合肥市职工医疗保险特殊病核算方法 市属医保门诊特种病月支付报销限额.doc

特殊病种门诊报销规定
特殊病种门诊报销规定是指保险公司对某些特殊病种的门诊医疗费用进行报销的规定。

特殊病种门诊报销规定对于患有特殊病的患者来说非常重要，因为特殊病的治疗费用通常较高，如果能够得到一定程度的报销，将减轻患者的负担。

特殊病种门诊报销规定通常包括以下几个方面：
1. 报销范围：特殊病种门诊报销规定规定了哪些特定的病种可以享受报销。

这些病种通常包括严重的或难以治愈的疾病，如癌症、尿毒症、重症肌无力等。

2. 报销比例：特殊病种门诊报销规定规定了患者可以获得多少比例的费用报销。

通常情况下，特殊病种门诊报销的比例要高于一般门诊报销的比例，以便减轻患者的经济负担。

3. 报销限额：特殊病种门诊报销规定规定了每个患者在一定时间内可以获得报销的最高金额。

这个限额通常与保险的类型、保险公司的政策和患者的个人情况有关。

4. 报销条件：特殊病种门诊报销规定还规定了患者需要满足一定条件才能享受报销。

这些条件包括患病的时间、治疗方案的选择、医疗机构的资质等。

特殊病种门诊报销规定的实施对于特殊病患者来说非常重要。

它可以减轻患者的经济负担，帮助患者更好地接受治疗，并提高生活质量。

然而，目前各地保险公司对于特殊病种门诊报销
规定的制定和实施还存在一些问题，比如报销比例偏低、报销限额过低、报销条件过于严格等。

因此，我们希望政府能进一步完善特殊病种门诊报销规定，保障患者的权益，提高报销水平，让更多的患者从中受益。

同时，我们也希望医疗机构能提供更好的服务，降低特殊病患者的治疗费用，为患者提供更好的医疗保障。

合肥市劳动和社会保障局关于进一步调整城镇居民基本医疗保险门诊特殊病范围及待遇的通知文章属性•【制定机关】合肥市劳动和社会保障局•【公布日期】2009.06.02•【字号】•【施行日期】2009.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文合肥市劳动和社会保障局关于进一步调整城镇居民基本医疗保险门诊特殊病范围及待遇的通知各有关单位：为进一步做好我市城镇居民的基本医疗保险工作，保障参保居民门诊特殊病基本医疗需求，经研究，对我市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病范围及待遇适当调整，现通知如下：一、扩大门诊特殊病范围（一）将肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进、癫痫、丙型肝炎、乳腺癌（内分泌治疗）、前列腺癌（内分泌治疗）、膀胱肿瘤（灌注治疗）、肝移植术后、造血干细胞移植术后等11种特殊病纳入门诊特殊病范围。

（二）在城镇居民门诊特殊病的诊疗项目和药品目录范围内，上述门诊特殊病的基金起付标准为200元，超过基金起付标准以上的医疗费用基金支付比例为60%。

（三）分别规定上述门诊特殊病的每月基金最高支付限额（见附表）。

（四）规定门诊治疗的定点医疗机构和待遇享受期（见附表）。

待遇享受期从特殊病治疗卡发放之日开始计算。

二、提高原门诊特殊病的待遇（一）将恶性肿瘤门诊的享受对象由少年儿童、在校学生、十八岁以下居民扩大到所有的参保居民。

（二）提高基金最高支付限额，并分别规定每月基金最高支付限额（见附表）。

（三）提高基金支付比例。

在城镇居民门诊特殊病的诊疗项目和药品目录范围内，超过基金起付标准以上的医疗费用，基金支付比例由50%提高到60%。

三、同时患有多种特殊病的，医疗保险基金以支付限额最高的病种为基数，每增加一个特殊病种，按该病种月最高支付限额的60%依次增加支付限额。

同时患有冠心病、高血压三期、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全4种病种的两种或两种以上的，以支付限额最高的病种为基数，再增加一个病种月最高支付限额的30%。

合肥医疗保险报销比例,合肥市城镇职工基本医疗保险办法合肥医疗保险报销比例,合肥市城镇职工基本医疗保险办法(六)以外的定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗的，所发生的医疗费用合并计算，按一次住院处理。

异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗的，应当自入院起三日内(不含节假日)通知市医疗保险经办机构，否则所发生医疗费用统筹基金不予支付。

急诊、抢救、留观并收治入院治疗所发生的医疗费用先由患者或者所在单位垫付，医疗终结后三十日内，由患者或者其近亲属至市医疗保险经办机构进行结算;在本市城镇职工基本医疗保险范围内的费用，先由个人自付百分之十，余下部分按本市三级医院住院标准结算。

第二十六条参保人员所患疾病在本市市区范围内最高级别定点医疗机构(含)难以确诊或者诊断已明确但无有效治疗手段的，经市医疗保险经办机构同意，可以转往异地医疗保险定点医疗机构住院治疗。

转往异地医院所发生的医疗费用先由患者或者所在单位垫付，医疗终结后三十日内，由患者或者其近亲属至市医疗保险经办机构结算;在本市基本医疗保险范围内的费用，先由个人自付百分之十，余下部分按本市三级医院住院标准结算。

未经市医疗保险经办机构同意，擅自转往异地医院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十七条参保人员患有规定的病种，经本人申请门诊治疗的，由市医疗保险经办机构统一组织鉴定，一个自然年度内由参保人员选择一家定点医疗机构治疗。

门诊医疗费用一个自然年度内按照一次住院处理，医疗费用超过统筹基金起付标准以上部分，由参保人员与定点医疗机构按照规定结算。

第二十八条参保人员因工作需要在本市市区范围以外连续工作一年以上的，可以申请城镇职工基本医疗保险异地就医待遇。

参保人员退休后长期在本市市区范围以外居住的，可以申请城镇职工基本医疗保险异地安置待遇第二十九条参保人员不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险待遇或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为：(一)使用虚假身份证明或者虚构劳动关系参加城镇职工基本医疗保险;(二)与医院串通介绍不符合住院标准的参保人员住院;(三)将本人的社会保障卡转借他人使用;(四)伪造或者冒用他人的社会保障卡就医;(五)伪造、涂改医药费票据和医疗文书，虚报、冒领城镇职工基本医疗保险基金;(六)倒卖城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料;(七)在不同统筹地区重复参加基本医疗保险;(八)其他套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。

合肥基本医疗保险门诊特殊病种合肥基本医疗保险是指合肥市居民基本医疗保险制度，是一种城市居民基本医疗保险制度，旨在保障合肥市居民的基本医疗需求。

基本医疗保险门诊特殊病种主要指的是在基本医疗保险范围内的门诊特殊病种。

下面将介绍合肥基本医疗保险门诊特殊病种相关的内容。

首先，合肥基本医疗保险门诊特殊病种的管理是按照国家相关政策和规定来执行的。

目前国家规定了一些特殊病种，比如艾滋病、白血病、类风湿关节炎、重性精神疾病等，这些病种都属于合肥基本医疗保险门诊特殊病种。

对于这些特殊病种的患者，在就医过程中可以享受到一定的特殊病种待遇，不仅仅是按照常规就医的方式进行，还可以根据病情需要选择更好的医疗资源。

政策规定，在合肥基本医疗保险门诊特殊病种管理中，对于特殊病种患者的费用支付方式也有所不同。

患者可以享受到较高的费用报销比例，减轻了患者的医疗负担。

同时，特殊病种患者在购买药品时也可以享受到相应的优惠政策。

这些政策的实行，对于特殊病种患者来说，可以说是一种及时的保障和支持，有助于提高患者的治疗效果和生活质量。

除此之外，合肥市还建立了相应的特殊病种管理信息系统，对特殊病种患者进行统一管理和监控。

通过这个系统，可以实时了解患者的就医情况和费用报销情况，方便相关部门进行统计和分析。

这个系统还可以实现医保与医院、药店之间的信息共享和数据交换，提高了医保管理的效率和精确度。

在保障合肥基本医疗保险门诊特殊病种的目标中，政府、医疗机构和社区三方面的作用是不可或缺的。

政府需要加大对特殊病种的宣传力度，提高患者对保险政策的了解度。

医疗机构需要提高诊疗技术水平，提供更好的治疗服务。

社区要加强对特殊病种患者的关爱和管理，提供更便捷的就医服务。

总体来说，合肥基本医疗保险门诊特殊病种是为特殊病种患者提供的一种特殊医疗保障政策。

通过这个政策，可以加强对特殊病种患者的保障和照顾，提高他们的医疗效果和生活质量。

但是为了保证这个政策能够顺利实施和发挥作用，需要政府、医疗机构和社区多方共同努力，形成合力，为特殊病种患者提供更好的服务和保障。

合肥市基本医疗保险办法（2024年修改）文章属性•【制定机关】合肥市人民政府•【公布日期】2024.08.14•【字号】•【施行日期】2024.08.14•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文合肥市基本医疗保险办法（2021年11月4日合肥市人民政府令第213号公布根据2024年8月14日合肥市人民政府令第223号《合肥市人民政府关于修改〈合肥市畜产品质量安全监督管理办法〉的决定》修改）第一章总则第一条为了规范基本医疗保险关系，保障参保人员基本医疗保险合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、职工生育保险、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和大病保险的费用征缴、待遇享受，以及就医结算、医药服务、公共管理服务和基金管理等活动。

国家和省对基本医疗保险另有规定的，从其规定。

第三条基本医疗保险工作坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的方针，遵循公平与效率兼顾、权利与义务统一、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，按照以收定支、收支平衡、略有结余的要求，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

第四条基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、责任共担，全市统一筹资政策、待遇保障政策、协议管理、基金管理、经办服务和信息系统。

第五条市、县（市）区人民政府应当加强基本医疗保险工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划。

高新技术产业开发区管委会、经济技术开发区管委会、新站高新技术产业开发区管委会应当按照规定做好基本医疗保险相关工作。

乡镇人民政府、街道办事处、社区（村）居民委员会应当按照要求做好居民医保宣传动员、参保登记以及费款代征等工作。

第六条医疗保障行政部门负责基本医疗保险管理工作，其所属的医疗保障经办机构和监管事务机构负责基本医疗保险具体实施工作；税务部门负责基本医疗保险费征收管理工作。

合肥医疗保险报销比例,合肥市城镇职工基本医疗保险办法合肥医疗保险报销比例,合肥市城镇职工基本医疗保险办法(二)疗保险费，领取社会保障卡。

第八条用人单位和职工应当按照下列规定按月共同缴纳城镇职工基本医疗保险费：(一)用人单位以本单位上年度全部职工工资总额作为当年7月1日至次年6月30日期间的单位缴费基数，按照百分之八的比例缴纳;(二)职工个人以本人上年度月平均工资作为当年7月1日至次年6月30日期间的个人缴费基数，按照百分之二的比例缴纳;(三)用人单位缴费基数不得低于该单位全部参保职工当期个人缴费基数之和;(四)职工个人缴费基数低于全省上年度在岗职工月平均工资百分之六十的，按照百分之六十计算;超过百分之三百的，超出部分不计入缴费基数;(五)用人单位新增或者减少参保人员的，单位和个人缴费基数按个人实际工资额相应调整和确定，并应当遵守本款第三项、第四项的相关规定。

新成立单位参保的，用人单位和职工缴费基数按照职工个人实际工资额确定，并应当符合前款的相关规定。

灵活就业人员以全省上年度在岗职工月平均工资作为缴费基数，按照百分之十的比例缴纳城镇职工基本医疗保险费;原失业人员在领取失业保险金期满后灵活就业的，可以自愿选择按照百分之十或者百分之六点五的比例缴纳城镇职工基本医疗保险费。

职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。

城镇职工基本医疗保险缴费费率和缴费基数需要调整的，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等部门提出意见，报市人民政府批准。

第九条2002年12月1日本市城镇职工基本医疗保险制度建立之前成立的单位，应当自2002年12月1日起参加城镇职工基本医疗保险;在上述时间之后参加城镇职工基本医疗保险的，应当按照补缴时的缴费基数百分之六点五的比例补缴自2002年12月1日起至实际参保日期间的城镇职工基本医疗保险费。

失业人员在2003年4月30日前办理失业登记的，应当自2003年5月起参加或者接续城镇职工基本医疗保险，缴纳城镇职工基本医疗保险费;失业人员在2003年4月30日后(含该日)办理失业登记的，应当在停止领取失业保险金的次月参加或者接续城镇职工基本医疗保险，缴纳城镇职工基本医疗保险费。

合肥市基本医疗保险特殊病种及不予报销的诊疗项目
合肥市基本医疗保险特殊病种及不予报销的诊疗项目
一、合肥市基本医疗保险特殊病种（根据医保最新文件更新）
a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性
s、慢性肾功能不全 b、精神病h、肾移植手术后
n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后 c、高血压
i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后
d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）
v、前列腺癌（内分泌疗） e、糖尿病 k、帕金森综合症
q、甲状腺功能亢进 f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）
r、丙型肝炎
二、不予报销的诊疗项目
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费；
2、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等；
3、出诊费、检查治疗加急诊费、点名手术附加费、优质段价、自请特别护士等特需医药服务费；
4、各种健康体检；
5、各种减肥、增肥、增高项目；
6、各种预防、保健性的诊疗项目、各种疫苗及相关费用；
7、各种医疗咨询、医药鉴定；
8、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
9、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目；
10、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；
11、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
12、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
13、保健类药品费、住院医疗的伙食费及陪护费等按规定由个人承担，不予报销；
14、其他不予报销的诊疗项目。

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合肥医疗保险报销比例,合肥市城镇职工基本医疗保险办法合肥医疗保险报销比例,合肥市城镇职工基本医疗保险办法(五)十五年、女满二十年的，可以享受退休人员基本医疗保险待遇。

2002年12月1日前国家承认的工龄或者基本养老保险缴费年限，视同缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。

参保人员办理退休手续时，累计缴费年限不足的，应当一次性缴费至规定年限。

其中，因用人单位原因造成缴费年限不足的，由用人单位负责补齐;非用人单位原因造成的，由本人负责补齐。

补缴费用均按照参保人员退休时上年度全省在岗职工平均工资的百分之六点五计算，所缴费用全部计入统筹基金。

补缴期不享受基本医疗保险待遇。

第二十一条参保人员应当持本人社会保障卡到本市定点医疗机构就医，可以享受基本医疗保险待遇。

第二十二条参保人员门诊就医及住院发生的医疗费用，属于城镇职工基本医疗保险范围内个人自付部分的，由其医保个人帐户支付，不足支付部分自理。

参保人员医保个人账户也可以用于在定点零售药店购买规定范围内的药品和医疗器械。

第二十三条参保人员住院时发生的属于城镇职工基本医疗保险范围内的医疗费用，由统筹基金支付。

在本市一级及以下、二级、三级医院住院的，统筹基金起付标准分别为二百元、四百元、六百元;同一自然年度内住院两次以上的，自第二次住院起统筹基金起付标准分别为每次一百元、二百元、三百元。

统筹基金起付标准以下的医疗费用由参保人员个人自付。

超过统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分，由统筹基金和个人共同承担。

个人承担的比例分别为三级医院百分之十、二级医院百分之八、一级及以下医院百分之六;退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工，个人承担比例减半。

统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为五万元。

统筹基金起付标准和一个自然年度内最高支付限额由市人力资源和社会保障行政部门根据本市经济发展水平适时调整，报市政府批准后实施。

第二十四条城镇职工基本医疗保险用药分为甲类药品和乙类药品。

合肥市劳动和社会保障局关于调整我市城镇职工基本医疗保险门诊治疗病种有关问题的通知【法规类别】卫生综合规定【发文字号】合劳社秘[2009]98号【发布部门】合肥市劳动和社会保障局【发布日期】2009.05.08【实施日期】2009.07.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件合肥市劳动和社会保障局关于调整我市城镇职工基本医疗保险门诊治疗病种有关问题的通知（合劳社秘【2009】98号）各有关单位：为进一步提高我市城镇职工基本医疗保险待遇，保障广大参保职工的特殊病门诊医疗需求，根据合政办[2008]17号文件等相关政策规定，调整我市特殊病门诊有关政策，现就有关问题通知如下：一、扩大特殊病门诊病种范围在原有冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）等12种门诊治疗病种的基础上，增加肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）等10个门诊治疗病种。

增加的10个病种的申请办法、费用结算方式等相关事宜仍按原合政办[2008]17号文件规定办法执行，并分别规定不同年度最高支付限额，具体门诊年度最高支付限额、门诊定点医疗机构、享受期等规定事项见附表。

新增病种的门诊费用由定点医疗机构在年度最高支付限额以下统筹使用，超过年度最高支付限额的费用医疗保险基金不再支付。

二、待遇的享受及调整（一）一个年度内门诊治疗病种统筹基金起付标准，在职职工为600元，退休及工龄满30年在职职工为400元。

参保人员在社区卫生服务中心定点门诊治疗的统筹基金起付标准减半。

（二）同时患有多种特殊病的，医疗保险基金以支付限额最高的病种为基数，每增加一个特殊病种，按该病种年度最高支付限额的60%依次增加支付限额。

同时患有冠心病、高血压三期、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全4种病种的两种或两种以上的，以支付限额最高的病种为基数，再增加一个病种年度最高支付限额的30%。