腹股沟疝首次病程记录

2019年07月12日11时30分首次病程记录患者伍成华，男，56岁，因“发现左侧腹股沟包块4+年”收入我院外三科病区。

病例特点如下：1、老年男性，慢性起病，病程长。

2、以“发现左侧腹股沟包块4+年”为主要临床表现。

3、主要症状：患者于入院前4+年发现左侧腹股沟出现一约“核桃仁”大小包块，久立后感胀痛不适，无红肿，平躺或用力轻推上述包块可完全回纳。

此后上述包块反复出现，并呈进行性长大，包块坠入阴囊,但能回纳入腹腔，近两日出现包快突出后感疼痛不适，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无畏寒、发热，无腰背部疼痛。

为求进一步诊治，今日来我院就医，门诊以“左侧腹股沟疝”收入我科。

患者自述有左侧面瘫病史20+年，既往因痔疮行手术治疗，无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无外伤史，无青霉素、磺胺等药物过敏史，无输血史，预防接种史不详，否认糖尿病、高血压病史，各大系统回顾无特殊。

4、入院时查体：体温36.1℃脉搏67次／分呼吸20次／分血压159／74mmHg.发育正常，营养中等，表情自如，皮肤巩膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。

气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率67次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部，腹平坦，腹式呼吸存在，左下腹轻微压痛，无反跳痛。

肝脾未触及，肝区无叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格征阴性，巴彬斯基征阴性。

5、专科检查：站立位左侧腹股沟区见一大小约5.7X2.7cm的包块，质软，坠入阴囊，边界清楚，无触痛，咳嗽时有膨胀型冲击感，用手轻推能回纳入腹，按压内环口，包块不再出现。

6、辅助检查：彩超：左侧腹股沟可复疝，双侧睾丸未见异常，左肾囊肿。

初步诊断：左侧腹股沟疝诊断依据：1、发现左侧腹股沟包块4+年入院。

2、查体：腹软，左下腹轻微压痛，无反跳痛，肌张力不高，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，站立位左侧腹股沟区见一大小约5.7X2.7cm的包块，质软，坠入阴囊，边界清楚，无触痛，咳嗽时有膨胀型冲击感，用手轻推能回纳入腹，按压内环口，包块不再出现。

姓名：张如林出生地：河北省承德市性别：男婚姻状况：已婚年龄： 62 入院时间：2017-2-22民族：汉族记录时间：2017-2-22职业：无病历陈述者：本人主诉：左侧腹股沟区可复性肿物5个月。

现病史：该患者缘于5个月前体力劳动后发现左侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。

之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“左腹股沟斜疝”收入我科。

病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素体健，既往高血压史，否认有肝炎、结核等传染性疾病。

无糖尿病及冠心病史。

无外伤手术史。

无药物及食物过敏史，无输血史。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，有抽烟喝酒等嗜好，无毒物接触史，无放射性物质接触史，家族史：父母体健，有高血压史，家中无传染病史。

体格检查体温℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 160 / 100 mmHg，体重 Kg。

一般情况：患者男性，神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，自住体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁条体无肿大及化脓。

颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。

双侧胸廓对称，呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心界不大，心率规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查详见专科情况。

脊柱四肢外观无畸形，活动正常。

外生殖器外观无异常。

腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：增加腹压后左侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。

入院记录姓名：严明明籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：66岁入院时间：2021-08-01 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-08-01 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：黄金金（夫妻）***********主诉：发现右侧腹股沟可复性肿物1个月。

现病史：患者自诉于1个月前发现右腹股沟有肿物突出，如鸡蛋般大小，多在久站后、用力排便时明显，平卧或用手可将其回纳腹腔而消失，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无排尿困难及肉眼血尿；病程中，患者右侧腹股沟肿物逐渐增大，偶有疼痛。

今来我院就诊，右腹股沟肿物彩超示：右侧腹股沟管含肠管性包块，考虑腹股沟斜疝。

患者为进一步治疗，门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收入我科。

病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

神经精神系统无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

病历附页姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636云南省统一住院病历 第页 病历附页 1 首次病程记录2014-02-28 12:00患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：一、 病例特点患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。

之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。

病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

，。

既往否认药物过敏史，否认输血史。

入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。

左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。

腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。

实验室资料：暂缺二、拟诊讨论: 诊断：1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。

：；3）辅助检查：暂缺。

拟诊讨论：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。

与该患不相符。

2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。

腹股沟疝大病历患者姓名：张某性别：男年龄：60岁主诉：右侧腹股沟处肿块病史：无特殊疾病史现病史：患者张某，男性，60岁，主诉右侧腹股沟处有肿块。

患者病发时无明显诱因，最初出现一周前，起初无明显症状，仅有轻微不适感。

随着时间的推移，肿块逐渐增大，并伴有疼痛感。

患者未曾就诊，病情逐渐加重，故前来就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史，无传染病史。

个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食习惯正常，无药物过敏史。

体格检查：一般情况：患者体型较为肥胖，神志清楚，面色稍微苍白，精神状态尚好。

皮肤：全身皮肤无黄染、皮疹及异常色素沉着。

淋巴结：颈部无肿大淋巴结。

心肺听诊：心音有力，无杂音，肺部无干湿啰音。

腹部检查：腹部平坦，无压痛，无肌紧张，无包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

右侧腹股沟区触及一可随咳嗽、用力排尿、站立、咳嗽等动作出现腹股沟肿块，质地柔软，可复位，肿块大小约3厘米，无明显压痛。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、尿常规等均未见异常。

腹股沟疝腔部影像学检查：右侧腹股沟区可见腹股沟疝腔影像，肿块内可见肠袢，未见肠梗阻。

诊断：右侧腹股沟疝治疗：对于腹股沟疝，目前主要的治疗方法是手术治疗。

针对患者的情况，建议采用开放修补手术。

手术中，医生将通过切开疝门，将腹腔内脏器官复位，并修补疝门，以防止再次脱出。

手术后，患者需注意休息，避免剧烈运动，避免便秘，避免咳嗽用力等动作，以免对伤口造成过度压力。

预后：腹股沟疝的预后通常较好，手术治疗后，患者症状能够明显改善，肿块不再脱出，疼痛感逐渐减轻。

遵守医生的指导，定期复查，预防术后并发症，可有效提高预后。

结语：腹股沟疝是一种常见的疾病，早期症状轻微，但如果不及时治疗，病情可能逐渐加重，严重影响生活质量。

患者应及早就诊，接受手术治疗，避免疝囊绞窄等严重并发症的发生。

定期复查和遵循医生的建议，可帮助患者获得更好的康复效果。

完整版腹股沟疝气手术病程记录XXXXXXX医院院病程记录姓名：xxx 性别：男年龄：床号：住院号：科别：外科20xx-xx-xx 10:32 首次病程记录一、病例特点：1、患者xxx ，男，岁，农民，住2、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。

1年前患者在无明显诱因下发现右侧腹股沟区有一梨形包块，约乒乓球大小，站立、行走或咳嗽等用力时包块突出，平卧或用手还纳后消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未给予治疗。

之后包块渐增大，现约鸭蛋大小，已降入阴囊，近2月来久立或重体力劳动后下腹部坠胀不适，无嵌顿史，今入我院门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收住院。

病程中患者无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰，无心悸、胸闷，饮食、睡眠，大小便正常。

3、既往史：否认有高血压、糖尿病史、慢性支气管炎及排尿困难史，无肝炎、肺结核病史。

4、查体：T:36.5℃ P：70次/分钟R:20次/分钟BP140/80mmHg神清，精神尚可，营养发育中等，体检合作，步入病房。

皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心界不大，心率70次/分钟，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。

腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟。

右侧腹股沟区站立位触及一5.0*4.0cm2大小包块，无红肿，无压痛，咳嗽等用力时突出，平卧或用手还纳后消失，手指压迫内环口，嘱咳嗽，包块未再突出，有冲击感，内外环口松弛，内环口约2指大小，包块已降入阴囊，两侧阴囊可触及睾丸，无肿大，阴囊透光试验阴性，脊柱四肢我急性，双下肢无水肿，NS（-）。

5、辅助检查：2018-07-02彩超（本院）：右侧腹股沟区混合型包块（考虑为腹股沟疝）。

二、初步诊断：右侧腹股沟疝三、诊断依据：1、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。

2、查体：腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟。

入院记录姓名: 科室： 床号： 住院号：云南省统一住院病历 第页 入院记录 1 姓名： 出生地：性别： 婚姻状况：年龄： 入院时间：民族： 记录时间：职业： 病历陈述者：主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。

现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。

之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。

病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。

家族史：否认家族传染病及遗传病史。

以上情况记录属实。

签名 ： 与患者关系：体 格 检 查体温 ℃，脉搏 bpm ，呼吸 bpm ，血压 / mmHg ，体重 Kg 。

一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结：头部五官：颈部：胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。

肺脏：视诊:触诊：叩诊：听诊：入院记录姓名: 科室： 床号： 住院号：云南省统一住院病历 第页 入院记录 2 心脏：视诊：心前区 。

心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，搏动范围 cm ，剑下 见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ， 抬举感， 震颤， 心包摩擦感。

叩诊：心浊音界 扩大。

听诊：心率 次/分，节律 。

杂音， 心包摩擦音。

周围血管征： 水冲脉， 毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。

脉搏短绌， 交替脉。

腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 ，手术疤痕 ，其他 。

腹股沟直疝病历书写范文# 腹股沟直疝入院病历。

一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：男。

3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：退休工人（就随便举个例子哈）5. 住址：[详细住址]6. 入院日期：[具体日期]7. 记录日期：[具体日期]8. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

右侧腹股沟区可复性肿块[X]年，近期肿块增大伴坠胀感。

三、现病史。

您听我慢慢说哈。

这事儿得从[X]年前开始讲起喽。

那时候啊，患者偶然发现自己右侧腹股沟区有个小肿块，就像个小豆子那么大（当然是形容一下啦）。

这小肿块也挺有意思的，平常没啥事的时候呢，它就安安静静地待在那儿，可是只要一用力，比如说咳嗽一下啊，或者是上个厕所使点劲儿啊，这小肿块就“噌”地一下冒出来了，就像个调皮的小妖怪。

不过呢，只要一躺下休息会儿，或者用手轻轻一推，它又乖乖地缩回去了，就像捉迷藏似的。

本来啊，这么多年也没太当回事儿，可是最近不知道咋回事，这个肿块就像是吃了啥增长剂似的，一天比一天大。

现在啊，都有鸡蛋大小了（大概形容下）。

而且啊，还老是觉得坠胀坠胀的，就像有个小秤砣在那儿坠着似的，可不舒服了。

这才想着来咱们医院看看，到底是咋回事儿。

这期间呢，患者没有出现过肿块突然疼痛得特别厉害啊，也没有什么恶心、呕吐这些怪毛病，大小便啥的也都还正常。

四、既往史。

1. 患者身体以前还算可以，没得过什么特别严重的大病。

就是年轻的时候得过感冒啊，那时候也就是吃点药就好了，就像跟小感冒打了个小仗似的，很轻松就赢了。

2. 没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史。

患者说自己平常生活还挺规律的，也不抽烟（这点值得表扬哦），不过偶尔会喝点小酒，但是量也不大，也就是朋友聚会的时候小酌一杯，图个乐呵。

3. 没有药物过敏史。

以前吃过的药都挺“听话”的，没在身体里闹过啥别扭。

4. 没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，去医院缝过几针，这也算是个小手术吧，不过那都是很久很久以前的事儿了。

姓名：黄友良第1页床号：39 住院号：5057入院记录姓名：黄友良出生地：湖南株洲性别：男民族：汉族年龄：50岁职业：退休婚姻：已婚住址：株洲市明照乡入院时间：2011.12.22.19：30 记录时间：2011.12.22.20：30病史陈述人：患者本人主诉:发现左腹股沟区包块1年，不能回纳、疼痛4小时。

现病史: 患者诉1年前无明显诱因出现左腹股沟肿块突出，自诉平卧可自行回纳，无疼痛，无便秘、腹泻。

肿块在咳嗽或重体力劳动时突出更明显，当时未予重视，未做特殊处理，4小时前无明显诱因发现肿块突出明显，伴局部部持续性隠痛，平卧时肿块不能回纳，无腹泻、畏寒发热，今日来我院就诊，诊断为“左腹股沟疝并嵌顿”，入住我科。

起病以来，精神一般，食欲欠佳，大小便如常，体重无变化。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”病史，否认外伤史，否认输血史，无药物及食物过敏史，预防接种不详。

个人史：生于原籍，无外地长期居留史，无“疫水、疫区、毒物”等接触史，生活起居规律，无不良嗜好。

无冶游史，无重大精神创伤史。

婚育史：适龄结婚生育，爱人及子女均体健。

家族史：家族中无类似疾病史可询。

体格检查T36.6℃P 66次/分R 20次/分BP124 /90 mmHg。

发育正常，营养中等,神志清楚，自动体位，查体合作。

全身皮肤巩膜无黄染无出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆3mm，对光反射姓名：黄友良第2页床号：39 住院号：5057管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。

两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm ,博动范围直径约2cm，心率66次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部见外科情况。

肛门及外生殖器未检；脊柱无侧弯，四肢无畸形,活动自如。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,无腹部静脉曲张，腹软，左腹股沟区可扪及一4cm×3cm大小肿块，光滑，未及结节感，触痛明显，不能回纳，包块区听诊有肠鸣音。

腹股沟疝大病历
一、患者基本信息
患者姓名：[XXXXX]
性别：男
年龄：XX岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：发现左侧腹股沟区肿块1年，加重2个月。

二、病史记录
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史。

无手术外伤史。

家族史：无家族遗传性疾病史。

过敏史：无过敏史。

三、症状描述
患者自述左侧腹股沟区有一肿块，站立或用力时明显突出，平卧时可还纳。

近2个月来，肿块逐渐增大，并伴有轻度疼痛。

四、体征检查
1.腹部检查：左侧腹股沟区可见一肿块，约3cm×4cm大小，质软，表面光滑，有轻度压痛。

2.其他检查：无特殊。

五、影像学检查
1.超声检查：左侧腹股沟区可见一囊性肿块，边界清晰，内可见肠管样回声。

2.X线检查：未见异常。

六、鉴别诊断
1.鞘膜积液：超声检查有助于鉴别。

鞘膜积液透光试验阳性。

2.淋巴结肿大：淋巴结肿大一般无疼痛，质地较硬。

超声检查可鉴别。

3.脂肪瘤：脂肪瘤多见于皮下组织，质地软，无疼痛。

超声检查有助于鉴别。

七、治疗经过
1.手术治疗：于XXXX年XX月XX日在全麻下行左侧腹股沟疝修补术。

手术顺利，术后给予抗炎、止痛、对症治疗。

2.术后护理：术后给予常规护理，如监测生命体征、保持伤口清洁干燥等。

患者恢复良好，无并发症发生。

八、医嘱
1.术后注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动。

2.定期复查，如有不适及时就诊。

3.保持大便通畅，避免便秘和慢性咳嗽等增加腹压的因素。

年X月X日 17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：8岁,农民。

因“发现右腹股沟可复性包块3月”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“右腹股沟疝”收入住院。

值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：1、现病史：患者于3月前无明显诱因发现右腹股沟可复性包块，最初在长期站立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟斜行突向外，以后，肿块逐渐增大并延伸进入阴囊。

肿块突出时有下坠或轻度酸胀感。

未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右腹股沟疝”收住院。

入院症见：右腹股沟可复性包块，站立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟斜行突向外，肿块可进入阴囊。

肿块突出时有下坠或轻度酸胀感。

患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。

2、既往史：既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

2012-5-3 11：00首次病程记录患者刘才华，男，60岁，因“发现右侧腹股沟可复性包块2年余”于2012-5-3 10：30入院。

一、病例特点1、老年男性患者，起病缓慢，病程长。

2、以发现右侧腹股沟可复性包块2年余为主要症状。

3、查体：站立时右侧腹股沟可见一2.0x2.0cm包块，质地软，表面光滑，压痛（—），与周围组织分界清，可闻及肠鸣音，可还纳，还纳后检查内环口扩大，约成人一手指，压迫内环口嘱患者增加腹压，肿块不出现。

4、辅助检查：无。

二、诊断及诊断依据右侧腹股沟斜疝依据：老年男性患者，起病缓慢，病程长；以发现右侧腹股沟可复性包块2年余为主要症状；查体站立时右侧腹股沟可见一2.0x2.0cm包块，质地软，表面光滑，压痛（—），与周围组织分界清，可闻及肠鸣音，可还纳，还纳后检查内环口扩大，约成人一手指，压迫内环口嘱患者增加腹压，肿块不出现。

三、鉴别诊断1、右侧腹股沟脂肪瘤生长缓慢，一般无症状，挤压时偶有刺痛感，肿块表面皮肤正常，触诊瘤体柔软，基底部固定，按压包块不变小，呈分叶状，境界清楚。

2、右侧腹股沟淋巴结炎有疖肿、皮损感染等原发其它感染灶，局部肿大、疼痛，或发红，基底部固定，按压包块不变小，常伴发热，食欲不振等。

四、诊疗计划1、内科护理常规，二级护理；2、清淡软食；3、积极术前准备，择期在持续硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补术；4、作血常规、凝血三项、生化、肝功、肾功、心电图、胸片等术前检查；5、注意保暖，避免受凉及咳嗽，保持大便通畅。

医师签名：2012-05-04 08:30########副院长查房记录今日#########副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、老年男性患者，起病缓慢，病程长；2、以发现右侧腹股沟可复性包块2年余为主要症状；3、查体：站立时右侧腹股沟可见一2.0x2.0cm包块，质地软，表面光滑，压痛（—），与周围组织分界清，可闻及肠鸣音，可还纳，还纳后检查内环口扩大，约成人一手指，压迫内环口嘱患者增加腹压，肿块不出现；故#########副院长认为患者目前右侧腹股沟斜疝诊断成立，指示作血常规、凝血三项、生化、肝功、肾功、心电图、胸片等术前检查；积极术前准备，择期在持续硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补术。

小儿腹股沟疝病历范文
【一般资料】患儿，男，1岁半。

【现病史】7天前因小儿腹股沟斜疝在一县医院做手术，当地即返回家中，术后未输液治疗，3天前左侧阴囊开始出现肿胀，到原来做手术的医院复诊，医院做了B超和血常规检查，告知患儿奶奶说没有问题，手术后这样是正常的，昨天开始发热，T38°C，在家自行服用退热药后，热退，具体用药不详，肿胀较前几天更加明显，局部皮温升高，伴触痛，患儿奶奶说一碰到肿胀部位患儿就会哭闹，发病来无恶心、呕吐、无腹泻，无急性卡他症状，大小便正常。

患儿的B超报告单和血常规报告单留在医院未带回，因为肿胀加剧，患儿前来就诊，今天无发热，我没有做透光试验。

【体格检查】左侧腹股沟也有肿胀，左侧阴囊处肿胀，无波动感。

（患儿奶奶拒绝触诊，不敢反复检查）双侧腹股沟未触及淋巴结。

病程记录2016年05月12日14:30患者陈必秀，女性，73岁，因发现右侧腹股沟区可复性包块1周余入院。

病历特点：1.老年女性，起病缓。

2.患者于1周前无意发现右侧腹股沟区包块，约鸽子蛋大小，平卧时消失，无疼痛，无发热，无红肿，无腹股沟区淋巴结肿大，无下肢活动障碍。

未予以治疗，今再次出现腹股沟区包块，特来我院就诊，门诊行体检，考虑疝，患者要求手术治疗。

门诊以“右侧腹股沟疝”收入我科，自发病来，精神、食欲好，大小便正常。

3.既往体健，否认“肝炎”、“肺结核”等传染病史，否认糖尿病、高血压病病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史及输血史，预防接种不详。

4.腹部查体：腹部平坦，腹壁静脉未显露，无胃肠蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及。

墨菲氏征阴性，无移动性浊音，肝区无叩击痛，肠鸣音正常存在。

站立位：右侧腹股沟区可触及4*3cm大小包块，质软，无压痛，界限清楚，表面光滑，活动度好，包块可手法回纳，按压内环站立位不在出现，咳嗽冲击感阳性性，透光试验阴性。

平卧时包块可消失。

5.辅助检查：腹股沟B超：未见明显异常，两对半：HBAg（-）HBCAb(+)HbeAb（+），血糖、凝血、胸片未见明显异常。

初步诊断：右侧腹股沟疝诊断依据：1.病史：因发现右侧腹股沟区可复性包块1周余入院。

2.：腹部平坦，腹壁静脉未显露，无胃肠蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及。

墨菲氏征阴性，无移动性浊音，肝区无叩击痛，肠鸣音正常存在。

站立位：右侧腹股沟区可触及4*3cm大小包块，质软，无压痛，界限清楚，表面光滑，活动度好，包块可手法回纳，按压内环站立位再次出现，咳嗽冲击感阴性，透光试验阴性。

平卧时包块可消失。

3.辅助检查：未见明显异常。

鉴别诊断：1.腹股沟直疝：肿块回纳后，按压内环口，肿块仍可脱出，咳嗽冲击感阴性。

2.股疝：按压内环口不易回纳，易嵌顿，女性好发。

诊疗计划：1.按普外科护理常规，一级护理，禁食。

2019年08月23日03时51分首次病程记录患者张明军，男，55岁，因“腹痛19小时，发现左侧腹股沟包块17小时。

”收入我院外三科病区。

病例特点如下：1、中年男性，急性起病，病程短。

2、以“腹痛19小时，发现左侧腹股沟包块17小时”为主要临床表现。

3、主要症状：患者入院前19小时无明显诱因出现腹痛不适，呈持续性腹痛，阵发性加重，不伴有明显腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等不适，17小时前发现左侧腹股沟包块，无法还纳，随后出现肛门停止排气、排便，于茂县人民医院住院治疗，腹痛无明显缓解.4、既往有右下肢外伤导致骨折，行内固定术，内固定材料未取出，余未问及特殊病史。

5、入院时查体：体温36.8℃脉搏78次／分呼吸20次／分血压114／66mmHg.发育正常，营养中等，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。

气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率78次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部详见专科检查。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格征阴性，巴彬斯基征阴性。

65、专科检查：左侧腹腹肌稍肌紧张，有压痛，无反跳痛，未见肠型及蠕动波。

肠鸣音消失，左侧腹股沟区见一大小约5cmX4cmX3cm的包块，质硬，坠入阴囊，边界清楚，有触痛，无法回纳入腹，双侧阴囊及睾丸未扪及异常。

双侧阴囊透光试验阴性。

7、辅助检查：（2019-08-23，本院）腹部CT：1.左侧腹股沟疝，斜疝可能，疝入阴囊，伴该层面以上肠梗阻；2.肝实质钙化灶。

3.腹主动脉壁及双侧髂总动脉壁钙化。

初步诊断：1.左侧腹股沟嵌顿疝诊断依据：患者中年男性，以腹痛为主要表现，查体见左侧腹股沟区一大小约5cmX4cmX3cm的包块，质硬，坠入阴囊，边界清楚，有触痛，无法回纳入腹，彩超提示左侧腹股沟疝，故考虑诊断。

2.急性机械性肠梗阻诊断依据：患者中年男性，以腹痛为主要表现，呈持续性腹痛，阵发性加重，CT提示肠梗阻，故考虑诊断。