家庭经济困难学生认定申请表(2019样表)

家庭经济艰苦学生认定申请表（样表）
黉舍：院系：专业：年级：班级：
根本情形
姓名
性别
出生年代
籍贯
身份证号码
家庭生齿
手机号码
家庭通信信息
具体通信地址邮Biblioteka 编码家长手机号码家
庭
成
员
情
况
姓名
年纪
与学生关系
工作（进修）单位
职业
年收入（元）
健康状态
特别群体类型
建档立卡贫苦家庭学生：□是□否;最低生涯包管家庭学生：□是□否;
特困赡养学生：□是否;孤残学生：□是□否;烈士后代：□是□否;
家庭经济艰苦残疾学生及残疾人后代：是□否.
影响家庭经济状态有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭遇天然灾祸情形：.家庭遭遇突发不测事宜：.
家庭成员因残疾.年迈而劳动才能衰情形：.
家庭成员掉业情形：.家庭负债情形：.
其他情形：.
个
人
承
诺
承诺内容：
学生本身
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济艰苦学生认定,可复印.
2.黉舍.院系.专业.年级.班级可依据现实情形选择性填写.
3.承诺内容需本身手工填写“本身承诺以上所填写材料真实,若有虚伪,愿承担响应义务.”

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；优抚对象子女：□是□否；
"
因公牺牲警察子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
·
学生本人(或监护人)签字
第1页，共2页
）
高
校
认定情况
~
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
陈述理由
-
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难□
,
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
》
年月日
学校学生资助管理机构意 见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
其他学校认定情况
>
年级评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □

天津职业技术师范大学家庭经济困难学生认定申请表
学生
本人
基本
情况
姓名
xxx
性别
x
出生年月
19xx年x月
民族
X族
公民身
份号码
xxxxxxxx(18位)
政治
面貌
共青团员/中共党员
家庭人均
年收入(元)
与家庭经济困难调查表上相符
所属学院
汽车与交通学院
年级
xx级
专业
填写专业全称（如汽车维修工程教育）
班级
xx班
校内住址
（如：4#B区604）
在校联系电话
手机号
学
生
申
请
理
由
开头空两格，字数不少于150字
学生签字：（手签）年月日
(注：可另附详细情况说明)
民
主
评
议
推
荐
档
次
口非家庭经济困难学生
陈
述
理
由
口一等家庭经济困难学生
口二等家庭经济困难学生
口三等家庭经济困难学生
评议小组组长签字：年月日
认
定
决
定
二
级
学
院
意
见
经评议小组推荐、本学院认真审核后：
口同意评议小组推荐
口不同意评议小组推荐，
更正为：
认定工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
工作
部门
意见
经学生所在学院提请本部门认真核实：
口同意工作组和评议小组意见。
口不同意工作组和评议小组意见，更正如下：
负责人签字：年月日
(加盖部门公章)

家庭成员失业情况：________________；家庭成员欠债情况：______________。
其他情况：________________________________________________________。
承诺内容： 个人承诺
学生本 人（或
监护 人）签
字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”。 3.已通过建档立卡贫困户数据与学籍数据比对识别的建档立卡学生无需填写此表。
最低生活保障家庭学生：是□ 否□；
特殊群体 类型
特困供养学生：是□ 否□； 孤残学生：是□ 否□； 烈士子女：是□ 否□；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□ 否□。
家庭人均年收入__________元。
家庭受自然灾害情况：____________；家庭受突发意外事件：______________。 影响家庭 经济状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：______________________________。 有关信息
附件：
安徽省家庭经济困难学生认定申请表
(2019--2020学年）
学校名称: 华东武校
年级：
班级：
基本情况
姓名
身份证号 码
家庭通讯 信息详细ຫໍສະໝຸດ 通讯住址邮政编码性别
出生 年月
籍贯
家庭人口
手机 号码
家长（监护人）手机号码
姓名
年龄
与学生 关系
工作或学习单位
职业
年收入 （元）
皖 联系方式
家庭主要 成员情况
建档立卡学生：是□ 否□；

家庭经济困难学生认定申请表(样表)学校院(系)年级专业学(籍)号学生基本情况姓名性别民族出生年月相片身份证号户籍(转入学校户籍的学生填写入学前户籍)□城镇□农村家庭基本情况家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数户籍地址省(自治区)市县(市、区)镇(街道)(门牌号)邮政编码联系人联系电话家庭成员情况(直系亲属)姓名与学生关系年龄工作(学习)单位联系电话从业情况文化程度年收入(元)健康状况特殊群体类型1.原建档立卡贫困家庭学生 是□否 2.最低生活保障家庭学生 是 否 3.特困供养学生 是□否4.孤弃学生□是□否5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否8.困难职工家庭子女 是□否9.边缘易致贫家庭学生□是□否10.因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生□是□否11.其他家庭经济困难情况□是□否影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。

家庭遭受自然灾害情况:。

家庭遭受突发意外事件:。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。

家庭成员失业情况:。

家庭欠债情况:。

其他情况:。

个人承诺本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。

手写签名:年月日本人是同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实,同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名;年月日认定结果学生就读学校年级(专业或班级)认定评议小组意见:组长签字:年月日学生就读学校院(系)认定工作组意见:组长签字(加盖部门公章):年月日学生就读学校认定领导小组意见：负责人签字(加盖部门公章):年月日备注:此表适用于普通高校。

学生本人
（或监护人)
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是 □否;烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是 □否.
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
个
人
承
诺
承诺内容：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入(元）
健康况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生:□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

出生年月出生年月出生年月身份证号身份证号身份证号家庭人口家庭人口家庭人口手机号码手机号码手机号码入学前户籍所在地入学前户籍所在地入学前户籍所在地家庭家庭家庭基本基本基本信息信息信息详细通讯地址详细通讯地址详细通讯地址邮政编码邮政编码邮政编码家长手机号码家长手机号码家长手机号码家庭成员情况家庭成员情况家庭成员情况姓名姓名姓名年龄年龄年龄与学生关系与学生关系与学生关系工作学习单位工作学习单位工作学习单位职业职业职业年收入年收入年收入健康状况健康状况健康状况家庭经济状况家庭经济状况家庭经济状况家庭人均年收入家庭人均年收入家庭人均年收入家庭遭受自然灾害情况
及
□突发重大疾病
类
□突发自然灾害
□突发重大事故
□其他类型：
型 □比较困难
班 级 审 核 意 见
评议小组组长签字：
年 月日
经评议 小组推 荐、本 院（系 ）认 真审核 后，
院 （
□同意 评议小 组意见。
系 □不 同 意 评 议小 组 意 见 。调 整
） 意
为
。
见 工作组 组长签 字：
年
月
日
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该
2
附表
广西壮族自治区家庭经济困难 学生认定申请表
(2019-2020 学年 )
学校： 学号：
基 姓名
本 信
身份证号
息 入学前户籍所在地
详细通讯地址
邮政编码
姓名
年龄
院系：
专业：
年级：
班级 :______
性别 家庭人口
出生年月
手机号码
籍贯
与学生关系
家长手机号码 家庭成员情况 工作（学习）单位

其他情况：妹妹还在读书，学费生活费都是借的。
申请理由及个人承诺
申请理由：家里成员都无工作无收入，生活困难，经济拮据。
承诺内容：【申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，并取消相应受助资格，退回已享受的学生资助资金。】
本人（或监护人）签字：
年 月 日
认定பைடு நூலகம்荐档次及类型
家庭人均年收入200元。
家庭遭受自然灾害情况：居住房屋非常破旧，电线老化经常没有电，屋顶房瓦破裂漏风漏雨。家庭遭受突发意外事件：父亲因务工摔跤导致脑溢血。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：母亲残疾无工作无收入，爷爷奶奶年纪大都身患疾病，爷爷于今年初查出胃癌晚期。
家庭成员失业情况：父亲因脑部受伤，已无工作无收入。家庭欠债情况：爷爷胃癌治疗已花掉家中所有积蓄，还到处欠亲威大笔外债。
年月日
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校审核意见
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该同学符合；不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难类型为：
特别困难；突发事件困难；比较困难；不困难。
□特别困难（需勾选对应类型，下同）：
□农村建档立卡□农村低保家庭□城市低保家庭□农村特困救助供养
□城市特困救助供养□孤儿□烈士子女□家庭经济困难残疾学生
□家庭经济困难残疾人子女□其他类型：
□突发事件特殊困难：
□突发重大疾病□突发自然灾害□突发重大事故□其他类型：
□比较困难
班级审核意见
评议小组组长签字：

2019-2020学年家庭经济困难学生认定申请表2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

”汕市教基〔2019〕53号关于印发《汕头市2019—2020学年普通中小学校校历》的通知各区县教育局、各有关学校：根据《广东省教育厅关于制定2019-2020学年普通中小学校校历的通知》（粤教基函〔2019〕101号）的规定，结合我市实际，市教育局制定了《汕头市2019—2020学年普通中小学校校历》，现印发给你们，并就有关问题通知如下:一、2019年9月1日至9月7日为第一学期第1周，9月1日各中小学校举行新学年开学典礼，9月2日正式上课；第二学期义务教育阶段学校开学时间为2020年2月17日，普通高中学校开学时间为2020年2月10日。

其中义务教育学校全学年教学时间共39周（其中上课时间35周，学校机动2周，复习考试2周）；普通高中学校学生在校时间共42周（其中教学安排40周、社会实践和劳动技术2周，第一学期共20周，第二学期共22周）。

二、各区县教育局和学校，应严格按校历和省教育厅的有关通知要求，全面落实课程计划，科学制定教学计划和编排课程，感谢你的观看规范安排教学和作息时间。

各区县教育局可结合本地季节变化、交通情况、学校寄宿制、家长上班出行等情况科学设置区域内普通中小学校弹性上学时间，保障学生有充足的睡眠时间。

三、各区县教育局和学校要认真贯彻落实省教育厅《关于义务教育学校管理的规范》和《关于普通高中学校管理的规范》的要求，加强学校管理，严格按照要求开展教育教学活动，不得随意增减教学时间，不得以任何名目任何形式组织学生在法定节假日、寒暑假集体补课。

鉴于高考时间的特殊安排，高三年级可适当调整开学时间，于2019年8月1日开始新学年上课。

四、各区县教育局要加强对普通中小学校执行校历、课程计划、作息时间等情况的督导检查，把严格执行校历作为规范学校办学行为的重要内容，以校历为基本依据，及时查处违规补课行为、提早上学时间等行为，切实减轻学生过重的学业负担，推进素质教育，促进普通中小学校健康发展。

广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板，请用黑色签字表填写，涂抹无效）
学校广东科技学院年级2019级班别（专业）填写详细专业
院（系)填写学院全称宿舍信息填写完整学（籍）号（新生到校确认后在填写）
学生基本情况
姓名
张三
性别
女
民族
汉
出生年月
1999年8月
身份证号
学生本人身份证号码
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇□农村（打勾）
家庭情况
家庭人口数
6
家庭成员在学人数
3
1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10.因公牺牲警察子女□是□否（打勾）
。
学生已获资助情况时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：时间、最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述。
家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。
其他情况：时间、人员。
证明材料
（学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料）
1.2. 3.
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：张三
2019年X月X日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），。
影响家庭经济

]。
本人（或监护人）签字：
年月日
□特别困难（需勾选对应类型，下同） ：
□农村建档立卡
□农村低保家庭
□城市低保家庭
□农村特困救助供养
□城市特困救助供养
□孤儿
□家庭经济困难残疾学生
□家庭经济困难残疾人子女
认
定
□其他类型：
推
荐
档
次 □突发事件特殊困难：
及
类
□突发重大疾病
□突发自然灾害
□突发重大事故
□其他类型：
型
□比较困难
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该
学 同学 符合； 不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级为：
校
审
特别困难； 突发事件困难； 比较困难； 不困难。
核
意
见 负责人签章：
年 月日
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
（加盖公章） 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据
广西壮族自治区家庭经济困难学生认定申请表 ( 2019 年秋季 )
学校：
年级：
班级 :
姓名 基
本 信
身份证号
息 入学前户籍所在地
性别 家庭人口
出生年月 手机号码
籍贯
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄 与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入 （元）
健康状况
家庭 基本 信息
家庭经济状况
家庭人均年收入
元。
家庭遭受自然灾害情况：
。
家庭遭受突发意外事件：
。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

附件2
XXXXXX学院家庭经济困难学生认定申请表
系别：专业：班级：学号：
学生基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
类 型
□建档立卡贫困户 □低保家庭 □烈士或优抚对象子女 □父母一方或双方残疾
□单亲 □重病 □城镇下岗职工子女
□其他（主要情况：）
家庭通讯地址
学生本人签名：年月日
家庭经济困难认定
小 组 意 见 班 级 认 定 评 议
认定评议小组名单：
经年月日评议小组民主评议，认定同学符合家庭经济困难学生（□特别困难 □困难）标准条件，主要依据是：。
班主任签字： 年 月 日
意 见 系 （部） 认 定 工 作 组
认定工作组成员名单：
□同意班级评议小组意见。
困难等次建议为：□特别困难 □困难
邮 政编 码
在校联系电话
家庭联系电话
家庭主要成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位பைடு நூலகம்
职业
年收入（元）
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入（元）。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，如有虚假，本人愿意承担相应责任。
党总支书记签字： 年 月 日
意 见 学 院
年 月 日
(请正反页打印)

家庭经济困难学生认定申请表
(2019-2020学年)
学校：学院：
专业：年级：班级:_______
基本信息
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号
家庭人口
手机号码
入学前户籍所在地
家庭基本信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
48
父女
务农
无
8000
患有腰间盘突出
49
母女
务农
无
2000
体弱
19
姐弟
学生
学生
健康
家庭经济状况
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：母亲因体弱多病,劳动力弱,不能承担家庭收入重担。
家庭成员失业情况多病，父亲患有腰间盘突出和坐骨神经痛，弟弟妹妹和我都在上大学，家庭收入入不敷出.。
特别困难；突发事件困难；比较困难；不困难。
负责人签章：
年月日
（加盖公章）
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3.审核意见中的负责人签章:高等学校为校学生资助工作领导小组组长或学生资助中心主要负责人，并加盖资助中心公章。其他学段的为学校校长签章，加盖学校公章。
□√ 比较困难
评议小组意见
陈述理由：
评议小组组长签字：年月日
学院意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后，□同意评议小组意见；□不同意评议小组意见。
工作组组长签字：

附件1-1
景洪市景哈中学家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班级：
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
村小组（或者同级单位）意见（如实填写）
签字（盖章）：
日期：年月日
村委会（或同级单位）意见（如实填写）
签字（盖章）：
日期：年月日

家庭经济困难学生认定申请表样表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
年级：
班级：
联系电话：
户籍所在地：
家庭住址：
家庭经济状况：
1. 家庭成员及与申请人的关系：
2. 家庭成员姓名：
3. 家庭成员与申请人的经济来源和收入情况：
4. 家庭成员的工作情况：
5. 家庭成员的健康状况和医疗费用：
6. 家庭成员的教育状况和教育费用：
7. 家庭成员的负债情况：
8. 家庭拥有的不动产和汽车情况：
特殊困难情况：
1. 是否存在重大疾病、残疾或其他特殊困难：
2. 如果存在，详细说明情况：
申请理由：
1. 说明申请家庭经济困难学生认定的原因：
2. 申请人对学校提供的资助和帮助有何期望：
其他补充材料：
1. 申请人和家庭成员的身份证明复印件：
2. 申请人和家庭成员的收入证明复印件：
3. 申请人和家庭成员的医疗费用证明复印件：
4. 申请人和家庭成员的教育费用证明复印件：
5. 其他相关证明材料复印件：
申请人声明：
本人郑重声明所提供的信息和材料真实有效，如有虚假情况，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
备注：请申请人将填写完整的申请表和相关材料提交至学校相关部门，并按照学校要求进行审批和认定。

学校将根据申请人的经济状况和特殊困难情况，提供相应的资助和帮助，帮助申请人顺利完成
学业。

申请人需保留好相关材料的复印件和申请表的副本，以备日后参考和核查。

本人（或监护人）签字：
年 月 日
认定推荐档次及类型
□特别困难（需勾选对应类型，下同）：
□农村建档立卡 □农村低保家庭 □城市低保家庭 □农村特困救助供养
□城市特困救助供养 □孤儿 □家庭经济困难残疾学生 □家庭经济困难残疾人子女 □其他类型：
□突发事件特殊困难：
□突发重大疾病 □突发自然灾害 □突发重大事故 □其他类型：
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
家庭适龄就学子女情况：。
其他情况：。
申请理由及个人承诺
申请理由：
承诺内容：[申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，并取消相应受助资格，退回已享受的学生资助资金，记入学生诚信档案。]。
广西壮族自治区家庭经济困难学生认定申请表
(2019-2020学年)
学校：院系：专业：年级：班级:
基本信息
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号
家庭人口
手机号码
入学前户籍所在地
学号
家庭基本信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭经济状况
□比较困难
陈述理由
班级评议小组组长签字：
年月日
院
（系）
意
见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。