水钠代谢失调病人的护理

水和钠代谢紊乱病人的护理导学案例病人，男，35岁，反复大量呕吐3天，门诊拟以“急性肠梗阻”收入院。

病人自诉口渴、尿少，伴恶心，乏力，四肢厥冷。

体检：脉搏110次/分，血压80/50mmHg，口唇干燥，眼窝下陷，皮肤弹性差，血清Na+135mmol/L，血清K+3.8mmol/L，尿比重1.013。

问题：1.病人存在的主要护理问题是什么？2.针对上述情况应采取哪些护理措施？在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。

不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，水和钠既可按比例丧失，也可缺水少于缺钠或多于缺钠。

这些不同缺失的形式所引起的病理生理变化以及临床表现不同。

临床上将水、钠代谢紊乱分为四种类型：等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒。

一、病因和病理生理(一)等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是水和钠成比例丧失，血清钠浓度和细胞外液渗透压维持在正常范围，但细胞外液量(包括循环血量)迅速减少，是外科病人最常见的缺水类型。

常见病因：①消化液的急性丧失，如大量呕吐、腹泻、肠瘘等；②体液大量丧失，如急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。

这些丧失的体液成分与细胞外液基本相同。

等渗性缺水时细胞外液量减少，刺激肾入球小动脉壁压力感受器及远曲小管致密斑的钠感受器，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加，促进肾远曲小管对Na+和水的重吸收，从而代偿性地使细胞外液量回升。

由于丧失的液体为等渗性，细胞内、外液的渗透压并无明显变化，故细胞内液量一般不发生改变。

但若体液失衡持续时间较久且未及时补充适当液体，细胞内液也将逐渐外移而出现细胞内缺水。

(二)低渗性缺水低渗性缺水又称慢性或继发性缺水，是水和钠同时丢失，但失水少于失钠，血清钠浓度低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。

常见病因：①胃肠道消化液持续性丢失，如长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘、慢性肠梗阻等；②大创面的慢性渗液；③治疗性原因，如使用排钠利尿剂未注意补充适量的钠盐或等渗性缺水治疗时补充水分过多。

水和钠代谢紊乱患者护理技术要点解答体内水的主要来源为饮料、含水食物和代谢氧化生水，主要排出形式为尿液、汗液、呼吸道蒸发、皮肤蒸发和粪便含水。

正常情况下每日摄入和排出的水量保持相对稳定，成人一般在2000～2500ml。

钠是细胞外液中的主要阳离子（占阳离子总量的91%），随饮食摄入经消化道吸收，正常成人对钠的日需摄为6～10g，过剩的钠大部分经尿液、小部分经汗液排出体外。

血清钠浓度正常为135～150mmol/L。

在体液代谢中，水与钠的关系十分密切，共同维持细胞外液的容量和渗透压的平衡，钠还能影响神经－肌肉、心肌的兴奋性。

任何能使水和钠摄入、排出或分布异常的因素，均可导致水和钠代谢紊乱。

临床常见的有缺水与缺钠、水中毒两类情况。

缺水与缺钠又依据两者缺少的比例分为等渗性缺水、高渗性缺水和低渗性缺水三种，其中等渗性缺水最常见；而水中毒则依其发病过程的急缓分为急性水中毒和慢性水中毒，临床上以急性水中毒较多见。

【病因】1.等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。

系指水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围。

常见原因如下：（1）消化液急性丧失：如大量呕吐、腹泻和肠瘘等。

（2）体液丧失在第三间隙：如急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。

2.高渗性缺水又称原发性缺水。

系指水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠高于正常（＞150mmol/L），细胞外液渗透压增高。

常见原因如下（1）水分摄入不足：如过分限制水入量、长期禁饮食、食管癌不能饮水、昏迷未能补水、高温环境作业得不到饮水等。

（2）水分丧失过多：如高热、大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病病人的高渗性利尿或大量使用渗透性利尿剂等。

3.低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。

系指水和钠同时丧失，但失水少于失钠，血清钠低于正常（＜135mmol/L），细胞外液渗透压降低。

常见原因如下：（1）消化液的持续丧失：如长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘。

（2）大面积创面的慢性渗液。

水、电解质代谢紊乱与酸碱平衡的护理一体液平衡血钾正常浓度：3.5~5.5mmol/l 血钠正常浓度：142mmol/l 正常人每天需盐 5~9克。

体液调节是通过神经-内分泌系统和肾进行的。

(渗透压通过下丘脑-垂体-抗利尿激素系统调节；血容量是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节的)正常人动脉血浆PH保持在7.35~7.45。

主要依靠体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄进行调节。

二水、电解质平衡失调病人的护理水钠代谢紊乱：（一）等渗性缺水（又称急性缺水）水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压仍保持正常范围，细胞外液渗透压正常。

病因：（1）消化液急性丧失，(2) 体液丧失临床表现：恶心、呕吐、厌食、乏力、少尿，但不口渴；口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛、弹性降低。

处理原则：消除病因，用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量。

(注意预防低血钾症）护理措施：维持正常体液（一般成人生理需水量为2000~2500ml），改善营养状况。

（二）渗性缺水（又称原发性缺水）水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于150mmol/l，细胞外液渗透压升高。

病因：（1）摄水不足，（2）水分丧失过多(3)摄入高浓度溶液临床表现：轻度缺水除口渴外无其它症状，缺水量占体重的2%~4%。

中度缺水口渴，伴乏力、少尿和尿比重增高、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁缺水占体重4%~6%。

重度缺水除上述症状外，可出现狂躁、幻觉、昏迷等脑功能障碍表现。

缺水量大于体重6%。

处理原则：解除病因，静脉补充5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。

护理措施：维持适当体液容积，维持皮肤粘膜完整性，防止意外损伤。

（三）低渗性缺水（又称继发性缺水）水钠同时丢失，但缺钠多余缺水，血钠低于135mmol/l。

病因：胃肠道消化液持续性丧失；大面积创面的慢性渗液；应用排钠利尿剂；治疗等渗性缺水是忽略补充钠。

临床表现：轻度血钠在135mmol/l以下，软弱、乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显中度血钠在130mmol/l以下，除上诉外，还恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降，脉压差变小，浅静脉瘪陷，视力模糊，站立晕倒。

体液失衡病人的护理举例 大面积烧伤早期渗出、急性呕吐、腹泻、肠梗阻长期胃肠减压等 氯塞酮长期使用长期禁食 大量出汗 高温环境三、病理生理及临床表现 1.等渗性缺水举例：高温天气大量出汗，没补水。

高温天气大量出汗，只喝水。

临床表现：内容 轻度 中度 重度 失水比例＜5%5%～10% ＞10% 前囟、眼窝 稍凹陷 凹陷 明显凹陷 皮肤弹性 稍差 差 极差 尿量 稍少 明显减少 极少或无尿 周围循环衰竭无不明显明显2.低渗性缺水等渗性缺水早期细胞内液量不变缺水表现不处理继续失水高渗性缺水只补水细胞外液稀释低渗性缺水渗透压正常失钠大于失水不口渴加重缺水细胞外液向细胞内转移细胞外液丢失为主休克发生早外周循环出现较早脑细胞水肿脑疝死亡抗利尿激素尿量减少细胞外液低渗缺水分度 血清钠范围 临床表现轻度 ＜135mmoL/L 疲乏、头晕、手足麻木； 中度＜130mmoL/L除轻度缺钠表现外，伴恶心、呕吐、脉搏细速、浅静脉塌陷、站立性晕倒、尿量减少等重度 ＜120mmoL/L 常发生休克，病人神志不清、木僵、昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失等3.高渗性缺水缺水 缺水量 临床表现 轻度 2%-4% 以口渴为主，伴有少尿，中度 4%-6% 严重口渴、黏膜干燥、皮肤弹性减低、眼窝凹陷、尿少，尿比重高。

重度 ＞6% 除上述症状外还有脑功能障碍，如狂躁、谵妄，甚至昏迷等神经精神症状。

四、 治疗要点（3分） 总原则：治疗原发病，去除病因，根据缺水性质、程度补液。

1.等渗性缺水 （1）轻、中度缺水补充等渗盐水； （2）重度缺水补充平衡盐溶液。

2.低渗性缺水 （1）轻度缺钠补充等渗盐水； （2）中、重度缺钠静脉输入3%-5%高渗盐水。

3.高渗性缺水 （1）轻度缺水，鼓励口服饮水。

无法口服者，静脉输入5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液。

（2）中、重度病人除了补水，要适当补盐。

高渗性缺水口渴明显细胞内液向外转移ADH 增多尿少脑细胞脱水脑功能障碍失水大于失钠细胞外液高渗。

水电解质酸碱代谢失衡病人的护理水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理第一章水、电解质、酸碱失衡病人的护理第一节详述人体内环境是维系细胞和各器官生理功能的基本保证，内环境的稳定主要由体液、电解质和渗透压所决定。

体内水和电解质的动态平衡若因疾病、手术和创伤等因素而遭到破坏，将导致水和电解质代谢紊乱，表现为容量、浓度和成分的失调。

容量失调系指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多；浓度失调系指由于细胞外液量的减少或增加，导致渗透压发生变化，如低钠或高钠血症；成分失调系指与细胞外液中的离子成分改变并导致相关的病理变化，如低钾或高钾血症、酸中毒、碱中毒等。

若代谢失衡的程度超越人体的代偿能力，便可影响疾病的转归。

因此，掌握水、电解质和酸碱平衡的基本理论及失衡时的临床表现，对提高临床监护和诊治水平十分重要。

一、体液共同组成与原产人体内液体总量因性别、年龄和胖瘦而异。

成年男性体液约占体重的60%；女性因脂肪组织较多，体液约占50%；婴幼儿可高达70%～80%。

随着年龄的增长和脂肪组织的增多，体液量逐渐下降，14岁以后少年的体液量占体重的比例和成年人基本相似。

体液由细胞内液和细胞外液两部分共同组成。

细胞内液大部分坐落于骨骼肌内，成年男性因肌肉量很大，细胞内液仅约体重40%；而女性细胞内液约占到体重的35%。

细胞外液主要由血浆和非政府间液两部分共同组成。

非政府间液通过与血浆或细胞内液的物质互换达至均衡；其基本成分与血浆相同，但不不含红细胞和仅不含少量蛋白质。

男、女性细胞外液均占到体重的20%，其中血浆量约占到体重的5%,非政府间液量占到体重的15%。

体液分布除以细胞内液和细胞外液区分外，还可以三个间隙的分布表示。

第一间隙容纳细胞内液，是细胞进行物质代谢的场所；第二间隙容纳细胞外液的主体成分，即组织间液和血浆，该部分属于功能性细胞外液，具有快速平衡水、电解质的作用；第三间隙系指存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜炎和前房水等，仅占体重的1%～2%,属非功能性细胞外液；虽有其各自功能，但对体液平衡的调节作用极小且慢。