家庭经济困难学生认定申请使用表样表.docx

云南省家庭经济困难学生认定申请表学校：云南机电职业技术学院院系：专业：班级：基姓名性别出生年月籍贯本情身份证家庭况手机号码号码人口家庭详细通讯地址通讯信息邮政编码家长手机号码家姓名与学生工作（学习）单位年收入健康状况庭年龄职业关系（元）成员情况建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；特殊特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；群体类型家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否；优抚对象子女：□是□否；因公牺牲警察子女：□是□否。

家庭人均年收入元。

影响家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

状况家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

有关信息其他情况：。

个承诺内容：人学生本人承诺( 或监护人 )签字第 1 页，共 2 页.A. 家庭经济特殊困难 □民 推 B. 家庭经济困难□陈主 荐 述评 档理C. 家庭经济一般困难□议次由评议小组组长签字：高 D. 家庭经济不困难□年月日校认经评议小组推荐、本院（系）认真经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，审核后，定□ 同意工作组和评议小组意见。

院 □ 同意评议小组意见。

情学 校□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：认（□不同意评议小组意见。

调整况学 生定 系 为。

资 助决 ） 工作组组长签字：管 理定意负责人签字：机 构见意 见年 月 日年 月 日（加盖部门公章）A. 家庭经济特殊困难□年 推 B. 家庭经济困难□陈级 荐述评 档年级长（主任）签字：C. 家庭经济一般困难□理其 议次由他D. 家庭经济不困难□学年月日校认 经学生所在年级提请，本工作组认真核实，定认认 □ 同意年级评议意见。

情认□不同意年级评议意见。

调整为：况定认工定作决组 负责人签字：定意年 月 日见（加盖学校资助部门或学校公章）第 2 页，共 2 页 注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，共2 页，可复印。

家庭经济困难学生认定申请表学校：XXX农垦大学
学生本人基本情况
姓名
性
别
学号民族
身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
元学院专业
年级班在校联系电话
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由
学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推
荐
档
次
A.家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难
（特困生）□
D.家庭经济不困难□
认定决定学院
意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后，
□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整
为。

工作组组长签字：
年月日
（加盖学院公章）
学校学
生资助
管理机
构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意
工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）。

家庭认定学生经济困难申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
家庭联系地址：
联系电话：
电子邮箱：
家庭基本情况：
1. 家庭人口：
2. 家庭成员姓名和与申请人的关系：
3. 家庭成员年龄和职业/工作单位：
4. 家庭是否有失业、生病、丧失劳动能力等特殊困难情况？若有，请详细说明：
5. 家庭是否有其他经济来源（如住房租金、其他亲属赡养费等）？若有，请详细说明：
家庭收入情况：
1. 家庭月收入总额：
2. 家庭成员月收入详细情况（包括工资、奖金、津贴、养老金等）：
3. 家庭是否有其他经济补贴（如社会救助、低保等）？若有，请详细说明：
家庭负债情况：
1. 家庭是否有房贷？若有，请说明还款情况：
2. 家庭是否有其他债务（如车贷、信用卡负债等）？若有，请说明还款情况：
经济困难说明（请详细说明家庭经济困难的原因和影响）：
1. 家庭经济困难的原因：
2. 家庭经济困难对学生学习和生活的影响：
3. 其他需要补充的经济困难情况：
申请人签名：日期：
家庭成员签名：日期：。