气管切开置管术

气管切开操作和配合气管切开术是危重患者常用的手术之一。

相对于外科的气管切开术（ST），经皮扩张气管切开术（PDT）具有在ICU床边进行、耗时短、成本低、对患者创伤小、愈后瘢痕小的优势。

经过我科的不断探索和发展，我们采用了改良的Seldinger技术和纤维支气管镜引导，使经皮扩张气管切开术（PDT）的安全性得到了极大的提高，同时也降低了术后出血和感染的风险。

目前，经皮扩张气管切开术（PDT）已成为我科的特色之一。

ICU中的经皮扩张气管切开术适应症：1、急性呼吸衰竭伴对于预期或已较长时间（定义为机械通气10天或更长）机械通气治疗的患者。

2、呼吸机依赖、困难脱机，需减少镇静、增加舒适度、促成脱机的患者。

3、气道保护性机制受损的患者（例如脊髓麻痹、颅脑损伤、重症肌无力等）。

4、上呼吸道梗阻导致气管插管困难或拔管困难的患者。

ICU中的经皮扩张气管切开术禁忌症：没有绝对禁忌症，但应考虑一些临床情况：1、需要高水平的氧浓度或PEEP（FiO2＞60%或PEEP＞12cmH2O）。

2、凝血功能障碍（血小板＜50，000×109/L或INR＞1.5）。

3、12岁以下儿童、肥胖、颈部手术、甲状腺肿大（肿瘤浸润）、解剖异常（气管异位）。

4、患者临床状况差，预后差。

术前医生准备：1、与家属沟通，签署知情同意书。

2、评估患者凝血功能指标和生命体征及循环状况(术前停用抗凝剂)。

3、床旁评估患者颈部手术部位是否存在穿刺困难、感染、损伤、畸形等，可初步标识出手术位置、并根据患者体型选择合适的气切套管。

4、用物准备：（a）无菌手套、手术衣、铺巾、纱布（b）带气囊及声门下吸引的气管切开套管和小一号的的套管（c）消毒皮肤的消毒液、生理盐水、药碗、润滑无菌石蜡油、无菌钳及利多卡因、（d）PORTEX经皮气管切开套包，内含（手术刀、套管针、注射器、导引钢丝、扩张器、扩张钳）（e）通知护士准备短效肌松药、镇静镇痛药以及根据患者循环状况准备升压或降压药物。

手术等级分级标准气管切开
气管切开手术的等级分级标准通常是根据手术的复杂程度和风险来确定的。

以下是一个通用的气管切开手术等级分级标准：
1级：简单气管切开，包括在局部麻醉下进行的气管切开手术，如经口气管插管、经皮气管切开术等。

2级：中等复杂度气管切开，包括在全身麻醉下进行的气管切
开手术，如开放性气管切开术、病变部位切开术等。

3级：高复杂度气管切开，包括在全身麻醉下进行的复杂气管
切开手术，如伴有组织重建、病灶切除或重塑等操作的手术。

这只是一个大致的分类，具体的手术等级可能会因医院、医生和患者情况而有所不同。

对于气管切开手术来说，等级的提升通常意味着手术的复杂度和风险也相应增加。

在做出手术决策时，医生会综合考虑患者的病情、手术的风险和预期效果等因素来确定手术的等级。

临床口咽通气道、鼻咽通气道、气管插管、气管切开等人工气道建立步骤及注意要点在呼吸危重症患者的救治过程中，建立人工气道是抢救患者的重要措施之一。

人工气道是将不同类型的导管经口、鼻或气管置入呼吸道而形成的一个气体通道，为引流分泌物和机械通气提供条件，是维持危急重症患者通气及氧合的重要手段。

人工气道的建立一般有三种方法，即简便人工气道、气管插管和气管切开，后两者属于气管内导管。

简便人工气道主要有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是气管内导管的临时替代方式，在病情危重不具备插管条件时应用，或与气管插管联合应用。

口咽通气道OPA 是经口腔置入患者咽部的一种简便人工气道，主要作用为预防舌后坠、保持呼吸道通畅、辅助吸痰、与气管插管联用起到牙垫的作用，但其不能封闭气道。

适应症：有呼吸道阻塞的昏迷病人，气管插管的过渡。

禁忌症：神志清楚、呕吐反射完好的患者。

选择型号：从门齿到下颌角的距离，或嘴角到耳垂的距离。

置入方法：置管前将患者头部稍后仰并清除口腔分泌物，OPA 弯曲面向上插入口腔，当其前端接近咽后壁时旋转180°使其弯曲面向下，前端置于舌根之后（图1）。

鼻咽通气道NPA 是经一侧鼻孔置入患者咽部的一种简便人工气道，主要作用为预防舌根后坠，可用于清醒患者。

适应症：存在或可能存在口咽阻塞的患者。

禁忌症：鼻面部骨折、颅底骨折、严重凝血障碍、鼻腔及颅底手术史等。

选择型号：从鼻尖到耳垂的距离。

置入方法：NPA 润滑后，选择较宽的一侧鼻孔轻轻插入，前后扭转管子以便通过鼻腔，如果遇到明显阻力则需退出管子，可在对侧鼻孔尝试。

置管前可考虑使用局部减充血剂以降低鼻出血的风险（图2）。

喉罩喉罩主要是由前端可充气的通气罩和尾端硬质通气管组成的一种简便人工气道。

喉罩前端的通气罩呈椭圆形，置于喉咽腔，气囊充气喉可包绕会厌及声门，在声门上形成一个密封的通气空间。

适应症：气管插管失败，需要全身麻醉但不需要气管插管的外科手术。

禁忌症：未禁食及胃排空延迟、有反流和误吸危险、口腔及咽喉部病变等。

烧伤患者气管切开置管全国专家共识(完整版)摘要大面积烧伤、头面颈部深度烧伤、吸入性损伤等易出现气道水肿、狭窄、梗阻甚至窒息，危及生命，及时行气管切开置管是重要的救治措施，而部分医院存在认识不足与处理不当，导致患者气道梗阻发生。

经皮穿刺气管切开置管技术为危重症烧伤急救与成批烧伤的救治提供了便利，中国老年医学学会烧创伤分会组织国内部分专家，就烧伤患者气管切开置管的指征、时机、方法、拔管及注意事项进行讨论，撰写了《烧伤患者气管切开置管全国专家共识(2018版)》，为临床治疗提供参考标准。

烧伤是一种常见的外伤，组织烧伤后早期主要病理生理变化为烧伤区及其周围或深层组织内皮细胞损伤以致毛细血管扩张和通透性增加，半透膜功能丧失，血管内的血浆样液体很快渗入组织间隙形成组织水肿[1]。

严重烧伤患者除烧伤局部外，远隔部位亦出现水肿；大面积烧伤、头面颈部深度烧伤、吸入性损伤等易出现气道周围水肿，导致气道狭窄、气道阻力增加以致发生气道梗阻、窒息而危及患者生命[2]。

因此，及时建立人工气道是此类患者重要救治措施之一。

气管插管建立人工气道快速、简便，但在气管插管困难或不宜进行气管插管时，气管切开术成为维持气道通畅、保障患者安全的最常采用的急救措施，尤其在成批烧伤患者的急救中，应高度重视对气道的预见性评估和管理，对符合气管切开指征者要及时实施手术，尽量避免紧急气管切开[3]。

包括气管切开置管在内的气道管理是严重烧伤患者系统治疗的重要内容之一，国内较大的烧伤中心都有一套较成熟的处理方案，但基层医院甚至在处理严重烧伤患者较少的三级医院对上述问题存在认识不足及处理不当，时有因气道梗阻导致患者发生意外的病例报道。

有的医疗单位把烧伤患者的气管切开术划归耳鼻喉科处置，由于后者对烧伤患者的病理过程认识不足，可能贻误病情；老年烧伤患者，由于其解剖生理特点，气管切开有特殊性。

随着重症医学的快速发展和切开技术与方法及器材的改进，可选择方法增多，应用微创技术进行气管切开置管，为急诊急救及成批烧伤患者的处理带来了便利[4,5,6,7]，为了规范气管切开置管技术在烧伤领域的应用，有必要推出专家共识。

气管切开套管脱出的原因分析及处理气管切开置管是危重紧急情况下建立人工气道的一种急救方法，由于它具有能有效地解除呼吸道梗阻、便于吸痰、患者舒适以及可以长时间留置等优点，因此I临床应用广泛。

但由于各种因素影响致使气管切开套管较易脱出气管外，如未及时发现或处理不当，可发生严重的后果，甚至危及生命。

本院I CU于2 0 0 5年1月一2007年2月共发生9例气管切开套管脱出，现将原因及预防护理报告如下。

原因分析2. 1 固定带松散气管切开套管颈部固定带是保持套管正常位置的重要手段。

固定带应选择无弹性的寸带，操作时准备2根，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部一侧打一死结。

固定带的松紧度以带子和皮肤之间刚能伸进一指为宜，太松套管容易滑出，太紧影响颈部的血液循环。

本组2例由于肾功能不全好转后颈部水肿消退，固定带松弛，值班护士没有及时调节松紧度，在患者翻身时，因呼吸机管道略牵拉使套管滑出气管外；1例由于固定带打了活结，患者不小心松开后致套管完全拔出。

2 . 2气管切开口太长气管切开应在气管正中线第3 —4环状软骨处，长4〜5 c m。

气管切开后1周内由于痿道尚未形成，套管容易滑出_ 2 J。

本组2例为术后气管切开口上端没有缝合，而仅以凡士林纱布条填塞，2〜3 d后凡士林纱布取出，切开口尚未愈合，痿道未形成，切口长达5. 5 c m,于术后第4天在给患者进行翻身时，呼吸机管道一松动套管就从切口下端滑出。

2 . 3气囊充气不足或气囊破裂为进行有效的机械通气，气管切开套管常规选择远端带有气囊的一次性套管。

插管成功后，向气囊内注人一定的空气。

气囊内充气不足或无充气时气囊在气管内容易上下滑动，患者翻身、咳嗽或呼吸机管道牵拉时气切套管容易脱出气管外。

本组2例是在进行吸痰时，患者用力咳嗽致气切套管滑到气管外的组织，其中1例气囊内气体仅为1 mL, 1例气囊已破裂漏气。

2. 4套管内置管相对较短由于气切套管从颈部切开气管直接放人，因此一般的套管内置管都较短。

气管切开术后护理操作并发症气管内套管阻塞（一）发生原因1.病人有呼吸道炎性病变或伤口感染，呼吸道分泌物多且黏稠，吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗等，导致气管内套管阻塞。

2.气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d,若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂阻塞气管内套管。

3.使用的气管套管质地过于柔软，导管套囊充分过多致使压力过高，压迫气管导管。

使导管内径变小，产生呼吸道梗阻。

4.吸痰动作过粗暴或插入不洁内套管，使气管柱状上皮遭受破坏，导致痂皮形成，若有粘液粘附于痂皮上，易阻塞气管内套管。

（二）临床表现病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，检查气管内套管均见有痰痂阻塞。

（三）预防及处理1.对于呼吸道炎性病变或伤口感染的病人，发现病人咳嗽、气管中有痰鸣音时，及时吸痰，每次吸痰应尽量吸尽，避免反复抽吸。

如果痰液黏稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引。

同时，选择有效敏感的抗生素，内套管定时清洗，戊二醛浸泡消毒，生理盐水冲洗后及时插入，可同时更换切口敷料。

一般可早、中、晚班各做一次，分泌物较多时，应随时清洗。

2.加强气道湿化。

气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿化液，每次2〜3ml或在气管导管口覆盖一层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以每分钟0.2〜0.4ml的速度滴入湿化瓶，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在28~32°C；对痰液黏稠病人还可配用雾化器，将装有药液的要3.定时翻身、叩背，正确吸痰，动作轻柔，以保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度，根据痰液性质配置湿化液。

4.定时测量气囊内的压力。

5.若发现痰痂阻塞气管内套管，可行支气管镜直接吸引或钳除痰痂，如无效，则更换内套管。

二．气管套管脱出或旋转（一）发生原因1.气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。

2.内套管型号选择不当。

3.支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。

气管切开护理技术气管切开术( tracheostomy)是切开颈段气管前壁，使患者通过新建立的人工通道进行呼吸的一种手术。

可迅速解除或防止呼吸道梗阻，明显减少解剖死腔，维持有效通气量。

由于置管后患者能够耐受，不影响进食，易于外固定及清除下呼吸道分泌物，为一理想的人工气道，是危重患者抢救及呼吸监护中保证呼吸道通畅的重要方法。

一、评估1.评估患者有无胸腔穿刺的适应证和禁忌证。

（1）适应证：各种原因引起的喉梗阻和颈段气管阻塞及下呼吸道分泌物阻塞；需要长时间应用呼吸机辅助呼吸者；行气管内麻醉而又不能经口鼻插管者；气管异物不能经喉取出者。

（2）禁忌证：严重出血性疾病；气管切开部位以下占位性病变导致的呼吸道梗阻。

2.评估患者的病情、患者的精神状况以及合作程度。

二、操作前准备1.操作者准备如患者意识清楚，向患者作好解释工作，说明手术的目的、必要性、步骤及可能出现的不适等，以消除顾虑，取得患者的配合并签署知情同意书。

向患者告知术中注意事项。

2.患者准备了解操作的目的、知晓注意事项并配合相应体位。

3.用物准备气管切开包一个（内有治疗盘 1 个、注射器 1 支、7 号针头 2个、刀柄 2 把、尖刀片和圆刀片各 1 片、气管钩 2 把、有齿镊子 2 把、无齿镊子 1 把、止血钳 4 把、尖及弯头手术剪各 1 把、拉构 4 个、持针钳 1 把、三角缝针2 个、洞巾 1 块、治疗巾 4 块、缝合线及纱布若干）气管套管（根据患者年龄选择不同内径的套管，一般小儿用 6mm～7mm，13 岁～18 岁用 8mm，成年女性用 9mm，成年男性用 10mm。

气管套管有合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。

套管弯度与 1/4 圆周的弧度相同，套管内外配合良好，插入拔出灵活。

其他物品：无菌手套、皮肤消毒用品、生理盐水、局部麻醉药物（2％利多卡因或普鲁卡因）、吸引器和吸痰管、氧气设备、吸氧管、照明灯及抢救药品。

三、操作流程和步骤1、洗手戴口罩，携用物至患者床旁，礼貌称呼，核对患者床号、姓名、年龄、住院号（手腕带）。