胆囊癌12例CT表现及鉴别诊断
单征珊化绿化
（盐城市响水县人民医院CT室224600）
摘要：目的回顾性分析、探讨12例胆囊癌患者的CT表现及其鉴别诊断，以提高对该疾病的诊断水平。
方法：回顾性分析、探讨经手术、病理证实的12例胆囊癌患者的CT表现，本组采集的病例中男性5例，女性7例。
结果：肿块型6例，腔内型2例，厚壁型4例。
这12例患者中有6例发生肝脏侵犯，其中3例出现黄疸、腹水和淋巴结转移，4例合并胆囊炎及胆囊结石，2例出现腹膜侵犯，2例肝内胆管扩张。
术前.
12例患者均行CT平扫和增强扫描，其中9例患者CT诊断为胆囊癌，诊断率约为75%（9/12）。
结论：目前CT扫描仍是诊断胆囊癌较为快速准确的检查方法，可为临床制定诊疗方案提供可靠依据。
关键词：胆囊癌CT表现鉴别诊断
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，好发于60-70岁，女性多见，男女之比为1:1.98。
70%-90%的胆囊癌合并有胆囊结石，本病的发生可能与结石及慢性炎症长期刺激有关[1]。
虽然原发性胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，但是因其早期临床表现缺乏特异性，所以容易发生误诊和漏诊的现象。
目前CT、MRI及B超等检查仍是诊断胆囊癌的主要方法。
本文收集我院经手术、病理证实为胆囊癌的患者12例，并对其CT表现进行回顾性分析，探讨胆囊癌的CT表现及其鉴别诊断。
1 临床资料
1.1 一般资料收集我院经手术、病理证实为胆囊癌患者12例，
其中5例为男性，7例为女性。
本文12例患者术前均行CT平扫和增强扫描，并经手术、病理证实。
1.2 临床症状8例患者出现腹痛、腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等临床症状，其中近期病情加重者2例；6例患者出现邻近肝脏侵犯，其中3例患者出现黄疸、腹水和淋巴结转移，2例患者肝内胆管扩张；2例患者伴有其他部位放射性疼痛的；4例患者合并有胆囊炎和胆囊结石。
12例患者中9例CT检查提示为胆囊癌，手术及病理证实12例患者中10为腺癌，1例为鳞癌。
2 结果
2.1 原发病灶的CT表现①胆囊区肿块6例，表现为胆囊区不规则状软组织块状影，密度不均匀，边缘模糊不清，其中1例患者部分胆囊影仍隐约可见。
②胆囊内肿块2例，表现为胆囊壁局限性向腔内突起的肿块，呈结节状，密度较均匀，边缘较清楚，肿块以宽基底与胆囊壁相连，无明显分界线。
③胆囊壁增厚4例，表现为胆囊壁局限性或全部不均匀增厚，胆囊体积缩小，内侧壁不光整，外侧壁模糊、不清，胆囊边缘部分与肝脏分界不清。
2.2 肝脏侵犯的CT表现①直接侵犯肝脏4例，表现为胆囊邻近的肝脏实质内出现不规则片状低密度影，边界不清楚，密度欠均匀，且与胆囊区肿块分界不清，胆囊窝边缘脂肪间隙消失。
CT 增强扫描可见肝脏低密度区强化不均匀，边缘强化明显。
②肝内多发转移2例，表现为肝内多发大小不等的类圆形低密度结节影，边缘欠清，密度较均匀，增强扫描病灶呈环形强化。
2.3 其它CT表现①黄疸、腹水和淋巴结转移3例，表现为肝门区、腹主动脉旁类圆形结节影，增强扫描可见轻中度强化，部
分肿大的淋巴结可融合成团，呈块状软组织密度影，多为类圆形，边界较清楚，强化不均匀。
肝脏、脾脏边缘及部分肠管周围见弧形液性密度影，此为腹水的表现，表明胆囊癌已进入晚期。
②合并胆囊结石及胆囊炎4例。
③肝内胆管扩张2例，其原因是由于肝门区肿大的淋巴结压迫胆道系统引起肝内胆管的扩张。
④腹膜侵犯2例，表现为腹膜局限性增厚、隆起，边缘不清，增强扫描增厚的胸膜可见轻度强化。
2.4 增强扫描的CT表现本组12例患者均进行了CT增强扫描，表现为：动脉期肿块内轻度不均匀强化，肿块内见散在小点状及线状稍高密度造影剂填充影；静脉期强化较为明显，肿块密度明显增高，可见多发造影剂填充影，其密度均高于同层面肝实质密度；静脉后期及延迟扫描期肿块的密度逐渐降低，但其扫描各期的密度值均比同层面肝脏的密度要低。
胆囊癌累及肝脏时，应与原发性肝癌、肝癌侵及胆囊和肝脏血管瘤等其他类似疾病相鉴别。
3 讨论
原发性胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，病因不明，多数学者认为与慢性胆囊炎及胆囊结石刺激有关。
胆囊癌可分为3型：肿块型、腔内型、胆囊壁增厚型[2]。
胆囊癌的发生亦随着年龄的增加而逐渐上升，其病理类型约70%～90%为腺癌，其次为鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等[3]。
胆囊癌的早期临床表现多无特异性，所以当患者因肝区疼痛不适、黄疸等临床表现而就诊时，多已是疾病的中晚期。
胆囊癌的鉴别诊断：①肿块型胆囊癌、胆囊癌肝脏浸润、肝
癌及肝脏血管瘤的鉴别肿块型胆囊癌多可使胆囊腔闭塞，胆囊结构显示不清，整个胆囊区密度与肝脏密度相似，部分患者可见未被肿块完全填充的胆囊；胆囊癌侵及肝脏多发生在胆囊癌的晚期，胆囊显示不清。
行CT增强扫描时可通过一下几点进行鉴别诊断：肝脏的强化持续时间正常较胆囊癌短，肝癌的强化呈“快进快出”表现，肝脏血管瘤强化具有持续性，容易鉴别；胆道系统扩张多见于胆囊癌患者，原发性肝癌发生率较少；肝癌可见门静脉癌栓形成，而胆囊癌少见；胆囊区显示不规则软组织块影，而胆囊显示不清，则首先考虑胆囊癌的可能；在软组织块影内或其周边见有结石或胆囊壁者，多数支持胆囊癌的诊断。
②厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎胆囊结石所致胆囊壁增厚的鉴别在CT上正常的胆囊壁厚度多不超过2mm，当囊壁超过3mm时多提示胆囊存在病变。
胆囊癌及胆囊结石胆囊炎均会刺激胆囊壁局部或者弥漫性增厚。
因此在鉴别时应该特别注意的是，增厚的胆囊壁边缘是否清晰可见，是否均匀增厚，囊壁厚度是否大于3mm，若是胆囊壁不规则增厚且毛糙不清，厚度大于3mm，有时候可伴有片状蜂窝状改变，则提示胆囊癌可能性大，否则提示胆囊炎可能，单纯性的胆囊炎胆囊结石容易鉴别。
③胆囊内肿块与胆囊息肉样病变的鉴别腔内型胆囊癌多属于早中晚期胆囊癌，多呈结节状突入腔内，并且以宽基底与胆囊壁相连，其邻近胆囊壁可有增厚，可以表现为不均匀增厚，增强扫描结节呈现不均匀强化或强化不明显。
息肉样病变，其边缘多光滑且清晰可见，多为单发趋势，大部分结节与胆囊分界清晰，可有蒂与胆囊壁相连。
总之，由于胆囊癌的临床表现不典型，缺乏特异性，病人就
诊时临床医生会误把其当成其他疾病处理，而忽略了胆囊癌存在的可能性，因而早期的误诊及漏诊率相对较高。
当检查中发现胆囊壁不均匀增厚、胆囊壁结节或有胆囊内肿块的，应高度警惕胆囊癌发生的可能，一旦患者出现黄疸、腹水等继发性临床症状，则表明病情已进入中晚期。
因此，作为一名新时代的影像科医生，必须注意胆囊癌的好发年龄及其影像学表现，对疑似患者进行多方面的检查，以防漏诊、误诊。
我们可以将CT、MRI及B超检查甚至病理活检相互配合，做到对胆囊癌患者早发现、早诊断、早治疗，这样才能充分提高患者的生活水平和生存质量，也为临床提供更准确的影像学资料。
参考文献
[1] 郑穗生，高斌，鲍家启. CT诊断与临床[M]. 合肥：安徽科学技术出版社，2005:268
[2] 周康荣. 腹部CT[M]. 上海：上海医科大学出版社，1993:74-77
[3] 李松年. 现代全身CT诊断学. 北京：中国医药科技出版社，1999:766
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