处方权申请授予表模板之令狐文艳创作

作品授权书
令狐文艳
授权人：
监护人：
身份证号码：
住址：
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被授权人：上海谷玛商务咨询有限公司
注册地址：
电话：
传真：
一、授权人免费授权被授权人独家使用授权人所创作的作品
（如附件照片所示，下称“授权作品”），用于“Mr.No 不先生”品牌产品或其他被授权人产品的设计、生产、销售、推广等活动。

授权使用的地域范围不限，期限不限。

二、授权人将其对授权作品的著作权全部无偿转让给被授权
人，依法无法转让的部分权利除外。

三、如果授权作品尚未发表，授权人同意并授权被授权人将授
权作品公之于众。

四、授权人放弃对授权作品的署名权。

五、授权人同意并授权被授权人修改授权作品。

六、授权人保证：授权作品系授权人独立创作并拥有完全著作
权；授权作品未曾授权任何人使用，其著作权未曾许可任何人行使或转让给任何人；授权作品不侵犯任何他人权
利；被授权人依约使用授权作品不会侵犯任何他人权利。

七、本授权书由授权人的监护人代为签署。

监护人保证其系授
权人的合法监护人，有权代理授权人出具本授权书，并且出具本授权书未侵害授权人的权益。

监护人同意与授权人连带承担本授权书项下的义务。

八、本授权书适用中国法律。

授权人
自己签字或监护人代签：日期：
监护人
签字：日期：。

XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月
科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名 __________
□限制级抗生素，申请人签名 __________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名 ___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名 _____________□普通中成药，申请人签名 ______________
□普通中药饮片，申请人签名 ____________
□抢救药品，申请人签名 ____________
申请日期：
签字签章签字样本 1：签章样本：样本签字样本 2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。