处方权申请表

柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓名性别民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码 1
执业类别中医执业范围
专业技术任职资格证书编号
申请人签字本人填写，请与签名留样一致。

科主任签字科主任： 2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人
民共和国执业医师法》和
《处方管理办法》等法律
法规相关要求，同意授予
其相应处方权。

负责人签字：
2017年月日
□√1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4.3特殊使用级抗菌药物
主管院长
意见
主管院长签字： 2017年月日注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。

2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。

3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。

申请处方权须知
申请处方权须知
一、提交材料目录
1、处方权申请表
2、身份证复印件正反面，复印在同一张A4纸
3、毕业证书复印件，含本科、硕士、博士
4、学位证书复印件，含本科、硕士、博士
5、执业医师资格证书复印件，有相片页复印在A4纸上半部分，有毕业学校页复印在同一张A4纸下半部分
6、执业医师执业证书复印件，有相片页复印在A4纸上半部分，有执业地点页复印在同一张A4纸下半部分
7、诊断学教科书所示完整大病历一份，可机打或手写均可
所有材料均使用A4打印纸
新乡医学院第一附属医院临床医师处方权申请表。

深圳市社会保险处方权申请表
填表说明：
1、因这次是首批医师社会保险处方权准入，故填表的人员
为：2011年1月1日前在深圳市定点医疗机构从事临床工作累计满一年以上，具有执业医师或助理执业医师资格的有处方权的在职人员。

2、《业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结
果》填的内容为医疗机构内部有关医保知识的培训及考核成绩。

3、电子版不需要相片及不需填写《手写签字留样》这一栏；
纸质版需要附有近期照片及手写签名留样。

4、执业机构登记号为《医疗机构执业许可证》上的医疗机构
的登记号。

5、个别医院没有科室编码的，可不用填写。

6、《深圳市社会保险处方权申请表》的相片位置上盖上医疗
机构的公章。

7、每份《深圳市社会保险处方权申请表》双面打印。

医院处方权申请审核表(1)
阿克苏市中医医院处方权申请审核表姓名科室学历来院时间申请人填写工号职称专业参加临床工作时间是否为轮科医师是否
联系方式身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码
申请人签名
备注填表日期中药同意西药不同意科主任签名：年月日
申请处方权类别科室填写
毒麻药
科室意见
拟核批处方权类别拟核批抗菌药物级别医务科填写
中药
西药麻毒药限制级
考核成绩
合格不合格特殊级
非限制级
同意医务科意见
不同意
签名(盖章): 年月日
阿克苏市中医医院处方权申请审核表
感谢您的阅读，祝您生活愉快。

欢迎阅读讷河市中医院医务科文件讷中医发[2013]4号关于下发讷河市中医院 书件（A41日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表二〇一三年四月二十号主题词：下发 处方权 通知讷河市中医院医务科 2013年4月20日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。

3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。

4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。

5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。

填表说明1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。

2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。

3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。

4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。

5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。

讷河市中医院医务科文件3、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单4、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单二〇一三年五月八日主题词：公布处方权通知讷河市中医院医务科 2013年5月8日附件：1.抗菌药物处方权授予人员名单（63人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅宁振华张海涛外一科：王晓辉陈福强王瑞黄玉柱外二科：鲁东罗维骨伤科：李晓峰罗庆新杨宏宇李东林蒋文妇儿肛肠科：张羽张丽宏皮肤科：高波艾卫华２、抗菌药物调剂权授予人员名单（14人）潘桂兰胡清月刘宝玉贺健王红程全林程有贵冯丹张斌张艳欣陈庭志孙传军孙艳茹陈子丹３、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单（53人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅外一科：王晓辉陈福强黄玉柱外二科：鲁东罗维妇儿肛肠科：张羽皮肤科：高波艾卫华４、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单（6人）内科：牛占军李艳芳骨伤科：李晓峰儿科：田宝娟医务科：李欣内科门诊：李凤芝。