气管切开拔管指征以及方法

【关键词】呼吸，人工；气管切开术；实用方法气管切开是ICU建立长时间人工气道的常用手段，机械通气使用的气管切开导管均是一次性塑料套管，不易冲洗及更换。

气管切开导管随时有可能被痰液附着形成痰痂，导致气管切开导管堵塞，使呼吸机送气困难及呼吸道分泌物清除困难，严重时还会出现危及生命的气道堵塞。

为保证气道通畅，须及时更换气管切开导管。

在更换时风险非常大，尤其是气管切开48h内，气管切开窦道尚未形成，一旦拔出气管切开导管，很难将气管切开套管重新插入，导致患者呼吸道梗阻和严重缺氧，甚至死亡。

为了能安全快速换管，我们于2004～2007年采用一种实用方法，为48例患者更换气切套管，均取得了良好效果。

现简介如下：1 方法介绍患者平卧，采用相同型号的英国PORTEX气切套管，套管前端涂液体石蜡润滑，常规消毒颈前气管套管周围皮肤，铺无菌洞巾，2％利多卡因2～3ml沿气管切开管腔内表面麻醉，充分吸痰及口腔内分泌物，原气切套管气囊彻底放气，将偏粗的吸痰管近端接头剪去，留取远端部分约30cm制成一条导芯，置入该导芯于气管切开管腔内约15cm，固定好导芯迅速拔出原气切套管，沿导芯将已取下内芯的新气切套管放入气管腔内，然后拔出导芯，气囊充气、固定，接上呼吸机。

2 经验总结该方法就地取材，利用吸痰管为导芯将需更换气切套管准确放入气管腔内，避免了拔出气切套管窦口关闭，难以将气管切开套管重新插入的风险，同时使用液体石蜡润滑气切套管前端以减少插入时的阻力，利多卡因气管腔内表面麻醉以减少呛咳反应，吸痰管为导芯故局部刺激小无损伤。

操作简单迅速，仅需一人操作，ICU医生在10～20s内即可完成换管过程，不需光源及其他设备，成功率为100％，无一例出现并发症，为更换气切套管，保证患者安全，保持气道通畅，保证机械通气提供了一个快速有效的实用方法，尤其对气管切开后窦道尚未形成的患者更为适用。

7-15天更换一次，更换导管一般用银质导管。

封管前先抽掉气囊，封管24-48小时便可拔管。

一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。

二、禁忌症：没有绝对禁忌症。

肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。

三、呼吸机的基本类型及性能：1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。

2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。

（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。

八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。

这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP （气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。

四、常用的机械通气方式1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。

吸气时产生正压，将气体压入肺内，*身体自身压力呼出气体。

2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。

气管切开术后拔管指征和基本步骤气管切开术啊，这可不是个小事情呢！当患者经历了气管切开后，大家肯定都盼望着能早点把那管子拔掉，让生活恢复正常呀。

那啥时候能拔管呢？这可得好好说道说道。

首先啊，患者得能自主呼吸，而且呼吸得平稳顺畅，不能喘得跟拉风箱似的。

要是呼吸都成问题，那怎么能把管子拿掉呢？就好比你要跑马拉松，你总得先有力气能迈开腿吧！然后呢，得看患者咳嗽和吞咽的能力。

咳嗽有力，才能把气道里的分泌物啥的清理出去，不然那些脏东西堆在那儿，不又得出问题呀。

吞咽也得正常，总不能一边吃东西一边往气管里呛吧，那可不行！再一个，气道得通畅呀。

要是气道还有堵塞或者狭窄啥的，那管子拔了不就麻烦啦。

就像一条路，得保证它是宽敞无阻的，车才能顺畅通过嘛。

当这些条件都满足了，就可以准备拔管啦。

拔管的步骤也挺关键呢。

第一步，得先把套囊里的气放掉，让管子松一松。

这就好比解开紧紧系着的鞋带，让脚能活动活动。

接下来，把固定管子的带子解开，这时候管子就有点松动啦。

然后，慢慢地把管子往外拔一点，观察观察患者的反应。

要是没啥问题，再继续往外拔一点。

可别一下子就全拔出来，得小心谨慎着来。

拔出来之后，得赶紧把伤口处理好呀，不能让它感染了或者出啥别的状况。

这就像你手上划破了个口子，得赶紧消毒包扎一样。

大家想想，气管切开可不是小事，拔管也同样重要啊。

要是没弄好，那后果可能不堪设想呢。

所以啊，医生护士们可得瞪大了眼睛，小心翼翼地操作。

咱们平时可能觉得呼吸是件再自然不过的事情了，可对于这些患者来说，每一次呼吸都不容易呢。

这气管切开术和拔管，都是为了让他们能重新顺畅呼吸，好好生活呀。

咱们可得重视起来，多给他们一些关心和支持。

总之呢，气管切开术后拔管可不能马虎，指征要明确，步骤要仔细，这样才能让患者顺利康复，重新享受自由呼吸的美好呀！这可不是开玩笑的事儿呢！。

气管插管与拔管指征2017-07-15 19:00气管插管（Endotracheal Tube/Tracheal tube）是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。

气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一，是医务人员必须熟练掌握的基本技能，对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。

一、气管插管指征①患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定②不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、严重呼吸肌疲劳③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;⑤急性呼吸衰竭;⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。

二、并发症极少数患者在此过程中或其后可能出现如下并发症：1、气管插管操作过程中心跳、呼吸骤停；2、口腔舌咽部损伤出血及血肿形成；3、咽喉部、会厌感染；4、牙齿脱落、环杓关节脱位、气管软骨脱位；5、喉头水肿、声带水肿、气管狭窄、气管食管瘘；6、长时间应用呼吸机可能导致肺部感染、肺不张；7、正压通气引起血液动力学的改变、低血压、气胸等；8、因患者肺功能差难以脱离呼吸机或不能脱离呼吸机；9、其他意外。

三、替代方案气管切开：美国胸科医师协会1989年推荐，气管插管大于21 天患者应行气管切开（有研究建议7天内行气切），替代气管插管，通畅呼吸道并行机械通气治疗，舒适性较好，病人可长期耐受气管切开。

但需要手术、创伤性较大，造成组织损伤、出血等的可能性较大，而且操作费时，不利于紧急抢救。

一般用于病情稳定后，需长期通畅呼吸道、机械通气的病人。

四、气管插管拔管指征①神志清楚②血流动力学稳定③PS≤8④PEEP≤5⑤肌力正常⑥咳嗽反射恢复，咳痰有力⑦动脉血气正常或相对正常⑧气囊漏气试验阴性（喉头是否水肿）⑨氧合指数PO2/Fi02>150(反映患者真实的氧合状况)⑩呼吸浅快指数（RVR）≤105（f/VT ）（反映患者真实的呼吸状况）。

气管拔管指征一、气管内导管拔除的指征1、氧合情况：撤离呼吸机成功，观察1~2天在FiO2<0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗2、咳嗽力量情况：病人咳嗽反射恢复、咽反射恢复，咳嗽力量较大，能自行痰。

3、气管内分泌物的量情况：感染控制、痰量减少4、自主呼吸情况：自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。

7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。

二、拔除气管导管的操作程序1、一般安排在上午拔管；2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；4、备有随时可重新插管的各种器械；5、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；6、检查下颌活动，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。

7、术前宜禁食，胃内做到无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。

8、仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；为防止喉头水肿，拔管前1－2小时注射氟美松 5～10mg。

9、抬高头部，和躯干成400~900角；10、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物吸高浓度氧气数分钟，完全放松气囊，在吸气期拔出导管。

11、经鼻导管吸入充分湿化的氧；12、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；三、气管切开患者套管的拔除1、拔硅胶管：先吸氧，吸净痰液，直接拔出气管套管2、再更换金属套管（外套管+内芯）(碘伏泡金属套管，套管芯开水煮。

)3、拔金属套管前要经过一段换管、半堵管、堵管的过程，其间可观察患者的临床表现，决定是否再继续保留气管套管一段时间。

4、拔金属套管：可直接拔出后，局部可用蝶性胶布，酒精灯消毒后固定，无需缝合，数日后创口愈合。

全麻术后拔气管插管的有效指针全麻术后及常规带气管插管病人，如何正确掌握气管内插管拔管的时机是麻醉科医生及icu医务人员所关注的问题掌握好气管内插管的拔管时机，有助于避免术后及其它危重患者相关并发症的发生。

现将拔管的主要指征报告如下。

1 拔管的时机（1）意识清楚：声呼唤患者，令其睁开眼睛，患者能立即睁开。

2）反射活跃：吞咽反射；眼球光敏反应。

光线刺激，眼球转动。

用鼻导管吸咽部痰时，患者恶心、呕吐，或者进行气管吸痰时，患者出现呛咳以及欲将插管吐出的现象。

吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。

（3）四肢有力：患者快要清醒时，出现躁动，欲从床上跃起，拔出气管导管，或者有拔除尿管及抓挠伤口的动作。

（4）呼吸通畅：能听到明显的呼吸音及痰鸣音，用手在导管口能清楚感觉到气流。

呼吸囊随呼吸正常起伏，潮气量大于8ml//kg.（5）肺部呼吸音清楚：患者平卧位,听诊双肺呼吸音清、对称。

2.拔管方法：拔管应将呼吸道内血液及痰液吸净，，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，若插管带气球，应将夹住气球管道的血钳松开，然后顺其弯曲顺势轻轻拔出，注意勿用力过猛或方向不对，样易误伤呼吸道黏膜引起喉头水肿，发生窒息。

拔管后，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2，SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平。

若患者出现喉头水肿、喉鸣，发生呼吸困难、发绀时应取半卧位，高流量氧气吸入4～6 L/min，静脉或肌肉注射地塞米松或氢化可的松，减轻组织反应，还可用超声雾化或蒸气吸入，如用药后仍烦躁不安、呼吸困难加剧，应再次给予气管内插管术或行气管切开术。

故拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。

总之，拔管时患者自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，意识恢复。

血气分析结果基本正常，无喉梗阻。

潮气量足够。

推荐拔管指征：1、患者完全清醒2、肌松药、阿片类药物残余作用已完全消失；3、吸入40%O2或者不吸氧状态下维持SPO2>96% 5-10min，SPO2.>80mmHg,PaCO2<50mmHg；4、潮气量持续大于8ml/kg；5、循环稳定。