2021年合肥市基本医疗保险特殊病种及不予报销的诊疗项目

基本医疗保险就医管理规定基本医疗保险就医管理规定The document was finally revised on 2021YLBXC-GZZD-001基本医疗保险就医管理制度1⽬的保障城镇基本医疗保险参保⼈员的合法权益，规范医疗服务⾏为，给⼴⼤参保⼈员提供优质、⾼效、便捷的服务。

2依据：《沧州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议⽂本》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院⽇常⼯作考核评分标准和⽅法》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院年终考核评分标准和⽅法》要求。

3适⽤范围：所有临床科室医保病⼈管理。

4内容门诊管理4.1.1参保职⼯就诊时，⾸诊医师必须核查病⼈的社会保障卡（《医疗保险证》、IC卡），严禁冒名就诊。

4.1.2门诊医⽣做好医保患者的登记⼯作，并在姓名前加特殊标记符“△”。

4.1.3开具处⽅基础信息必须齐全。

包括患者姓名、性别、年龄、单位、医疗保险证号。

4.1.4开具处⽅要做到疾病诊断与书写规范。

4.1.4.1疾病诊断应明确，书写要规范、齐全，不能以代码、英⽂缩写、简称等代替。

4.1.4.2⼀张处⽅以治疗⼀种疾病为主，最多不超过两种疾病。

4.1.4.3疾病诊断与所开具药品应相符。

4.1.5门诊处⽅应书写规范。

4.1.5.1做到处⽅书写内容、医师签名要字迹清晰、准确、完整、处⽅修改要有医师签字，药品核发要有药剂师签字；4.1.5.2开具西药、中成药处⽅，每张处⽅不得超过五种药品，对于每⼀最⼩分类下的同类药品原则上不宜叠加使⽤，不得重复开药和分解处⽅，不得开“⼤处⽅”；全年平均每⼀门诊⼈次均费⽤控制标准为140元。

4.1.5.3处⽅应写明⽇期，并加盖医保处⽅专⽤章，取药应在门诊处⽅⽇期内，过期应重开处⽅。

4.1.6、处⽅⽤法与⽤量。

4.1.6.1处⽅书写须写明药品规格、剂量、⽤法和⽤量，且不应使⽤英⽂代码;4.1.6.2严格掌握处⽅量，急诊处⽅3⽇量，⼀般处⽅7⽇量，中草药7剂量。

国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见文章属性•【制定机关】国务院办公厅•【公布日期】2021.04.13•【文号】国办发〔2021〕14号•【施行日期】2021.04.13•【效力等级】国务院规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见国办发〔2021〕14号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。

一、总体要求（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

（二）基本原则。

坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。

坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。

坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

二、主要措施（三）增强门诊共济保障功能。

建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

医保门诊特定病种、申报材料及检查标准
医保门诊特定病种是指一些特定的疾病，医保可以给予一定的报销比例来减轻患者的
负担。

不同地区的具体病种可能有所不同，在这里给出一些常见的医保门诊特定病种，包括但不限于：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、重性精神疾病、恶性肿瘤（癌症）。

各地具体的特定病种可以咨询当地的医保部门或医院。

申报材料通常包括以下几个方面：
1. 就诊医生的诊断证明：由医生出具的病情诊断证明，包括病名、病情描述等。

2. 治疗方案：由医生出具的治疗方案，包括治疗方法、用药方案等。

3. 医疗费用清单：包括挂号费、药物费用、检查费用等各项具体费用。

检查标准根据不同的特定病种而有所不同，一般需要医生开具相应的医疗检查单，在
规定的医疗机构进行相应的检查。

常见的检查项目包括：血压监测、血糖监测、心电图、超声心动图、肺功能检查、脑血流图等。

需要注意的是，不同地区的医保政策可能有所不同，具体的申报材料和检查标准可以
咨询当地的医保部门或医院。

基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则为切实保障基本医疗保险参保人的医疗权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗行为、控制成本，控制医疗费用不合理增长，促使我市医保基金支付分配更为科学合理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50 号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54 号）、《地级市DIP 支付方式改革三年行动实施方案》（湛医保发〔2022〕号）等文件的有关要求和规定，在基本医疗保险基金统筹支出总额预算的基础上，结合我市实际情况，制定我市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则。

一、适用范围地级市基本医疗保险参保人(含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，以下简称参保人)在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用。

本市统筹区内所有提供医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构均纳入按病种分值付费（DIP）实施范围，自2023年1月1日起的相关住院医疗费用实施按病种分值付费（DIP）。

职工生育保险住院医疗费用纳入按病种分值付费（DIP）自2024年1月1日起开始- 1 -实施。

二、实施原则按病种分值付费（DIP）是指在总额预算机制下，根据基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值下计算分值的点值，医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准（区域点数法总额预算和按病种分值付费，简称按病种分值付费（DIP））。

按病种分值付费（DIP）遵循“总额预算、病种赋值、月预结算、年终清算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额按各定点医疗机构年度病种分值点数总和进行分配结算。

合肥市基本医疗保险办法正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------合肥市人民政府令第213号《合肥市基本医疗保险办法》已经2021年10月18日市人民政府第101次常务会议审议通过，现予公布，自2022年1月1日起施行。

市长罗云峰2021年11月4日合肥市基本医疗保险办法第一章总则第一条为了规范基本医疗保险关系，保障参保人员基本医疗保险合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、职工生育保险、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和大病保险的费用征缴、待遇享受，以及就医结算、医药服务、公共管理服务和基金管理等活动。

第三条基本医疗保险工作坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的方针，遵循公平与效率兼顾、权利与义务统一、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，按照以收定支、收支平衡、略有结余的要求，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

第四条基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、责任共担，全市统一筹资政策、待遇保障政策、协议管理、基金管理、经办服务和信息系统。

第五条市、县（市）区人民政府应当加强基本医疗保险工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划。

高新技术产业开发区管委会、经济技术开发区管委会、新站高新技术产业开发区管委会应当按照规定做好基本医疗保险相关工作。

乡镇人民政府、街道办事处、社区（村）居民委员会应当按照要求做好居民医保宣传动员、参保登记以及缴费等工作。

合肥市基本医疗保险特殊病种及不予报销的诊疗项目
合肥市基本医疗保险特殊病种及不予报销的诊疗项目
一、合肥市基本医疗保险特殊病种（根据医保最新文件更新）
a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性
s、慢性肾功能不全 b、精神病h、肾移植手术后
n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后 c、高血压
i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后
d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）
v、前列腺癌（内分泌疗） e、糖尿病 k、帕金森综合症
q、甲状腺功能亢进 f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）
r、丙型肝炎
二、不予报销的诊疗项目
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费；
2、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等；
3、出诊费、检查治疗加急诊费、点名手术附加费、优质段价、自请特别护士等特需医药服务费；
4、各种健康体检；
5、各种减肥、增肥、增高项目；
6、各种预防、保健性的诊疗项目、各种疫苗及相关费用；
7、各种医疗咨询、医药鉴定；
8、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
9、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目；
10、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；
11、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
12、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
13、保健类药品费、住院医疗的伙食费及陪护费等按规定由个人承担，不予报销；
14、其他不予报销的诊疗项目。

1/ 1。

医疗保障基金知识竞赛您的部门： [填空题] *_________________________________您的姓名： [填空题] *_________________________________1. 参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他（）利益。

[单选题] *约定合法非法(正确答案)经济2. 医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，（） [单选题] *可以找借口拒绝、阻碍检查可以视情况提供相关资料和信息不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报(正确答案)3. 违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予（）。

[单选题] *刑事处罚治安管理处罚处分(正确答案)记过4. 《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于（） [单选题] *基本医疗保险基金医疗救助基金生育保险基本医疗保障（含生育保险）基金、医疗救助基金(正确答案)5. （）有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

[单选题] *任何组织和个人(正确答案)政协委员参保人员人大代表6. 定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（）内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

[单选题] *3年4年5年(正确答案)6年7. 参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。

因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供( ) [单选题] *委托人的身份证明受托人的身份证明委托人和受托人的身份证明(正确答案)委托人和受托人的身份证明、委托书8. 《医疗保障基金使用监督管理条例》由（）出台。

[单选题] *国务院(正确答案)全国人大全国人大常委会地方立法部门9. （）月份为“全国医保基金监管”集中宣传月。

合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录冠心病【准入标准】诊断冠心病，可根据其临床表现和各项实验室检查或冠状动脉造影确定。

冠心病的临床分型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死（非ST段抬高或ST段抬高）。

1.凡是二甲以上医院心内科，通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查（如活动平板运动试验等），发现心肌缺血，且符合心绞痛诊断标准者。

2.典型临床表现，结合心电图和心肌酶谱检查，符合急性心肌梗死者；通过心电图检查，符合陈旧性心肌梗死者。

3.冠状动脉造影显示，冠状动脉存在严重狭窄或闭塞者；冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。

【诊疗项目】1、心电图检查。

2、24小时动态心电图。

3、血糖、血脂检查。

【用药目录】1、抗血小板药物阿司匹林2、抗凝药物肝素低分子肝素3、β受体阻滞剂普萘洛尔美托洛尔卡维地洛4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利贝那普利赖诺普利培哚普利福辛普利雷米普利西拉普利5、血管紧张素II受体拮抗药（ARB）氯沙坦钾厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氯沙坦钾氢氯噻嗪替米沙坦6、他汀类药物及贝特类药物辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀非诺贝特苯扎贝特7、硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯8、钙拮抗剂维拉帕米地尔硫卓非洛地平硝苯地平左旋氨氯地平苯磺酸氨氯地平西尼地平9、中成药复方丹参片、滴丸速效救心丸脂必妥心宝丸心通口服液通心络胶囊血脂康10、其他氯吡格雷曲美他嗪合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录高血压病三期【准入标准】临床确诊的高血压病患者符合下列标准之一者为高血压“特病”1、脑部并发症（脑出血、缺血性脑卒中）2、心肌梗死3、充血性心力衰竭4、严重肾功能损害（血肌酐＞177μmol/L）5、严重视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）关于执行以上标准的说明：1、高血压病诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料。

2、脑出血或缺血性脑卒中须同时具备以下两项条件（1）有二级甲等以上医院提供的脑出血或缺血性脑卒中住院资料（包括头颅CT或MRI原始资料）；（2）目前有神经系统损害的定位体征。

新型农村合作医疗报销范围新型农村合作医疗报销范围新型农村合作医疗报销范围新型农村合作医疗只是针对看病难得问题而设立的，也就是说是为了帮助农民看病，你所说的情况属于意外伤害，如果这也报销的话那么可怜的合作资金肯定不够，而且国家有保险来对意外伤害进行赔偿，所以你说的情况不符合农村合作医疗的报销范围，依据就是《农村合作医疗实施办法》，《农村合作医疗制度暂行办法》，本办法只限于补偿参加农村合作医疗保险人员在结算年度内住院期间的医疗费用及特殊病种的门诊医疗费用，药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

门诊特殊病种范围等参照《诸暨市城镇职工基本医疗保险办法》的有关规定执行，下列不纳入报销范围的费用：违法乱纪、犯罪、酗酒、打架斗殴、自残自杀、交通事故、工伤、妇女生育、自购药品、家庭病床现阶段，根据市农村合作医疗办公室，凡住院当天门诊及住院期间的一切医疗费用均可报销。

出院后需巩固治疗的，出院时当天带药不超过15天量，出院后的门诊(复诊)不纳入报销范围(除特殊病种门诊外);住院床位支付标准，每天最高不超过25元;一些营养制剂如人血白蛋白、脂肪乳剂需事先审批后方可使用，人血白蛋白需出具肝功能报告单;一些新药、进口药等不作特别的规定;一些特殊的材料如骨伤科用的钢板，金额超过￥10000.00元需填写特殊材料申请单;中药采取定额报销，门诊每贴10元并附费用清单(特殊病种门诊)，住院每帖12元。

转院：医护人员接受合医人员时，应准确身份证填写姓名，如实填写病史如因病情需要转市外就医的，应出具转院证明到本院医教科盖章，凭证明和有关材料再到诸暨市农村合作医疗办公室核准手续，一般只转入省定点医院，每次转外地就医只可选定一家医院。

合医人员在本市及省级定点医院以外医疗机构诊治的，按符合支付范围医疗费用的80%计算医疗费用报销基数。

特殊病种门诊的医疗费用：恶性肿瘤门诊放化疗尿毒症门诊肾透析;、组织器官移植后门诊抗排斥治疗;、慢性再生障碍性贫血;、糸统性红斑狼疮(伴有心、肺、肝、肾及神经糸统并发症之一者);、肝硬化失代偿期;、精神分裂症。