气管切开拔管指征以及方法

【关键词】呼吸，人工；气管切开术；实用方法气管切开是ICU建立长时间人工气道的常用手段，机械通气使用的气管切开导管均是一次性塑料套管，不易冲洗及更换。

气管切开导管随时有可能被痰液附着形成痰痂，导致气管切开导管堵塞，使呼吸机送气困难及呼吸道分泌物清除困难，严重时还会出现危及生命的气道堵塞。

为保证气道通畅，须及时更换气管切开导管。

在更换时风险非常大，尤其是气管切开48h内，气管切开窦道尚未形成，一旦拔出气管切开导管，很难将气管切开套管重新插入，导致患者呼吸道梗阻和严重缺氧，甚至死亡。

为了能安全快速换管，我们于2004～2007年采用一种实用方法，为48例患者更换气切套管，均取得了良好效果。

现简介如下：1 方法介绍患者平卧，采用相同型号的英国PORTEX气切套管，套管前端涂液体石蜡润滑，常规消毒颈前气管套管周围皮肤，铺无菌洞巾，2％利多卡因2～3ml沿气管切开管腔内表面麻醉，充分吸痰及口腔内分泌物，原气切套管气囊彻底放气，将偏粗的吸痰管近端接头剪去，留取远端部分约30cm制成一条导芯，置入该导芯于气管切开管腔内约15cm，固定好导芯迅速拔出原气切套管，沿导芯将已取下内芯的新气切套管放入气管腔内，然后拔出导芯，气囊充气、固定，接上呼吸机。

2 经验总结该方法就地取材，利用吸痰管为导芯将需更换气切套管准确放入气管腔内，避免了拔出气切套管窦口关闭，难以将气管切开套管重新插入的风险，同时使用液体石蜡润滑气切套管前端以减少插入时的阻力，利多卡因气管腔内表面麻醉以减少呛咳反应，吸痰管为导芯故局部刺激小无损伤。

操作简单迅速，仅需一人操作，ICU医生在10～20s内即可完成换管过程，不需光源及其他设备，成功率为100％，无一例出现并发症，为更换气切套管，保证患者安全，保持气道通畅，保证机械通气提供了一个快速有效的实用方法，尤其对气管切开后窦道尚未形成的患者更为适用。

7-15天更换一次，更换导管一般用银质导管。

封管前先抽掉气囊，封管24-48小时便可拔管。

一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。

二、禁忌症：没有绝对禁忌症。

肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。

三、呼吸机的基本类型及性能：1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。

2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。

（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。

八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。

这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP （气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。

四、常用的机械通气方式1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。

吸气时产生正压，将气体压入肺内，*身体自身压力呼出气体。

2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。

将封堵材料修剪成合适大小，插入套管内，确保封堵紧密无 缝隙。
注意事项及并发症预防措施
注意事项
在封堵过程中密切观察患者呼吸、心 率、血压等生命体征变化，如有异常 及时处理。
并发症预防
为预防并发症，应严格执行无菌操作 ，保持呼吸道通畅，定期吸痰，加强 口腔护理等。同时，要关注患者心理 变化，给予必要的心理支持。
02 封堵处理流程及注意事项
选择合适封堵时机与方法
封堵时机
通常在患者病情稳定、呼吸功能 改善、能够耐受封堵试验后进行 。
封堵方法
采用逐步封堵法，先封堵部分套 管，观察患者反应，再完全封堵 。
封堵材料选择与使用技巧
封堵材料
应选择无毒、无刺激、柔软、易塑形的医用材料，如硅胶塞 、海绵塞等。
使用技巧
有助于促进患者康复。
家属与医护人员沟通
03
家属应与医护人员保持密切沟通，及时了解患者病情和治疗进
展，共同制定和执行康复计划。
05 总结回顾与展望未来进展方向
关键知识点总结回顾
气管切开套管封堵的适应 症和禁忌症
了解何时适合进行封堵以及哪 些情况下应避免封堵。
封堵材料的选择
熟悉不同封堵材料的特性，选 择最适合患者情况的材料。
呼吸肌锻炼
发音训练
对于需要恢复发音功能的患者，进行 发音训练，逐步恢复其语言交流能力 。
指导患者进行呼吸肌锻炼，如深呼吸 、缩唇呼吸等，以增强呼吸肌力量。
家属参与和支持重要性
家属心理支持
01
家属应给予患者足够的心理支持，鼓励其积极配合治疗和康复
锻炼。
家属参与护理
02
家属可参与患者的日常护理工作，如协助患者翻身、拍背等，
3
智能化封堵技术

气管切开术后拔管指征和基本步骤气管切开术啊，这可不是个小事情呢！当患者经历了气管切开后，大家肯定都盼望着能早点把那管子拔掉，让生活恢复正常呀。

那啥时候能拔管呢？这可得好好说道说道。

首先啊，患者得能自主呼吸，而且呼吸得平稳顺畅，不能喘得跟拉风箱似的。

要是呼吸都成问题，那怎么能把管子拿掉呢？就好比你要跑马拉松，你总得先有力气能迈开腿吧！然后呢，得看患者咳嗽和吞咽的能力。

咳嗽有力，才能把气道里的分泌物啥的清理出去，不然那些脏东西堆在那儿，不又得出问题呀。

吞咽也得正常，总不能一边吃东西一边往气管里呛吧，那可不行！再一个，气道得通畅呀。

要是气道还有堵塞或者狭窄啥的，那管子拔了不就麻烦啦。

就像一条路，得保证它是宽敞无阻的，车才能顺畅通过嘛。

当这些条件都满足了，就可以准备拔管啦。

拔管的步骤也挺关键呢。

第一步，得先把套囊里的气放掉，让管子松一松。

这就好比解开紧紧系着的鞋带，让脚能活动活动。

接下来，把固定管子的带子解开，这时候管子就有点松动啦。

然后，慢慢地把管子往外拔一点，观察观察患者的反应。

要是没啥问题，再继续往外拔一点。

可别一下子就全拔出来，得小心谨慎着来。

拔出来之后，得赶紧把伤口处理好呀，不能让它感染了或者出啥别的状况。

这就像你手上划破了个口子，得赶紧消毒包扎一样。

大家想想，气管切开可不是小事，拔管也同样重要啊。

要是没弄好，那后果可能不堪设想呢。

所以啊，医生护士们可得瞪大了眼睛，小心翼翼地操作。

咱们平时可能觉得呼吸是件再自然不过的事情了，可对于这些患者来说，每一次呼吸都不容易呢。

这气管切开术和拔管，都是为了让他们能重新顺畅呼吸，好好生活呀。

咱们可得重视起来，多给他们一些关心和支持。

总之呢，气管切开术后拔管可不能马虎，指征要明确，步骤要仔细，这样才能让患者顺利康复，重新享受自由呼吸的美好呀！这可不是开玩笑的事儿呢！。

其他并发症的识别与处理
心血管系统并发症
拔管过程中可能引发心律失常、血压波动等心血管系统并发症。需 密切观察患者生命体征，及时处理异常情况。
神经系统并发症
拔管后可能出现意识障碍、颅内压增高等神经系统并发症。需给予 降颅压、营养神经等治疗措施，并严密监测患者病情变化。
其他并发症
如拔管后出血、气胸等。需根据具体情况采取相应治疗措施，如止血 、胸腔闭式引流等。
02
研究新的拔管技术和方法，如超声引导下拔管等，以提高操作
的准确性和安全性。
加强患者教育与心理支持
03
关注患者在拔管过程中的心理变化，提供必要的心理支持和教
育，帮助患者更好地配合治疗。
THANKS.
及时处理异常情况
1 2 3
重新插管
若拔管过程中出现插管移位、脱落或患者呼吸困 难等异常情况，应立即重新插管以确保患者安全 。
给予急救措施
对于出现严重低氧血症、血流动力学不稳定等危 及生命的异常情况，应立即给予急救措施，如心 肺复苏、使用急救药物等。
记录并报告异常情况
医护人员应详细记录拔管过程中出现的任何异常 情况，并及时向上级医师报告，以便进一步评估 和处理。
拔管后观察与护理
03
观察患者呼吸情况
呼吸频率和深度
密切观察患者的呼吸频率和深度 ，确保呼吸平稳，防止呼吸急促
或呼吸抑制。
氧饱和度
通过脉氧仪持续监测患者的氧饱和 度，确保其在正常范围内，及时发 现并处理低氧血症。
呼吸道通畅度
检查患者呼吸道是否通畅，有无分 泌物或异物阻塞，及时清理呼吸道 ，保持通畅。
规范化操作流程
制定并执行规范化的高危气管拔管操作流程，确 保每一步操作都符合标准和要求。

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气管切开常见并发症
• 2、谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑 脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生 呼吸困难、发绀、病人烦躁丌安，应立即将套管 气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将 气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经 常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在 更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导 管内。
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脱出的判断 ：
• 直接可见气管导管明显脱离气管； 患者SPO2持续下降； 呼吸机持续显示低压报警； 在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有 声音发出； 气管切开患者，应注意其导管脱落后堵在伤口处 的情冴发生。
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气管插管意外脱出的处理方法 ：
• 处理方法：立即通知医生，同时做好在插管用物 准备：若气管插管脱出距离小于等于6-8cm
5
呼吸道湿化
• 做好呼吸道湿化有利于稀释痰液，使痰液及时排出，保持呼吸通畅， 防止感染。 • 配制0.９％NS40ml加庆大霉素8万单位，穈蛋白酶1支，地塞米松 5mg的稀释液于床旁铺一无菌盘。每隔一小时沿气管壁缓缓滴入12ml，也可用超声雾化吸入的方法进行呼吸道湿化。
分泌物的观察
• 观察痰液的颜色、量、性质，发现异常报告医生，及时留痰培养，及 时控制感染。
气管切开术后护理 与意外脱出的处理 方法
王 妮
• 气管切开术（traceotomy）系
切开颈段气管，放入金属气管套管 ， 气管切开术以解除喉源性呼吸困 难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌 物潴留所致呼吸困难的一种常见手 术。
• 目前，气管切开有4种方法：气管切 开术；经皮气管切开术；环甲膜切 开术；微创气管切开术 。
2
常规气管切开术
术前应作好充分准备，除准备手术器械外， 并应备好氧气、吸引器。

气管切开的缺点
1、操作复杂,创伤较大。 2、局部伤口需特殊护理。 3、痊愈后颈部留有瘢痕。 4、并发症较多。 5、出血、皮下气肿或纵膈气肿。 6、气胸、切口感染。 7、不能多次重复进行。
气管ห้องสมุดไป่ตู้管型号的选择
气管切开的时机
▪ 急救时气管切开时机：如果预测患者因气道原因即将面临死亡时，通常 需要行紧急环甲膜切开。如果无条件实施气管插管或环甲膜切开术，则 需要考虑床旁紧急气管切开。急救时气管切开并发症高达21％。
气管切开的流程
7、常规气管切开术—创口处理 ▪ 切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针)，以免引起皮下气肿。皮
下可填塞碘仿沙条一条止血，最后用一块开口纱布垫于伤口与套 管之间。
气管切开的并发症
1、气肿 ▪ 皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长
或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间 隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，多于数日后自 行吸收，不需作特殊处理。 ▪ 纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔 气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。 ▪ 气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧 胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。
气管切开的适应症
5、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、极度消瘦、 恶病质状态、呼吸肌无力者。 6、患者自助呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不 稳定。 7、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误 吸者。 8、急性呼吸衰竭;中枢性或周围性呼吸衰竭。
气管切开的禁忌症
喉部的解剖结构

气管插管与拔管指征2017-07-15 19:00气管插管（Endotracheal Tube/Tracheal tube）是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。

气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一，是医务人员必须熟练掌握的基本技能，对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。

一、气管插管指征①患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定②不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、严重呼吸肌疲劳③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;⑤急性呼吸衰竭;⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。

二、并发症极少数患者在此过程中或其后可能出现如下并发症：1、气管插管操作过程中心跳、呼吸骤停；2、口腔舌咽部损伤出血及血肿形成；3、咽喉部、会厌感染；4、牙齿脱落、环杓关节脱位、气管软骨脱位；5、喉头水肿、声带水肿、气管狭窄、气管食管瘘；6、长时间应用呼吸机可能导致肺部感染、肺不张；7、正压通气引起血液动力学的改变、低血压、气胸等；8、因患者肺功能差难以脱离呼吸机或不能脱离呼吸机；9、其他意外。

三、替代方案气管切开：美国胸科医师协会1989年推荐，气管插管大于21 天患者应行气管切开（有研究建议7天内行气切），替代气管插管，通畅呼吸道并行机械通气治疗，舒适性较好，病人可长期耐受气管切开。

但需要手术、创伤性较大，造成组织损伤、出血等的可能性较大，而且操作费时，不利于紧急抢救。

一般用于病情稳定后，需长期通畅呼吸道、机械通气的病人。

四、气管插管拔管指征①神志清楚②血流动力学稳定③PS≤8④PEEP≤5⑤肌力正常⑥咳嗽反射恢复，咳痰有力⑦动脉血气正常或相对正常⑧气囊漏气试验阴性（喉头是否水肿）⑨氧合指数PO2/Fi02>150(反映患者真实的氧合状况)⑩呼吸浅快指数（RVR）≤105（f/VT ）（反映患者真实的呼吸状况）。

气管拔管指征一、气管内导管拔除的指征1、氧合情况：撤离呼吸机成功，观察1~2天在FiO2<0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗2、咳嗽力量情况：病人咳嗽反射恢复、咽反射恢复，咳嗽力量较大，能自行痰。

3、气管内分泌物的量情况：感染控制、痰量减少4、自主呼吸情况：自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。

7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。

二、拔除气管导管的操作程序1、一般安排在上午拔管；2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；4、备有随时可重新插管的各种器械；5、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；6、检查下颌活动，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。

7、术前宜禁食，胃内做到无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。

8、仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；为防止喉头水肿，拔管前1－2小时注射氟美松 5～10mg。

9、抬高头部，和躯干成400~900角；10、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物吸高浓度氧气数分钟，完全放松气囊，在吸气期拔出导管。

11、经鼻导管吸入充分湿化的氧；12、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；三、气管切开患者套管的拔除1、拔硅胶管：先吸氧，吸净痰液，直接拔出气管套管2、再更换金属套管（外套管+内芯）(碘伏泡金属套管，套管芯开水煮。

)3、拔金属套管前要经过一段换管、半堵管、堵管的过程，其间可观察患者的临床表现，决定是否再继续保留气管套管一段时间。

4、拔金属套管：可直接拔出后，局部可用蝶性胶布，酒精灯消毒后固定，无需缝合，数日后创口愈合。

全麻术后拔气管插管的有效指针全麻术后及常规带气管插管病人，如何正确掌握气管内插管拔管的时机是麻醉科医生及icu医务人员所关注的问题掌握好气管内插管的拔管时机，有助于避免术后及其它危重患者相关并发症的发生。

现将拔管的主要指征报告如下。

1 拔管的时机（1）意识清楚：声呼唤患者，令其睁开眼睛，患者能立即睁开。

2）反射活跃：吞咽反射；眼球光敏反应。

光线刺激，眼球转动。

用鼻导管吸咽部痰时，患者恶心、呕吐，或者进行气管吸痰时，患者出现呛咳以及欲将插管吐出的现象。

吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。

（3）四肢有力：患者快要清醒时，出现躁动，欲从床上跃起，拔出气管导管，或者有拔除尿管及抓挠伤口的动作。

（4）呼吸通畅：能听到明显的呼吸音及痰鸣音，用手在导管口能清楚感觉到气流。

呼吸囊随呼吸正常起伏，潮气量大于8ml//kg.（5）肺部呼吸音清楚：患者平卧位,听诊双肺呼吸音清、对称。

2.拔管方法：拔管应将呼吸道内血液及痰液吸净，，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，若插管带气球，应将夹住气球管道的血钳松开，然后顺其弯曲顺势轻轻拔出，注意勿用力过猛或方向不对，样易误伤呼吸道黏膜引起喉头水肿，发生窒息。

拔管后，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2，SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平。

若患者出现喉头水肿、喉鸣，发生呼吸困难、发绀时应取半卧位，高流量氧气吸入4～6 L/min，静脉或肌肉注射地塞米松或氢化可的松，减轻组织反应，还可用超声雾化或蒸气吸入，如用药后仍烦躁不安、呼吸困难加剧，应再次给予气管内插管术或行气管切开术。

故拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。

总之，拔管时患者自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，意识恢复。

血气分析结果基本正常，无喉梗阻。

潮气量足够。

推荐拔管指征：1、患者完全清醒2、肌松药、阿片类药物残余作用已完全消失；3、吸入40%O2或者不吸氧状态下维持SPO2>96% 5-10min，SPO2.>80mmHg,PaCO2<50mmHg；4、潮气量持续大于8ml/kg；5、循环稳定。

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气管插管的适应症
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1.经鼻气管插管
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适应症
有自主呼吸，需要气管插管的病人 1 婴幼儿、小儿行机械通气； 2 成人机械通气时间超过3天； 3 张口困难者需机械通气；
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优点
1、快捷，容易，成功率高，特别是在纤支镜引导下更容易。而且对病人体位要求不严，病人容易接受。 2、管理容易，病人能够更加舒适，可以进食。 3、并发感染少。 4、不改变原气道结构，拔管容易。 5、易于口腔护理，放置时间可以较长，甚至1－2个月。
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拔管需注意
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1) 拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物;更换吸痰管后，再吸净 气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒。 2) 拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压 边吸边拔，一同拔出。 3) 拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环稳定后方可离开。
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解剖特点
口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长，质软，位置高。
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解剖特点
喉：儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。
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应警惕原已存在的气道情况，并可能需要再次气管内插管。
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感谢聆听！
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盲插（BLIND NASOTRACHEAL INTUBATION）
NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。 盲插NTI，通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。
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病人的准备
高流量吸氧2min：尽可能向患者解释操作过程，以求患苦的配合；根据病情放置体位，理想的体位是呼吸道轴线成一直线。多采用头部后仰、肩部垫高的体位，同时根据气管导管管口外呼吸音的强弱进行适当的头位调整。

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在考虑进行气管切开拔管之前，需要进行全面细致的评估和充分的准备工作。

气管插管的适应症：1、经口气管插管：（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。

（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。

（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。

（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。

（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。

（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。

2、经鼻气管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。

气管插管的禁忌症：无绝对禁忌症。

但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。

气管切开适应症（一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。

喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。

（二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。

上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。

同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。

如何做好气管插管的拔管处理1、基本概念1、气管插管定义：是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。

2、拔管失败被定义：为在拔管48小时内需要重新插管，并且最近关于脱机的共识将成功拔管定义为拔管后48小时无需机械辅助。

3、困难气道：美国麻醉医师协会（ASA）2022版指南将“困难气道”定义为：经过麻醉医学培训的医师面临预期或意外的气道管理困难或失败的临床情况，包含但不限于以下六种情况中的一种或多种情况：面罩通气困难，喉镜显露困难，声门上气道通气困难，气管插管困难或失败，拔管困难或失败，以及有创气道建立困难或失败。

4、气管拔管：是指拔除已插入患者气管内的导管。

该操作通常在手术室、麻醉后监护病房、或重症监护病房内进行。

这是将患者从机械呼吸机中解放出来的最后一步，拔管过程可并发缺氧、呼吸困难、喉痉挛等并发症。

2、声门的解剖结构及意义1、声门的组成：人体声门由两部分组成，即膜间部分（前声门）和心间部分（后声门）。

两部分的边界由双侧声音过程的尖端之间的线限定。

2、声门的作用及组织：前声门在发声中起着最重要的作用，并且覆盖有复层鳞状上皮。

另一方面，后声门似乎在呼吸中具有同样重要的作用并且覆盖有呼吸上皮（假复层纤毛上皮）。

3、声门的长度：后声门是呼吸声门，而前声门是发声的声门。

前声门呈三角形，后声门呈梯形。

声门的平均长度在男性中为24.5±1.9mm，在女性中为16.3±1.4 mm。

4、声门意义：用于选择气管导管尺寸的常用标准是年龄，身高，体重和气管直径。

麻醉医师通常根据胸部X射线上出现的气管直径选择合适的气管导管，并选择尺寸接近气管的气管导管。

由于上呼吸道的最窄部分是喉部，因此在该区域中发生插管后并发症。

3、拔管指征1、患者神志清楚；2、血流动力学稳定；3、压力支持(PS)≤8（一般设置在10-20cmH2O）；4、呼气末正压（PEEP）≤5(一般的设定值为5-10cmH2O)；5、肌力恢复正常；6、咳嗽反射恢复，咳痰有力；7、动脉血气分析各项指标正常或相对正常；8、气囊漏气试验阴性（喉头是否水肿）；9、氧合指数PO2/FiO2>150（反映患者真实的氧合状况）；10、呼吸浅快指数（RVR）≤105（f/VT）（反映患者真实的呼吸状况）。

术后护理
（一）床边设备： 应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿 管及急救药品，以及另一副同号气管套管。 （二）体位和饮食： 平卧或半卧位，营养丰富的半流质饮食
吸痰
目前不主张定时吸痰，而是适时吸痰。 吸痰是一种侵入性操作，若方法不当，会人 为的将痰液推入下呼吸道而引起感染。因此， 吸痰时先抽吸气管套管内口的痰液，再将吸 痰管反折，下插至气管内吸引。
用生理盐水湿纱布覆盖在气管套管外口处， 随时更换，保持纱布潮湿。
气管套管的消毒
临床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸 泡消毒。严格遵循双消毒原则，有效预防病 毒细菌的传播，加强对护理人员的自身保护
瘘口护理



由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易 形成气管切口感染。临床常采用在气管切口处放一 无菌纱布套管垫的方法预防感染。 对气管切口采用氧疗法，即每天2次用灭菌生理盐 水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口1 cm处， 对准切口直吹20 min。 每天使用生理盐水清洗瘘口，也是一种方法。
预防套管脱出
①气管套管系带应打三个外科结，松紧可以容纳 一个手指。 ②要经常注意检查系带松紧度和牢固性。 ③注意调整系带松紧，皮下气肿消退后重新好。 ④嘱咐患者勿用力咳嗽，吸痰要轻。
防止再次发生呼吸困难
如果发生再次呼吸困难考虑 ①套管内管阻塞：迅速拔除内管； ②套管外管或下呼吸道阻塞：吸除管内 深处分泌物； ③套管脱出：套管太短，固定带子过松， 气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布 过厚，皮下气肿及剧烈咳嗽等，均可 导致套管脱出
气管切开的适应症

中枢性呼吸障碍 周围性呼吸障碍

中枢性呼吸障碍
由于颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝 血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影 响，使延髓呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中 枢控制通路受到干扰而引起。

推荐意见 21:在患者能耐受情况下,佩戴说话瓣膜可加快气管切开患者发 音功能恢复,且安全性较高(A级推荐 1b级证据)。
一、说话瓣膜佩戴及训练
(二)对吞咽功能及拔管的影响 一项 Meta 分析显示,与未佩戴说话瓣膜的患者比较,佩戴说话瓣膜者误吸频
次降低,气道分泌物减少通气功能改善[s8]。Ohmae 等[S] 研究表明,佩戴说话瓣 膜可显著改善气管切开患者喉部分泌物渗漏及自主清除能力,但对咽部残留、喉 上抬、吞咽启动延迟及误吸等无明显影响。
一、气道湿化
(二)气道湿化量和种类 正常成人每日气道失水约200 ml/d，而气管切开患者每日气道失水达800 ml/d以上。呼吸机
配置的加热湿化器每天湿化量应>250 ml，湿化速度以10~20 ml/h为宜。但确切的量仍需根据室 温、空气湿度、通气量以及患者的体温、出入量、痰液的黏稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出 或被吸出为宜。
推荐意见11：应定时进行口腔护理，减少口腔细菌定植菌繁殖，为早期 拔除气管套管创造有利条件(A级推荐，1a级证据)。
第三部分 |
拔管前肺康复治疗
LOREM IPSUM DOLOR SIT AMET, CONSECTETUR ADIPISICING ELIT, SED DO EIUSMOD TEMPOR INCIDIDUNT UT LABORE ET DOLORE MAGNA ALIQUA.
通气且自主气道保护能力良好，可将气囊完全放气。一项RCT亦显 示，对于连续2 d自主呼吸≥12 h/d且气道误吸风险较低的气管切 开患者，将气囊完全放气可明显降低其呼吸系统感染率并促进患 者吞咽能力恢复。对于仍需维持气囊充气的患者，有多项研究推 荐气囊压力应维持在25~30 cmH2O。一项RCT表明，与手动气囊 测压的患者比较，采用自动充气泵维持囊压的患者的误吸及肺部 感染发生率均明显降低。另有研究表明，当患者自主呼吸较弱、 气道压较低、吸痰时，气囊漏气量会增加；当患者体位改变时， 气囊压力亦随之改变。

（七）肺感染及肺不张
经气管套管的非生理性呼吸可引起支气管炎、 肺炎等并发症。有时可因分泌物潴留而阻塞 下呼吸道引起肺不张。故在气管切开后，加 强护理，随时吸出呼吸道分泌物是极重要的。 若只给抗菌素及氧气，不但无效而且会延误 抢救时机。
（八）气管食管瘘
较少见。多发生于术后2～10周内，见于以下两种情况： ⑴手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后 壁，感染后形成瘘管。 ⑵气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起 局部溃疡及感染。 气管食管瘘的主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进 入气管内引起吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸的分泌物内有 食物残渣，应当高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘 水（油）X线摄片及支气管镜检查确诊。 治疗：轻者更换短的气管套管；下鼻饲管，使糜烂处及瘘 口处的刺激减少得以休息，同时加强营养，待其自愈。重 者需行手术缝合及肌肉修补术。
（五）窒息或呼吸骤停
儿童多见。 小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将 气管压瘪可引起窒息。 在长期阻塞性呼吸困难的患者，呼吸中枢靠 高浓度的二氧化碳的刺激来维持呼吸。当气 管切开后，突然吸入大量的新鲜空气，血氧 增加，二氧化碳突然减少。呼吸中枢没有足 够的二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。 此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧的混合 气体吸入，注射兴奋剂及纠正酸中毒。 术后脱管也是呼吸困难的重要原因之一。
多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等
咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道而进3气管套管选择
手 术 方 法
1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。 2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻.
3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹 上2cm处，沿颈中线作纵行 切口。 横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。 切开皮肤、皮下达颈前筋膜。