斜疝 病历模板
- 格式:doc
- 大小:54.00 KB
- 文档页数:3
疝血管外科门诊病历模板(2011-10-13 20:27:01)转载▼分类:医护及安贞进修日记标签:教育疾病诊断:腹股沟直疝;斜疝;股疝主诉:腹股沟可复性肿物1年现病史:患者缘于1年前,无意中发现腹股沟一红枣大小包块,平卧手推可消失,无腹痛,无恶心呕吐,近一年来包块逐渐增大到鸭蛋大小,未降入阴囊,感下腹不适及坠胀感,为求进一步诊治来院。
既往史:既往体检,否认高血压心脏病史,否认糖尿病史,否认外伤史。
药敏史:否认药物过敏史。
体格检查:腹平坦,腹股沟区可见3×3厘米包块,局部无红肿,平卧手推可还纳,未降入阴囊,腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常.双侧睾丸对称等大.疾病诊断:腹股沟嵌顿疝主诉:腹股沟可复性肿物1年,突出不能还纳3小时。
现病史:患者缘于1年前,无意中发现腹股沟一鸭蛋大小包块,平卧手推可消失,无腹痛,无恶心呕吐,3小时前腹股沟区包块突出并降入阴囊,平卧手推无法还纳,感腹部疼痛,伴恶心呕吐,为求进一步诊治急来院。
既往史:既往体检,否认高血压心脏病史,否认糖尿病史,否认外伤史。
药敏史:否认药物过敏史。
体格检查:腹平坦,腹股沟区可见3×3厘米包块,局部无红肿,平卧手推不能还纳,降入阴囊,局部触痛明显,腹软,腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常.双侧睾丸对称等大。
疾病诊断:大隐静脉曲张主诉:下肢蚓状突起1年现病史:患者缘于1年前发现下肢皮肤蚯蚓状突起,行走及站立过久后下肢出现沉重感、乏力、胀痛,1年来病情逐渐加重,下肢出现水肿,无色素沉着,无溃疡,无湿疹样变,为求进一步诊治来院。
既往史:既往体检,否认高血压心脏病史,否认糖尿病史,否认外伤史。
药敏史:否认药物过敏史。
体格检查:双下肢对称等长,下肢浅表静脉迂曲成团,未及皮下结节,无色素沉着,无湿疹,无溃疡,无指凹性水肿,Homans征阴性,双侧股动脉、腘动脉、足背及胫后动脉搏动正常。
疾病诊断:血栓性浅静脉炎主诉:下肢蚓状突起1年,突发皮下结节伴红肿疼痛3天现病史:患者缘于1年前发现下肢皮肤蚯蚓状突起,行走及站立过久后下肢出现沉重感、乏力、胀痛,3天来下肢出现皮下硬结,感红肿疼痛,无色素沉着,无溃疡,无湿疹样变,为求进一步诊治来院。
小儿疝气病历书写范文# 小儿疝气病历。
一、基本信息。
1. 患儿姓名:小萌(化名)2. 性别:男。
3. 年龄:2岁。
4. 民族:汉。
5. 家长姓名:萌爸(联系方式:138xxxxxxxx)6. 家庭住址:XX市XX区XX街道XX号。
二、主诉。
家长发现患儿右侧腹股沟区可复性肿块1个月。
三、现病史。
这小萌啊,1个月前呢,他爸给他换尿布的时候,突然发现这孩子的右侧腹股沟那里鼓出来一个小包,就像个小核桃似的。
当时把他爸吓了一跳,不过这小包啊,也怪,有时候孩子安静地躺着或者睡觉的时候呢,它就自己消失了,就好像从来没出现过一样。
可是只要这小萌一哭闹啊,或者用力咳嗽几声,那小包包就又冒出来了,就这么反反复复的。
这一个月来啊,这小包包好像也没怎么变大,孩子呢,也没说有啥特别难受的地方,就是偶尔会拿手去摸一摸那个鼓包的地方。
家长就觉得这事儿不太对劲儿,担心是什么严重的问题,这不,就赶紧带着孩子来咱们这儿看看了。
四、既往史。
1. 这小萌啊,打从出生到现在,身体还算是比较健康的。
没生过什么大病,就是偶尔有点小感冒,吃点药也就好了。
2. 没有药物过敏史,也没有做过什么手术。
五、个人史。
1. 小萌是足月顺产的,出生的时候也没啥异常情况,体重啊、身长啊都在正常范围之内。
2. 一直都是母乳喂养,6个月的时候开始添加辅食,现在饮食也挺规律的,啥都吃,不挑食。
3. 按照计划进行预防接种,到目前为止,没有出现过接种后的不良反应。
六、家族史。
1. 家里人身体都还不错,没什么遗传性疾病。
2. 他爷爷说自己小时候好像也有过类似的情况,不过后来不知道怎么就好了,也没去医院专门看过。
七、体格检查。
1. 一般情况。
2. 局部检查。
让小萌平躺在床上,放松身体,一检查右侧腹股沟区,就看到那个明显的肿块了。
肿块大小大概有2cm×2cm,质地比较软,边界还算清楚,用手轻轻一推啊,还能把这个肿块给推回腹腔里去,就像把一个调皮的小弹珠给塞回盒子里一样。
姓名:张如林出生地:河北省承德市性别:男婚姻状况:已婚年龄: 62 入院时间:2017-2-22民族:汉族记录时间:2017-2-22职业:无病历陈述者:本人主诉:左侧腹股沟区可复性肿物5个月。
现病史:该患者缘于5个月前体力劳动后发现左侧腹股沟区肿物,约“乒乓球”大小,站立、行走、腹压增加时肿物突出明显,平卧后肿物消失,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,未在意。
之后肿物间断出现,并逐渐增大,现约“鸡卵”大小,时可降入阴囊,现为求诊治而来我院,门诊经检查后以“左腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,饮食佳,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:平素体健,既往高血压史,否认有肝炎、结核等传染性疾病。
无糖尿病及冠心病史。
无外伤手术史。
无药物及食物过敏史,无输血史。
个人史:生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,有抽烟喝酒等嗜好,无毒物接触史,无放射性物质接触史,家族史:父母体健,有高血压史,家中无传染病史。
体格检查体温℃,脉搏 bpm,呼吸 bpm,血压 160 / 100 mmHg,体重 Kg。
一般情况:患者男性,神志清楚,精神好,发育正常,营养中等,自住体位,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无水肿、充血及苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形,口唇无发绀,扁条体无肿大及化脓。
颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大,无颈静脉怒张。
双侧胸廓对称,呼吸动度均等,双肺未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心界不大,心率规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查详见专科情况。
脊柱四肢外观无畸形,活动正常。
外生殖器外观无异常。
腹壁反射、膝腱反射正常存在,巴氏征、脑膜刺激征阴性。
专科情况:增加腹压后左侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物,肿物周围无红肿,无波动感,质软,无压痛,平卧后肿物消失,以手指压迫内环口肿物不出现,嘱病人咳嗽,指尖有冲击感,透光试验阴性。
入院记录姓名:严明明籍贯:XX省XX市性别:男性住址:XX市XX区XX路111号年龄:66岁入院时间:2021-08-01 18:00婚姻:已婚记录时间:2021-08-01 19:00民族:汉族病史陈述者:患者及其妻子职业:无可靠程度:可靠单位:无联系人及电话:黄金金(夫妻)***********主诉:发现右侧腹股沟可复性肿物1个月。
现病史:患者自诉于1个月前发现右腹股沟有肿物突出,如鸡蛋般大小,多在久站后、用力排便时明显,平卧或用手可将其回纳腹腔而消失,无发热,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻,无排尿困难及肉眼血尿;病程中,患者右侧腹股沟肿物逐渐增大,偶有疼痛。
今来我院就诊,右腹股沟肿物彩超示:右侧腹股沟管含肠管性包块,考虑腹股沟斜疝。
患者为进一步治疗,门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。
既往史:无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史,无结核、肝炎、伤寒等传染病病史,无药物、食物过敏史,无重大外伤及手术史,无输血史,无传染病接触史,预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀,心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外,无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥,尿色清,无水肿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力,无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿,无反复鼻出血,无牙龈出血,无骨骼痛,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
完整版腹股沟疝气手术病程记录XXXXXXX医院院病程记录姓名:xxx 性别:男年龄:床号:住院号:科别:外科20xx-xx-xx 10:32 首次病程记录一、病例特点:1、患者xxx ,男,岁,农民,住2、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。
1年前患者在无明显诱因下发现右侧腹股沟区有一梨形包块,约乒乓球大小,站立、行走或咳嗽等用力时包块突出,平卧或用手还纳后消失,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,未给予治疗。
之后包块渐增大,现约鸭蛋大小,已降入阴囊,近2月来久立或重体力劳动后下腹部坠胀不适,无嵌顿史,今入我院门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收住院。
病程中患者无畏寒、发热,无咳嗽、咯痰,无心悸、胸闷,饮食、睡眠,大小便正常。
3、既往史:否认有高血压、糖尿病史、慢性支气管炎及排尿困难史,无肝炎、肺结核病史。
4、查体:T:36.5℃ P:70次/分钟R:20次/分钟BP140/80mmHg神清,精神尚可,营养发育中等,体检合作,步入病房。
皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。
颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺不大。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未及干湿罗音,心界不大,心率70次/分钟,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音。
腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分钟。
右侧腹股沟区站立位触及一5.0*4.0cm2大小包块,无红肿,无压痛,咳嗽等用力时突出,平卧或用手还纳后消失,手指压迫内环口,嘱咳嗽,包块未再突出,有冲击感,内外环口松弛,内环口约2指大小,包块已降入阴囊,两侧阴囊可触及睾丸,无肿大,阴囊透光试验阴性,脊柱四肢我急性,双下肢无水肿,NS(-)。
5、辅助检查:2018-07-02彩超(本院):右侧腹股沟区混合型包块(考虑为腹股沟疝)。
二、初步诊断:右侧腹股沟疝三、诊断依据:1、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。
2、查体:腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分钟。
入院记录姓名: 科室: 床号: 住院号:云南省统一住院病历 第页 入院记录 1 姓名: 出生地:性别: 婚姻状况:年龄: 入院时间:民族: 记录时间:职业: 病历陈述者:主 诉:右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史:该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物,约“乒乓球”大小,站立、行走、腹压增加时肿物突出明显,平卧后肿物消失,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,未在意。
之后肿物间断出现,并逐渐增大,现约“鸡卵”大小,时可降入阴囊,现为求诊治而来我院,门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,饮食佳,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:否认结核病病史,否认糖尿病史,否认药物过敏史。
个人史:生于原籍,本地成长,未到过疫地婚育、月经史:(婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况)。
家族史:否认家族传染病及遗传病史。
以上情况记录属实。
签名 : 与患者关系:体 格 检 查体温 ℃,脉搏 bpm ,呼吸 bpm ,血压 / mmHg ,体重 Kg 。
一般情况:皮肤、粘膜:全身浅表淋巴结:头部五官:颈部:胸部:胸廓 , 压痛,胸式呼吸 ,胸壁静脉 ,乳房 。
肺脏:视诊:触诊:叩诊:听诊:入院记录姓名: 科室: 床号: 住院号:云南省统一住院病历 第页 入院记录 2 心脏:视诊:心前区 。
心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ,搏动范围 cm ,剑下 见心脏搏动。
触诊:心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 , 抬举感, 震颤, 心包摩擦感。
叩诊:心浊音界 扩大。
听诊:心率 次/分,节律 。
杂音, 心包摩擦音。
周围血管征: 水冲脉, 毛细血管搏动征 , 枪击音, 杜氏双重杂音。
脉搏短绌, 交替脉。
腹部:视诊:腹 ,腹壁静脉 , 胃肠型及蠕动波,腹式呼吸 ,手术疤痕 ,其他 。
西舍路卫生院住院病历科别: 儿外科姓名:李宁病房:204—11 住院号: 2006-111 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名:李宁家庭住址:双柏县妥甸镇小村村委会性别:男入院日期:2006年7月9日09时30分年龄:6岁零8个月病历采集日期:2006年7月9日09时30分民族:汉族病史供诉者:患儿父亲籍贯:云南省双柏县病史可靠程度:可靠主诉:发现左侧腹股沟可复性包块3月余。
现病史:患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有核桃大小, 降入阴囊,给予平卧后自行消失。
包块突出后,无回纳困难, 未出现过恶心,呕吐。
未出现过发热,昏迷,惊撅,呕血,便血。
未到医院行系统检查及治疗。
于今日由家属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我科。
起病以来有大便,小便正常。
未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。
既往史:既往健康状况:无特殊病史。
药物过敏史:无.外伤及手术史:患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所行“疝修补术”,术后恢复好,右侧未复发。
个人史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克.系母乳喂养、已断乳,添加辅食。
孕期母亲健康状况尚可; 有户外活动。
预防接种史:卡介苗已接种,脊髓灰质糖丸已接种,麻疹疫苗已接种, 流脑菌苗已接种,乙脑疫苗已接种,百白破三联针已接种,乙肝疫苗已接种, 甲肝疫苗未接种。
家族史及生活条件:父母婚配非近亲结婚;无遗传病史;无传染病史。
家庭其他成员健康情况:尚可。
家庭经济情况:一般;居住条件:一般。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━①━━━━━━━━━━━━━━━━━━━西舍路卫生院住院病历姓名:费晓波第( 1 ) 页住院号:2005—122━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名:费晓波家庭住址:双柏县法脿镇法脿村委会直达跛村性别:男入院日期:2005年8月1日13时30分年龄:11个月病历采集日期:2005年8月1日13时30分民族:汉族病史供诉者:患儿母亲籍贯:云南省双柏县病史可靠程度:可靠主诉:右下腹及阴囊反复出现可复包块三月余,再发三日,包块不能回纳。
主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块半年现病史:患者于半前发现左侧腹股沟区一可复性包块,约“拇指”大小,质软,用手挤压后包块消失,患者未予治疗。
后左侧腹股沟区可复性包块反复出现并有所增大,大小约4×3×2cm,多在用力咳嗽、站立、后出现,平卧或用手挤压后消失,偶有坠胀感,于当地医院予以口服中药治疗,坠胀感有所缓解,包块无变化。
现患者为求进一步治疗,遂就诊于我院,门诊以“左侧腹股沟斜疝”收入我科。
患病以来,患者精神、饮食、大、小便正常,体重未见明显下降。
此为患者第1次入我院。
查体:神志清楚,腹平软,全腹无明显压痛及反跳痛,左侧腹股沟扪及一包块,约5×4×3cm,质软,轻微压痛,可回纳入腹腔,按压内环口包块不突出。
病史特点:1、患者老年男性,起病缓;2、因“发现左侧腹股沟区可复性包块半年”入院;发现“慢性支气管炎”10余年,未正规服药,控制情况不详,3、查体: 神志清楚,腹平软,全腹无明显压痛及反跳痛,左侧腹股沟扪及一包块,约4×3×2cm,质软,轻微压痛,可回纳入腹腔,按压内环口包块不突出。
4、辅助检查:暂缺。
鉴别诊断:左侧腹股沟直疝:一般有左下腹包块突出病史,可在劳累、活动时出现,平卧消失,但一般不发生嵌顿,易回纳,不能降入阴囊,按压内环口包块仍突出,术中发现疝囊在腹壁下动脉内侧突出可鉴别。
处理:1、按外科护理常规,二级护理,流食;2、积极术前准备,完善相关术前检查,择期手术治疗;3、请上级医师查房,指导治疗。
术前小结(开腹)术前诊断:左侧腹股沟斜疝简要病情:1、患者老年男性,起病缓;2、因“发现左侧腹股沟区可复性包块2年”入院;发现“慢性支气管炎”10余年,未正规服药,控制情况不详,3、查体:神志清楚,腹平软,全腹无明显压痛及反跳痛,左侧腹股沟扪及一包块,约5×4×3cm,质软,轻微压痛,可回纳入腹腔,按压内环口包块不突出。
X X 市牡丹人民医院
入院记录
姓名科别病区床号住院号
姓名住址
性别职业
年龄工作单位
婚姻入院时间年月日时分籍贯病例陈述者
主诉:左腹股沟可复性肿物6月余。
现病史:患儿家长约6个月前无意中发现患儿左腹股沟区有一包块,不痛,扪之质软,平卧或晨起时自行消失,哭闹、咳嗽及用力时出现,并增至乒乓球大小,但无腹痛、呕吐、发热,未作特殊处理,今来院要求住院手术治疗。
患儿自入院来,神志清,精神好,饮食、睡眠好,二便无异常。
既往史:平素体健,否认有肝炎、结核等传染性疾病。
无高血压、糖尿病及冠心病史。
无外伤手术史。
无药物及食物过敏史,无输血史。
预防接种随当地进行。
个人史:生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,无烟酒等不良嗜好,无毒物接触史,无放射性物质接触史,足月顺产,性格外向。
家族史:否认家族中有遗传性疾病。
体格检查
T: ℃P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg
患儿男性,神志清楚,精神好,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无水肿、充血及苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形,口唇无发绀,扁桃体无肿大及化脓。
颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大,无颈静脉怒张。
双侧胸廓对称,呼吸动度均等,双肺未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心界不大,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查详见专科查体。
脊柱四肢外观无畸形,活动正常。
外生殖
第 1 页
病历续纸
姓名住院号
第 2 页
菏泽市牡丹人民医院手术记录。