胆囊癌的诊治指南

肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。

它包括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)，在消化道恶性肿瘤中约占3%。

尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。

BTC常在早期就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可切除的患者，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC 和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．1、BTC的评估要点1.1 ECC的诊断与分期ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)，其中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部以下的胆总管。

鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和肝外胆管切除．对pCCA患者而言，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA 行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。

欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前引流。

胆囊癌临床诊疗汇报人：2023-12-11•胆囊癌概述•诊断方法•治疗方法目录•预后和康复•预防与控制•案例分析01胆囊癌概述胆囊癌是指发生在胆囊黏膜上皮的恶性肿瘤，占消化道肿瘤的1%-2%。

根据组织学类型，胆囊癌主要分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌等。

胆囊癌与其他消化道肿瘤相比，具有相对较晚发生转移、恶性程度较低、发展较慢等特点。

定义和分类胆囊结石是胆囊癌最常见的危险因素，长期慢性炎症刺激可能导致胆囊癌变。

胆囊结石胆囊炎遗传因素急性或慢性胆囊炎长期反复发作，可能引起胆囊上皮细胞恶变，导致胆囊癌。

家族遗传、基因变异等遗传因素也可能导致胆囊癌的发生。

030201发病原因腹痛消化不良黄疸其他症状临床症状01020304早期胆囊癌患者可能出现右上腹疼痛，疼痛性质多为持续性隐痛或胀痛。

胆囊癌患者可能出现恶心、呕吐、食欲不振等消化不良症状。

随着病情发展，部分患者可能出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深等症状。

少数患者可能出现发热、消瘦、乏力等全身症状。

02诊断方法超声检查是诊断胆囊癌的首选影像学方法。

它可以显示胆囊内的肿块、结石以及是否有淋巴结转移。

超声检查CT扫描可以提供胆囊癌的详细影像，包括肿瘤的大小、形状、与周围器官的关系以及是否有远处转移。

CT扫描MRI检查可以提供更详细的影像，特别是在评估胆囊癌对周围器官的侵犯和远处转移方面。

MRI检查通过手术或穿刺获取胆囊肿瘤组织，进行病理学检查，以确定肿瘤的性质和恶性程度。

组织活检通过抽取胆汁或直接从肿瘤表面获取细胞，进行细胞学检查，以确定肿瘤细胞的类型和恶性程度。

细胞学检查血液检查可以评估患者的营养状况、肝功能以及是否有贫血等。

血液检查尿液检查可以评估患者的肾功能以及是否有泌尿系统感染等。

尿液检查便常规可以评估患者的肠道功能以及是否有肠道感染等。

便常规其他辅助检查03治疗方法手术治疗根治性手术切除胆囊以及可能转移的淋巴结和受累的肝组织，以最大程度地减少肿瘤残留。

胆囊癌的诊治指南第一节胆囊癌的诊断胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。

中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。

经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。

(一)临床表现胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。

癌肿发展后可出现下列表现：1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。

约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。

疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。

偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。

由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。

当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。

在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。

这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。

2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。

当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。

3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。

当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。

癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。

胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。

4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。

也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。

胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。

当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。

肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。

晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。

《胆囊癌诊断和治疗指南》要点【摘要】为规范胆囊癌的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则，从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因、胆囊癌的TNM分期、病理学类型、诊断依据、术前和术中评估、治疗原则与方法、随访等方面进行了全面论证。

强调术前应根据多排螺旋CT和（或）MRI等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断；术中需结合快速冷冻切片病理学检查、淋巴结活组织检查（13ａ组、16组）再次进行胆囊癌TNM分期，以指导治疗方式的选择；并建立基于T分期选择肝切除范围、基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围，基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则。

1 主要流行病学危险因素及病因1.1 胆囊结石约85％的胆囊癌患者合并胆囊结石。

1.2 胆囊慢性炎症胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。

1.3 胆囊息肉近5％的成年人患有胆囊息肉样病变，但多数为假性息肉，无癌变可能。

胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：⑴息肉直径＞10ｍｍ（约1/4发生恶变）；⑵息肉直径＜10ｍｍ合并胆囊结石、胆囊炎；⑶单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞3ｍｍ/6个月）。

年龄＞50岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察1.4 胰胆管汇合异常1.5 遗传学1.6 胆道系统感染1.7 肥胖症和糖尿病1.8 年龄和性别推荐１：为了预防胆囊癌的发生，出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：⑴直径＞3cm的胆囊结石；⑵合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊；⑶胆囊息肉直径＞10mm；胆囊息肉直径＜10mm 合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者（增长速度＞3mm/6个月）；⑷合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；⑸胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；⑹胆囊结石合并糖尿病。

（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）推荐2：出现下列情况时，建议间隔6～12个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊：⑴胆囊息肉；⑵年龄超过50岁，特别是女性；⑶肥胖症；⑷有胆石症或胆囊癌家族史。

胆囊癌诊疗指南一、定义胆囊癌（carcinoma of gallbladder）是胆道最常见的恶性病变，50～70岁女性多见，约80%左右的病例合并有胆囊结石。

可能的易患因素有：瓷化胆囊、胆囊腺瘤、胆胰管汇合部异常、胆囊空肠吻合术后、溃疡性结肠炎等。

胆囊癌多发于胆囊体部和底部，病理以腺癌较为多见，其次为鳞状上皮细胞癌。

腺癌可为浸润型或乳头型等，前者多见。

二、诊断1．临床表现1）症状：早期无特异性症状。

可有右上腹疼痛不适、厌食、消化不良等胆结石症状。

上述症状加重，出现黄疸、体重下降时应高度怀疑。

2）体征：早期同胆结石、胆囊炎，晚期患者可出现黄疸，侵犯肝脏可出现肝肿大，右上腹包块、腹水。

2．辅助检查1）实验室检查：晚期出现黄疸可有相应肝功异常。

肿瘤标志物检测：CEA 、CA19-9、CA125等均可升高，但无特异性。

2）影像学检查（1）B超：首选，可显示胆囊壁增厚不均匀，腔内固定肿物，并可同时观察胆石情况、有无肝转移、淋巴结肿大及胆管梗阻等病变。

（2）CT 定性方面优于B超。

（3）MRI及MRCP 在胆管梗阻时诊断价值较大。

（4）ERCP早期诊断价值不高，适用于鉴别肝总管或胆总管的占位病变或采集胆汁行细胞学检查。

3）其他检查：细胞学检查：B超引导下经皮肝/胆囊穿刺抽取胆汁或细针穿刺活检术。

3．鉴别诊断须与胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆管癌相鉴别。

【分期】Nevin分期I期，癌组织仅限于胆囊粘膜。

II期，癌组织侵入胆囊粘膜和肌层。

III期，癌组织侵入胆囊壁全层。

IV期，癌组织侵入胆囊壁全层，并伴有淋巴结转移者。

V期，癌组织直接侵犯肝脏或伴有肝脏转移，或者有任何器官转移者。

三、治疗首选手术治疗。

化学治疗和放射治疗效果均不理想。

手术治疗：1）早期胆囊癌的手术治疗：术前确诊的早期胆囊癌（Nevin I和II期）应行胆囊癌根治性手术，包括胆囊切除术、距胆囊2cm的肝脏楔形切除术和肝十二指肠韧带内淋巴结清扫术。

良性疾病行胆囊切除术后病理检查意外发现胆囊癌者（意外胆囊癌），如为Nevin I期者不必再次手术，如Nevin II期需再次手术清扫区域淋巴结并肝脏楔形切除。

胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》要点胆囊癌是指发生在胆囊的恶性肿瘤，我国的胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%到3.8%，排名第六位。

胆囊癌患者的5年总体生存率仅为5%，因此亟需加强对胆囊癌的预防和早期诊断。

为此，需要科学普及胆囊癌预防知识，进行早期干预和对高危人群的密切随访，以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念来提高胆囊癌的整体治疗效果。

胆囊癌的危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症和“保胆取石”术后胆囊。

其中，胆囊结石的危险度更高，而具有恶变倾向的胆囊息肉则具有直径大于等于10mm、合并胆囊结石、胆囊炎、单发息肉或无蒂息肉、息肉生长速度快（生长速度大于3mm/6个月）和腺瘤样息肉等特征。

胆囊癌的TNM分期、病理学类型和临床分型是诊断胆囊癌的重要依据。

胆囊癌的TNM分期包括T（原发肿瘤）、N （淋巴结转移）和M（远处转移）三个指标。

胆囊癌的大体类型包括浸润型、息肉型、状型和黏液型等。

而胆囊癌的组织病理学分型则包括腺癌、鳞癌、腺鳞癌和未分化癌等。

此外，XXX提出了胆囊癌的临床分型，建议T2期及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4型。

最后，胆囊癌的临床表现也是诊断胆囊癌的重要依据之一。

常见的症状包括右上腹痛、恶心、呕吐、黄疸和体重减轻等。

在临床实践中，医生需要综合分析患者的病史、体征和检查结果，以确定胆囊癌的诊断。

胆囊癌通常没有特异性临床症状，容易被其他疾病掩盖，例如胆囊炎、胆囊结石等。

当出现明显临床症状时，多数情况下已经是中晚期，表现为黄疸、发热和腹痛等。

在体检中，可以发现黄疸和右上腹包块等症状。

肿瘤标志物检查是诊断胆囊癌最常用的方法之一。

血清CA19-9和（或）癌胚抗原的升高是常见的肿瘤标志物，其他还有CA125、CA724、CA153等。

但是，在合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性较低。

影像学检查是诊断胆囊癌的重要手段之一。

超声检查是筛查和观察的首选方法。