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脑卒中（Stroke）是一种严重的心血管事件，通常由脑部血供中断或丧失造成，可能会导致脑组织受损或死亡。
脑卒中的分类和分型主要基于其原因和病因，一般可以分为两大类：缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
以下是脑卒中的主要分类和分型：缺血性脑卒中（Ischemic Stroke）：•缺血性脑卒中是脑部血液供应不足导致的脑组织缺氧和损害。
•缺血性脑卒中可以进一步分为两种主要类型：• a. 大动脉闭塞性脑卒中（Large Artery Occlusion Stroke）：由于大脑主要动脉或其分支的阻塞而引起的脑血供中断。
• b. 小动脉性脑卒中（Small Vessel Stroke）：通常由微小脑血管的堵塞或狭窄导致，也称为微小血管性脑卒中。
出血性脑卒中（Hemorrhagic Stroke）：•出血性脑卒中是由于脑部血管破裂而导致的出血，使血液进入脑组织。
•出血性脑卒中可以分为两种主要类型：• a. 脑出血（Intracerebral Hemorrhage）：出血发生在脑组织内部，通常由高血压或脑动脉瘤破裂引起。
• b. 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）：出血发生在脑膜下腔，通常由脑动脉瘤破裂引起。
此外，脑卒中还可以根据病因和危险因素进一步分类，例如：•心源性脑卒中（Cardioembolic Stroke）：源于心脏问题，如心房颤动、心瓣膜疾病等，导致心脏中的血栓或栓子脱落并进入脑血管。
•大血管性脑卒中（Large Vessel Stroke）：与大脑主要动脉或颈动脉狭窄或阻塞有关。
•小血管性脑卒中（Small Vessel Stroke）：与小脑血管的损害或疾病有关，如脑微小血管病变。
•心源性脑卒中（Cryptogenic Stroke）：无法确定明确原因的脑卒中。
•转状脑卒中（Transient Ischemic Attack，TIA）：短暂的脑卒中症状，通常持续不到24小时，也称为“小卒中”。
完整版)TOAST分型的患者应进行血液学检查，遗传性血管病的患者应进行基因检测。
1.5原因不明的缺血性卒中（UDE），约占42.3%，这一类型是指无法明确病因的脑卒中，可能与微小血管病变、心脑血管自主调节功能异常、血小板功能异常、血流动力学异常等因素有关。
临床上表现为突发性神经系统缺血症状，但常规检查无法发现明显异常。
对于这一类型的患者，应进行更加详细的病史询问和体格检查，必要时进行进一步的实验室检查和影像学检查。
TOAST分型是对缺血性脑卒中进行分类的一种方法，根据临床特点、影像学和实验室检查，将缺血性脑卒中分为5个类型。
其中，大动脉粥样硬化性卒中（LAA）约占17.3%，心源性脑栓塞（CE）约占9.3%，小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）约占30.9%，其他原因所致的缺血性卒中（SOE）约占0.2%，原因不明的缺血性卒中（UDE）约占42.3%。
对于每一种类型，都有特定的诊断标准和治疗方法。
因此，在诊断和治疗缺血性脑卒中时，需要根据TOAST分型进行分类，并针对不同类型进行个体化治疗。
血流速等多种类型，需要进行详细的血管影像学检查。
小动脉病变则需要进行脑血流动力学检查，以了解血流灌注情况。
心源性卒中需要进行心电图、超声心动图等心脏检查，以排除心脏病变引起的卒中。
缺血性卒中是一种常见的脑血管疾病，其中不明原因的缺血性卒中占据了一定比例。
应该对缺血性卒中进行分类，以便更好地了解其病因和治疗方法。
常见的分类包括LAA、CE、SAA和SOE，其中LAA、CE和SAA应该引起更高的重视，而SOE则需要根据患者具体情况进行个体化的检查。
大动脉粥样硬化性是缺血性卒中的一种常见病因，需要进行详细的血管影像学检查，以了解血管病变的具体情况。
小动脉病变则需要进行脑血流动力学检查，以了解血流灌注情况。
心源性卒中需要进行心电图、超声心动图等心脏检查，以排除心脏病变引起的卒中。
总之，对于缺血性卒中的病因分类和检查方法需要引起重视。
老年心源性脑卒中的诊治（防治）在脑卒中患者中，大约有20%的缺血性卒中患者为心源性，其中，房颤与脑卒中的关系最为引人注目。
然而，在临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅仅有大约5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。
心源性脑卒中心源性脑卒中是心脑血栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜有关。
搜集国内外一些有关缺血性脑卒中的资料按TOAST 分型进行分析统计发现，心源性脑卒中诊断构成比美国达到27%，美国黑人、阿根廷等也达到20%以上，而我们中国，尤其是大陆内地的资料显示约12%左右，可见国内心源性脑卒中的诊断是有待提高的。
对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房颤，其次是急性心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜等。
2008年我国发布的一项涵盖13个省份14个民族的调查结果显示，近3万人群中房颤的患病率有0.77%，意味着我国房颤患病人数高达800万。
分析发现房颤的发病随年龄增长而增加，其中男性发病率高于女性。
对于房颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房颤。
房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次发生卒中的风险为5%。
心源性脑卒中的复发风险很高，既往有过卒中病史者年复发率为11.6%，且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。
卒中后第1年内，AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有4.7%，P值具有统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随着时间的推迟区别逐渐拉大。
临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。
中国心源性卒中防治指南（2019）一、前言心源性卒中被定义为心源性栓子脱落，栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒中[1]。
据报道，其在全部缺血性卒中中占14%～30%[2-6]。
此外，隐源性卒中(占缺血性卒中的25%)的机制也推测为心源性栓塞所致为主[7]。
心源性卒中患者病情通常更加严重，具有更高的死亡率和更低的无症状出院率，其早期及晚期复发率也更高[1,4]。
大多数心源性卒中可以通过基础疾病的治疗、危险因素的纠正以及抗凝治疗等措施加以预防，因此早期识别和积极干预尤其重要。
目前存在对心源性卒中的危害认识不足、防治措施不规范等问题。
为更好指导临床做好心源性卒中的防治工作，在卫生健康委员会脑卒中预防办公室的倡导下制订此指南。
心源性卒中的机制通常归纳为三种：血流缓慢导致心腔(特别是各种病因造成心腔扩大、心房规律收缩功能丧失、左心室室壁瘤等)内血栓形成并脱落；异常瓣膜表面的附着物(退行性变瓣膜表面的钙化物、感染性心内膜炎的瓣膜赘生物、人工瓣膜表面的血栓等)脱落；体循环静脉系统血栓经异常心房间通道(房间隔缺损或未闭的卵圆孔)进入动脉系统造成栓塞(即“矛盾栓塞”)[8]。
心源性卒中与多种心血管疾病密切相关，最常见的高危因素包括心房颤动(房颤)、近期(4周内)心肌梗死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等，其次为感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等；相对低危的因素包括卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和/或室间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等[3]。
其中房颤(合并或不合并其他心血管疾病)相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上[9]，是最主要的心源性卒中危险因素，因而受到普遍关注，成为心源性卒中预防的重点。
本规范将针对房颤卒中预防和其他心源性卒中预防规范分别加以介绍。
二、心房颤动患者的卒中预防(一)房颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一。
在人群中的发病率为1%～2%[10-11]。
根据2004年发表的中国数据，我国30～85岁居民房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上[12-13]。
心源性脑栓塞临床依据TOAST 分型可将缺血性卒中分为不同亚型，其中心源性脑栓塞大约占30%，不仅如此，在大约占30% 至40% 的隐源性卒中病例中，有高达60% 的病例可能在之后明确为心源性栓塞。
近期，来自美国的学者Sacchetti 教授发表在Semin Neurol 杂志上发表了一篇关于心源性脑栓塞的综述，详细总结了此类卒中的评估、诊治策略，让我们来一起学习一下。
定义依据TOAST 分型标准，心源性栓塞是指源于心脏的血栓所致的动脉栓塞。
心源性栓塞存在三种发生机制：血流稳态异常或心脏结构损害所致左心腔的局部血栓形成，心脏瓣膜病或静脉系统至动脉系统的反常栓塞。
临床表现栓塞性卒中的临床特点包括突发的神经系统功能缺损表现（常为皮层受累），在起病时即达疾病高峰。
通常，最初的严重功能缺损在数小时或数天内有所改善，主要的原因是由于血栓的自发溶解及栓塞血管再通。
怀疑心源性栓塞者的诊断评估•脑实质影像学•所有怀疑卒中或TIA 的患者均应行头颅影像学检查排除脑出血。
最初的头CT 可能发现慢性皮层梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。
MRI 在检测急性脑缺血中优于CT。
DWI 常可发现一个至数个边界清楚的皮层梗塞灶，且位于不同的血管供血区。
若梗塞灶均位于同一血管供血区，需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。
尽管大多数心源性栓塞累及皮层，但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中，临床医师需从临床表现、不同的危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。
对于同时发生的多发性脑梗塞，尤其是年轻患者或伴有系统性疾病的患者，需要考虑的其他不常见的病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。
•心脏评估：（1）重视肌钙蛋白的检测•依据AHA/ASA 指南，所有怀疑卒中或TIA 者均应行心电图及心肌损伤标志物检查，尤其是肌钙蛋白。
入院时肌钙蛋白的升高可在近三分之一的缺血性卒中患者中出现。
一项观察研究发现，入院时肌钙蛋白升高水平可作为致死率的预测因子。
心源性卒中的诊疗进展心源性卒中（CES）是缺血性卒中的重要组成部分，占所有缺血性卒中的近30%。
因其存在多种病因，且同一患者可能多病因共存，发病机制及临床情况十分复杂，国内外对CES 诊断和治疗尚无统一标准。
因此，了解CES 诊疗的研究进展，加强对CES 的认识，进一步探索不同病因CES 最佳防治策略，将有助于提高CES 的诊疗水平，为患者带来更多的临床获益。
心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征［1］，是心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke，CES）的简称。
随着诊断技术及对疾病认识程度的不断提升，加之推测隐源性卒中的栓子主要来源于心脏，因此CES 的比例占所有缺血性卒中的近30%［2］。
CES 涉及近10 种心脏疾病，发病机制十分复杂，甚至存在多种病因共存的现象。
相较于其他缺血性卒中分型，CES 还具有病情程度相对更重、预后更差、复发率更高的特点。
因此，需要加强对CES 的认识，寻找最佳治疗方式。
一心源性卒中病因分类与发病机制在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型是比较类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验（TOAST）分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型。
随着人口老龄化，不同病因共存的情况越来越多，A-S-C-O 分型［3］便充分考虑了临床症状、影像、病因和发病机制等多种因素，分级罗列了肯定病因和潜在病因，为临床筛查提供了方向，也构成了基本达成共识的10 种CES 病因。
其中，可能导致CES 的病因分别是心房颤动（房颤）、心力衰竭（心衰）、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张型心肌病和心脏黏液瘤［4］。
目前认为其致卒中的机制主要为：①血流缓慢致心腔内血栓形成脱落；②异常的瓣膜表面附着物脱落；③体循环静脉系统的血栓经异常心房间通道进入动脉系统而造成栓塞（“矛盾栓塞”）。
