医师处方权申请.doc

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医师处方权申请表

xxxx年 xx 月 xx 日

姓名性别年龄学历

籍贯身份

证号照片

执业执业

内科专业职称住院医师

临床

范围

类别

xxxx年 xx 月参加临床执业医师资格考试，成绩合

申请

格，现已在xxxx科室xx年，已掌握临床常见多发病的理由

诊疗及操作规范，特申请处方权，请审批。

申请人签名：

所在

科室同意授予处方权。

意见

科主任签名：

主管

部门

意见

医务部签名（章）：备注