生。
八、医嘱
1.术后注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动。
2.定期复查，如有不适及时就诊。
3.保持大便通畅，避免便秘和慢性咳嗽等增加腹压的因素。
年X月X日 17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：8岁,农民。
因“发现右腹股沟可复性包块3月”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“右腹股沟疝”收入住院。
值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于3月前无明显诱因发现右腹股沟可复性包块，最初在长期站立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟斜行突向外，以后，肿块逐渐增大并延伸进入阴囊。
肿块突出时有下坠或轻度酸胀感。
未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右腹股沟疝”收住院。
入院症见：右腹股沟可复性包块，站立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟斜行突向外，肿块可进入阴囊。
肿块突出时有下坠或轻度酸胀感。
患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
XXXXXXX医院院病程记录姓名：xxx 性别：男年龄：床号：住院号：科别：外科20xx-xx-xx 10:32 首次病程记录一、病例特点：1、患者xxx ，男，岁，农民，住2、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。
1年前患者在无明显诱因下发现右侧腹股沟区有一梨形包块，约乒乓球大小，站立、行走或咳嗽等用力时包块突出，平卧或用手还纳后消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未给予治疗。
之后包块渐增大，现约鸭蛋大小，已降入阴囊，近2月来久立或重体力劳动后下腹部坠胀不适，无嵌顿史，今入我院门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收住院。
病程中患者无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰，无心悸、胸闷，饮食、睡眠，大小便正常。
3、既往史：否认有高血压、糖尿病史、慢性支气管炎及排尿困难史，无肝炎、肺结核病史。
4、查体：T:36.5℃ P：70次/分钟 R:20次/分钟BP140/80mmHg神清，精神尚可，营养发育中等，体检合作，步入病房。
皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心界不大，心率70次/分钟，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟。
右侧腹股沟区站立位触及一5.0*4.0cm2大小包块，无红肿，无压痛，咳嗽等用力时突出，平卧或用手还纳后消失，手指压迫内环口，嘱咳嗽，包块未再突出，有冲击感，内外环口松弛，内环口约2指大小，包块已降入阴囊，两侧阴囊可触及睾丸，无肿大，阴囊透光试验阴性，脊柱四肢我急性，双下肢无水肿，NS（-）。
5、辅助检查：2018-07-02彩超（本院）：右侧腹股沟区混合型包块（考虑为腹股沟疝）。
二、初步诊断：右侧腹股沟疝三、诊断依据：1、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。
2、查体：腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟。
腹股沟疝修补术是一种常见的手术，用于修复腹股沟疝，这是一种组织（通常是肠部）通过腹壁内的弱点突出的情况。
在手术记录中，医生会详细记录手术的每一个步骤、所使用的技术和任何重要的临床观察。
以下是一个简化的腹股沟股疝手术记录的例子。
请注意，以下内容是模拟的，实际的手术记录将会更加详细，并且会包括特定于患者和手术的信息。
患者信息：患者姓名：[患者姓名]病历号：[病历号]诊断：右侧腹股沟间接疝手术日期：[手术日期]手术医生：[手术医生姓名]麻醉师：[麻醉师姓名]手术类型：腹股沟疝修补术（可能是开放手术或腹腔镜手术）手术记录：前言：患者经过全面评估，诊断为右侧腹股沟间接疝。
已与患者讨论手术利弊，并取得其同意。
麻醉：患者接受了局部麻醉/全身麻醉（根据实际情况而定）。
麻醉无并发症，患者稳定。
手术过程：1. 进行常规消毒和铺巾。
2. 在腹股沟区域进行切口，长度约为几厘米。
3. 分离皮肤及皮下组织，暴露腹股沟管。
4. 识别并保护精索（男性）或圆韧带（女性）。
5. 确定疝囊位置并将其从腹股沟管中小心分离。
6. 检查疝囊内容物，如果有肠管则还原进腹腔。
7. 高位结扎并切除疝囊。
8. 使用无张力修补技术（如使用网片）来加固腹壁。
9. 网片固定在位，并确保不会压迫邻近结构。
10. 层次性关闭伤口，包括筋膜、皮下组织和皮肤。
11. 应用无菌敷料。
手术后：患者在恢复室中逐渐苏醒，监测生命体征直至稳定。
术后疼痛和恶心得到相应管理。
手术区域没有出现过量出血或其他并发症。
患者在术后几小时内开始活动，并在医生评估后获准出院。
指导和跟进：患者接受了术后指导，包括伤口护理、活动限制、疼痛管理和追踪访问安排。
安排了术后1-2周的复查。
总结：手术顺利，未见并发症。
预期患者将全面恢复。
以上就是一个基本的腹股沟疝修补术手术记录的示例。
真实的手术记录会根据手术的实际流程和患者的个体状况有所不同，并且会包含更多的细节。
此外，所有的医学术语和手术技术都会依据医院的标准操作程序和当地医疗法规来记录。
疝气病历模板
疝气病历模板
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
主诉：
患者主诉腹股沟处突出物体，伴有疼痛不适。
现病史：
患者于（时间）开始出现腹股沟处突出物体，伴有轻度疼痛。
症状逐渐加重，影响日常生活。
未采取任何治疗措施。
既往史：
（列举患者的既往病史，如手术史、慢性疾病等）
家族史：
（列举患者家族中是否有疝气病史）
体格检查：
一般情况：患者精神状态良好，体力正常。
皮肤：无明显异常。
腹部：腹股沟处可见明显突出物体，质地柔软，可复位，伴有轻度压痛。
其他系统检查：（根据需要列举其他系统的检查结果）
辅助检查：
（列举患者进行的辅助检查，如超声检查、CT扫描等）
诊断：
疝气（根据患者的症状和体格检查结果进行诊断）
治疗方案：
手术治疗：建议患者进行手术治疗，以修复腹股沟处的疝气。
手术方式可根据患者具体情况选择，如开放手术或腹腔镜手术。
术前准备：
（列举患者需要进行的术前准备工作，如禁食、禁药等）
手术过程：
（根据手术方式具体描述手术过程）
术后护理：
（列举患者术后需要注意的护理事项，如伤口护理、饮食调理等）随访计划：
（根据患者情况制定随访计划，如术后1周、1个月、3个月等进行随访）
预后评估：
（根据患者的病情和手术效果进行预后评估）
注意事项：
（列举患者在日常生活中需要注意的事项，如避免重物提拿、避免剧烈运动等）
以上为疝气病历模板，根据患者具体情况进行填写。
请医生根据实际情况进行详细记录，并在治疗过程中及时调整治疗方案。
腹股沟疝大病历入院记录姓名: 科室：床号：住院号：云南省统一住院病历第页入院记录 1 姓名：出生地：性别：婚姻状况：年龄：入院时间：民族：记录时间：职业：病历陈述者：主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。
之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。
家族史：否认家族传染病及遗传病史。
以上情况记录属实。
签名：与患者关系：体格检查体温℃，脉搏 bpm ，呼吸 bpm ，血压 / mmHg ，体重 Kg 。
一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结：头部五官：颈部：胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。
肺脏：视诊:触诊：叩诊：听诊：入院记录姓名: 科室：床号：住院号：云南省统一住院病历第页入院记录2 心脏：视诊：心前区。
心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围 cm ，剑下见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。
叩诊：心浊音界扩大。
听诊：心率次/分，节律。
杂音，心包摩擦音。
周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。
脉搏短绌，交替脉。
腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。
触诊：腹，压痛，反跳痛，包块，肝脏剑下 cm ，右肋下 cm ，边缘，质地，表面，压痛，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及，季肋点压痛，输尿管点压痛。
入院记录
姓名: 科室： 床号： 住院号：
云南省统一住院病历 第
页 入院记录 1 姓名： 出生地：
性别： 婚姻状况：
年龄： 入院时间：
民族： 记录时间：
职业： 病历陈述者：
主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加
时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。
之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地
婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天
数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。
家族史：否认家族传染病及遗传病史。
以上情况记录属实。
签名 ： 与患者关系：
体 格 检 查
体温 ℃，脉搏 bpm ，呼吸 bpm ，血压 / mmHg ，体重 Kg 。
一般情况：
皮肤、粘膜：
全身浅表淋巴结：
头部五官：
颈部：
胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。
肺脏：视诊:
触诊：
叩诊：
听诊：
入院记录
姓名: 科室： 床号： 住院号：
云南省统一住院病历 第
页 入院记录 2 心脏：视诊：心前区 。
心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，搏动范围 cm ，剑下 见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ， 抬举感， 震颤， 心包摩擦感。
叩诊：心浊音界 扩大。
听诊：心率 次/分，节律 。
杂音， 心包摩擦音。
周围血管征： 水冲脉， 毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。
脉搏短绌， 交替
脉。
腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 ，手术疤痕 ，
其他 。
触诊：腹 ， 压痛， 反跳痛， 包块，肝脏剑下 cm ，右肋下 cm ，边缘 ，质地 ，
表面 ， 压痛，胆囊 触及，莫菲氏征 ，脾脏 触及，双肾 触及，季肋点 压痛，输尿管点 压痛。
叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线 肋间，肝区 叩痛，肾区 叩痛，移动性浊
音 。
听诊： 肠鸣音 ， 血管杂音。
肛门直肠、外生殖器： 。
脊柱、四肢：脊柱 畸形， 侧弯， 压痛， 叩痛，活动度 。
杵状指（趾）， 下肢静脉曲张，四肢关节 。
水肿。
神经系统：生理反射： ，
病理反射：
脑膜刺激征：
专科情况：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，
质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。
左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。
腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。
辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查
结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。
初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断）。
入院记录
姓名: 科室： 床号： 住院号：
云南省统一住院病历 第 页 入院记录 3
上级医师： 病史记录者：
完成时间： 年 月 日 时 分
补充诊断： 医师签名： 补充诊断时间：
年 月 日 时 分 修正诊断：
医师签名： 修正诊断时间：
年 月 日 时 分。
