医院医师处方权授姓名
性别
出生年月
科室
职称
职务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”,并签名确认:
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素,申请人签名__________
□限制级抗生素,申请人签名__________
□特殊使用级抗生素,申请人签名___________
□麻醉和第一类精神药品,申请人签名_____________
□普通中成药,申请人签名______________
□普通中药饮片,申请人签名____________
□抢救药品,申请人签名____________
申请日期:
签字签章
样本
签字样本1: 签章样本:
签字样本2:
科室
审批意见
审批人: 日期:
医务科审批意见
审批人: 日期:
分管院长审批意见
审批人: 日期:
附:1、执业证书复印件、职称证书复印件;2、执业类别需与证书一致