主管护师外科讲义：第四十六章 骨与关节感染病人的护理

第四十六章骨与关节感染病人的护理第一节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎是指骨膜、骨密质、骨松质及骨髓由化脓菌感染引起的炎症，是一种常见病。

1.血源性——身体其他部位化脓感染病灶的细菌经血行扩散；2.创伤后——开放伤或骨骼手术后引起；3.外来性——周围软组织化脓性感染直接蔓延。

化脓性骨髓炎又按发病的缓急分为急性和慢性。

临床上多见于儿童，以急性血源性骨髓炎多见。

一、急性血源性骨髓炎（一）病因致病菌——最多见的是：溶血性金黄色葡萄球菌，其次乙型溶血性链球菌，其他的致病菌有嗜血属流感杆菌、大肠埃希菌、产气荚膜杆菌，也可见于肺炎球菌和白色葡萄球菌。

当病人身体有化脓感染病灶，如疖、痈等，由于处理不当或病人抵抗力下降，局部病灶的化脓菌乘虚入血，随血行到骨组织。

本病常见于骨骼生长快的儿童，化脓菌到达血管丰富、血流缓慢的骨干骺端，细菌停留引起发病，实际上是脓血症，脓肿转移至骨。

发病部位：胫骨、股骨、肱骨等长骨的干骺端。

急性感染后形成脓肿，扩散后形成弥漫性骨髓炎，进一步发展到软组织感染或形成窦道，甚或形成化脓性关节炎，治疗不当可转为慢性骨髓炎。

（二）病理——大幅精简TANG。

1.早期特点——骨质破坏、死骨形成。

大量脓栓、菌栓到达骨干骺端，阻塞小血管，引起骨坏死并化脓——脓肿、骨坏死，形成窦道。

2.晚期特点——新骨形成和骨性死腔。

病灶周围骨膜炎症充血和脓液刺激产生新骨，包围在死骨之外，形成“骨性包壳”，成为骨性死腔。

（三）临床表现多见于儿童（骨骼生长快）。

1.局部：患处持续性剧痛及深压痛，患肢局部红、肿、热、痛或波动感，活动受限，脓肿可穿破皮肤形成窦道。

2.全身：重！寒战、高热39℃以上。

烦躁、惊厥，严重时休克或昏迷。

（四）辅助检查1.实验室检查血白细胞及中性粒细胞明显增高（＞90%）；红细胞沉降率加快；血细菌培养（寒战、高热时取血）；局部脓肿穿刺脓液细菌培养。

2.影像学检查（1）X线检查：早期X线检查无改变，最少2周后才有所表现。

【补充TANG】早期——MRI。

（2）CT：可见骨膜下脓肿，并可发现较小的骨脓肿及软组织内的深部脓肿。

（3）放射性核素骨显像:由于病变部位血管扩张和增多，应用99m锝检查，早期浓聚在干骺端，发病48小时可有阳性结果。

但不能定性。

（五）治疗原则——早！！！早期诊断，早期治疗是关键。

1.抗生素——早期、广谱、联合、大剂量。

为巩固疗效，退烧后3周内不要停药。

2.支持治疗：为增强抗病能力可少量多次输新鲜血液。

3.局部制动——减轻疼痛、防止肢体挛缩畸形和病理骨折脱位。

4.手术时机：抗生素治疗48～72小时无效时。

目的：引流脓液控制病变发展。

方法：钻孔或开窗。

于骨髓腔内置管，应用抗生素液持续冲洗引流。

可闭式灌洗引流或脓液少时应用单纯闭式引流。

（六）护理措施术前护理（1）一般护理:卧床休息，多饮水，给营养丰富易消化饮食。

抬高患肢，利于淋巴和静脉回流，减轻肿胀。

（2）密切观察1）全身变化:观察生命体征，注意高热、血压和呼吸。

高热者酒精擦浴或温水擦浴进行物理降温，多饮水，补液。

2）局部变化:患肢疼痛、肿胀等改变。

（3）抗感染治疗:应用抗生素，注意药物效果及反应。

术后护理（1）引流护理：滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm，引流速度术后第1天快速滴入，以后维持50～60滴/分，详细记录引流液性质及引流液量。

伤口及时换药。

（2）患肢护理：制动。

但制动肢体可进行肌肉等长收缩，未制动部位进行功能锻炼——以免肌肉萎缩和关节僵硬。

急性血源性骨髓炎重要知识点——原创记忆口诀（TANG）早期诊断选核磁，明确病因需穿刺。

抗菌早多大剂量，三天无效手术治。

二、慢性骨髓炎（一）病因、病理1.病因急性骨髓炎迁延而来，少数由低毒病菌引起，开始即是慢性过程。

2.病理死骨、骨性包壳、无效腔、坏死肉芽、窦道及瘢痕。

骨骼破坏严重可发生病理性骨折。

（二）临床表现静止期：多无明显改变，可见患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道。

急性发作期：红肿疼痛、压痛明显，已经暂时闭合的窦道破溃，流出臭味脓液或小死骨片。

同时伴有全身感染中毒表现。

贫血、消瘦、营养不良。

（三）辅助检查1.X线：平片显示骨骼增粗、变形、骨质硬化、骨髓腔不规则，可见密度增高的死骨。

经窦道插管造影检查，可显示脓腔和死骨。

2.CT:可显示脓腔和死骨情况。

（四）治疗原则手术——病灶清除术，消灭无效腔、去除死骨和炎性肉芽组织。

（五）护理措施术前护理（1）卧床休息，给营养丰富易消化饮食，改善身体状况。

（2）患肢抬高制动，消除肿胀，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折。

（3）密切观察病情变化，注意生命体征改变，高热病人降温。

（4）控制感染，及时应用有效抗生素，并观察药物反应。

窦道加强换药，控制感染。

术后护理（1）病情观察，注意生命体征变化。

（2）伤口护理，及时换药，观察引流液量及性质，保持引流管通畅。

第二节化脓性关节炎（一）病因、病理1.病因致病菌：金黄色葡萄球菌（85%）。

侵犯途径：血行播散、直接蔓延或关节开放性损伤。

2.病理病理改变分为以下三期:（1）浆液性渗出期:细菌侵入后滑膜充血、水肿、渗出。

关节软骨无明显改变，此期如得到合理治疗，关节功能可完全恢复。

（2）浆液纤维素渗出期:病变进一步恶化，除浆液渗出增多外，并有大量白细胞和纤维蛋白，渗液混浊，纤维蛋白沉积在关节软骨表面，阻碍软骨代谢，软骨破坏。

纤维蛋白沉积引起关节粘连，预后关节功能部分受损。

（3）脓性渗出期:炎症侵入软骨下骨质，关节软骨和滑膜破坏，脓性渗出液使周围组织发生炎性改变，关节粘连和破坏导致纤维性或骨性强直，这不可逆的变化使关节功能严重受损，必定遗留后遗症。

（二）临床表现多见于体弱多病的小儿。

好发于髋关节和膝关节。

1.局部关节剧痛、红肿、功能障碍。

关节呈半屈位，拒绝活动和检查。

如膝关节化脓性炎症检查可出现浮髌试验阳性。

2.全身——炎症反应明显。

乏力、食欲不振、寒战高热39℃以上，严重感染可出现谵妄、惊厥、昏迷等神经精神症状。

（三）辅助检查1. 实验室检查血白细胞增高，中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率加快。

关节腔穿刺抽脓细菌培养，一般可获得阳性结果。

2.X线早期关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，关节骨骨质疏松，当软骨面破坏后，X线显示关节间隙变窄，软骨下骨质破坏后骨面毛糙，X线呈现虫蚀样改变，严重者可有骨性强直。

（四）治疗原则1.非手术（1）早期应用有效抗生素。

（2）关节腔内注入抗生素。

（3）关节腔灌洗——表浅大关节，选择两个穿刺点，分别置入滴注管和引流管进行灌洗。

每日经滴注管滴入含抗生素的溶液2000～3000ml，直至引流液清澈，细菌培养阴性为止。

（4）牵引或石膏固定。

2.手术（1）关节切开引流术——适用于深在的大关节。

（2）关节矫形术——适用于关节破坏严重，功能明显受损的病人。

（五）护理措施1.休息与营养急性期病人炎症反应和关节疼痛需卧床休息，并给富含营养易消化饮食。

2.维持体温体温高的病人给予物理降温或药物降温。

3.控制感染遵医嘱应用抗生素，用药期间观察药物滴速和反应。

4.患肢护理为减轻疼痛，防止畸形和病理骨折，患肢制动，保持功能位，牵引固定。

5.【关节穿刺或灌洗的护理】关节穿刺：每日1次，抽出积液后，注入抗生素。

关节腔灌洗：每日经滴注管滴入含抗生素的溶液2000～3000ml，直至引流液清澈，细菌培养阴性为止。

停止滴注后，再继续引流几日，无引流液后拔管。

6.手术后护理：术后患肢制动，伤口观察，引流管通畅，观察并记录引流液量和性状。

需要灌洗者每日及时灌洗。

第三节骨与关节结核一、概述（一）病因、病理1.病因绝大部分继发于肺结核；少数继发于消化、淋巴、泌尿等系统。

2.病理发病部位：脊柱最多见，约占50%，其次是膝、髋、肘关节。

演变：单纯滑膜或骨结核——全关节结核。

晚期——病理性骨折或脱位。

（二）临床表现以青少年多见。

1.全身低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等。

2.局部疼痛、关节肿胀、畸形、功能障碍、寒性脓肿及窦道。

（三）辅助检查1.实验室血红细胞及血红蛋白减少；活动期血红细胞沉降率加快。

寒性脓肿穿刺抽脓，抗酸染色可查到结核菌。

2.X线——早期不明显，发病后2个月可显示。

3.CT与MRI——可早期发现微小病变及X线不易查到的寒性脓肿。

（四）治疗原则1.全身治疗（1）支持疗法。

（2）抗结核药物：2～3种药物联合应用2年，不可间断。

2.局部治疗（1）非手术——1）固定制动。

2）局部注药。

（2）手术1）切开排脓。

2）病灶清除术。

3）其他：关节融合术、关节成形术和截骨术。

二、常见骨关节结核（一）脊柱结核——腰椎最多见。

1.病理椎体结核分为以下两型：（1）中心型：多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。

（2）边缘型：多见于成人，好发于腰椎。

椎间盘破坏是本型的特征。

【补充——寒性脓肿】椎体破坏后形成伴有干酪样物的脓肿，缺乏急性化脓感染的红热。

2.临床表现（1）全身：低热，盗汗、疲倦、消瘦、食欲不振等。

（2）局部1）疼痛，可出现放射痛：腰椎结核——放射到下肢；颈椎结核——放射到枕后或上肢；胸椎结核——背部疼痛，可放射到腹部。

2）特殊姿势：腰椎结核——拾物试验阳性：腰部僵硬，双手拄腰，头和躯体后倾，抬物时挺腰姿势下蹲。

颈椎结核——病人常以双手托腮。

3）畸形：脊椎后凸、侧凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸，严重可驼背。

4）寒性脓肿和窦道。

脓肿破溃后出现窦道，可有分泌物流出。

5）瘫痪——脊椎结核的严重并发症。

3.辅助检查（1）X线（2）CT（3）MRI：可发现早期病变，脊髓受压情况。

4.治疗原则（1）非手术1）全身：抗结核药。

2）局部：卧硬板床制动、固定。

颈椎结核——枕颌带或颅骨牵引。

（2）手术1）脓肿切开。

2）病灶清除术。

3）矫形手术。

（二）膝关节结核发病率占第二位，以儿童及青少年多见。

1.病理与前类似。

2.临床表现（1）全身：同前。

（2）局部：膝部疼痛。

膝部肿胀，由于消瘦和肌肉萎缩，细细的下肢，加上肿胀粗大的膝关节，有“鹤膝”之称。

为缓解疼痛膝部半屈状，日久成为屈曲挛缩，屈曲畸形，关节半脱位，短缩畸形；寒性脓肿和窦道；病变静止——关节强直。

3.辅助检查（1）X线。

（2）CT、MRI：MRI检查具有早期诊断价值。

（3）关节镜检查——对早期滑膜结核有重要的诊断价值，同时可取病理及镜下滑膜切除术。

4.治疗原则（1）全身：同前。

（2）局部：A.单纯滑膜结核——关节穿刺抽液，注入抗结核药物；滑膜切除术。

B.单纯骨结核——病灶清除术后植骨。

C.全关节结核——早期行病灶清除术。

（三）髋关节结核儿童多见，单侧居多。

1.病理单纯性滑膜结核或骨结核——破入关节成为全关节结核。

骨质破坏，出现死骨，形成寒性脓肿。

2.临床表现（1）全身：同前。

（2）局部：患侧髋部疼痛，活动加重，休息减轻，重者跛行。