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中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）摘要为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。
本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成 43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。
关键词：神经外科(学); 重症; 肠内营养; 肠外营养; 营养管理; 专家共识神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。
除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。
以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。
2016年，中国神经外科重症管理协作组曾牵头制定《中国神经外科重症消化与营养专家共识（2016）》［1］，随着神经外科重症管理理念的发展，2021年开始筹备并推进共识更新。
本共识是2016版共识的更新和扩展。
在制定本共识前，指南制定小组在原共识的基础上结合线上问卷调研的结果，并经专家讨论后，确定神经外科重症患者营养治疗中的关键问题清单，由秘书组按照PICO（patient，intervention，comparison，outcome，PICO）系统标准提出临床问题，涉及营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理的多个方面。
神经重症康复中国专家共识一、本文概述《神经重症康复中国专家共识》是由国内神经重症康复领域的权威专家团队共同撰写的一份重要文件。
该共识旨在总结神经重症康复领域的最新研究成果、临床实践经验以及国际先进理念，为我国的神经重症康复工作提供科学、规范、实用的指导建议。
随着神经重症患者的日益增多，如何有效地进行康复治疗和提高患者的生活质量已成为社会关注的焦点。
因此，制定一份适合我国国情的神经重症康复专家共识具有重要意义。
本共识的内容涵盖了神经重症康复的定义、评估、治疗原则、康复措施、团队协作以及患者教育等多个方面。
通过深入剖析神经重症康复领域的核心问题，结合国内外最新研究成果和临床实践经验，本共识旨在为神经重症康复的医务人员提供一套全面、系统、实用的操作指南。
本共识也旨在推动神经重症康复领域的学术交流与合作，促进我国神经重症康复事业的健康发展。
《神经重症康复中国专家共识》的出台将为我国神经重症康复工作提供有力的理论支撑和实践指导，对于提高神经重症患者的康复效果和生活质量具有重要意义。
二、神经重症康复的基本原则神经重症康复是针对神经系统疾病导致的功能障碍进行的专业化、系统化的康复治疗和训练。
其目的是帮助患者最大限度地恢复身体功能，提高生活质量，并回归社会。
在进行神经重症康复时，应遵循以下基本原则：个体化评估：针对每位患者的具体病情和功能障碍，进行全面、系统的评估。
评估内容应包括患者的身体功能、认知能力、心理状态和社会适应能力等方面。
多学科协作：神经重症康复需要多个学科的专业人员共同参与，包括神经科医生、康复医师、康复治疗师、心理咨询师、营养师等。
通过多学科协作，确保患者得到全面、系统的康复治疗和训练。
早期介入：神经重症康复应尽早开始，以减轻患者的残疾程度，提高康复效果。
在患者病情稳定后，即可开始早期的康复治疗和训练。
综合治疗：神经重症康复应采用多种治疗方法，包括药物治疗、物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等。
神经性厌食症2024中国共识神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）是以持续性的能量摄取限制、强烈害怕体质量增加或变胖或持续性妨碍体质量增加的行为、对自我的体质量或体形产生感知紊乱为临床特征的一类进食障碍，患者有意造成体质量明显减轻，导致营养不良，进而造成累及全身各大系统的并发症，严重者造成多器官功能衰竭而死亡。
AN 的终生患病率为 0.6%，常见于青少年女性和年轻女性，男性患者相对少见，男女比例约为1∶11。
该病发病年龄早，为13~20 岁，中位数为 16 岁，发病的两个高峰年龄分别是 13~14 岁和 17~18 岁。
绝大多数患者在 25 岁前发病，25 岁以后发病率仅为 5%。
AN在高社会阶层中较低社会阶层中更普遍，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。
在鼓励消瘦的特定人群如芭蕾舞演员、模特中，AN有着较高的发病率。
目前认为，AN 的发病因素与生物学、心理学、家庭和社会因素均有关。
AN 的死亡率高达5%~15%，在所有精神障碍中死亡率最高，对于患者个体来说，死亡率每 10 年增加 5.6%。
1 概述1.1 临床特征1.1.1 心理和行为特征：患者在心理上“迷恋”低体质量，抗拒体质量增加，拒绝维持健康体质量。
很多患者存在体像障碍，对自身体形的感知异常，如明显已经很消瘦了，仍觉得自己很胖。
在行为上，刻意减少摄入量和增加消耗，表现为：限制饮食，包括对食物总量和食物种类的限制，常试图精确计算热量，回避高热量的“发胖”食物，如甜食、主食类、含油脂较高的肉类、油炸食品等；过度运动，除过度锻炼外还可表现为大量做家务劳动、长时间站立等；催吐，进食大量食物后和进食量不多时均可催吐，后期可无诱导下自然呕吐；导泻，包括口服各种缓泻剂、使用灌肠剂等方法；滥用药物，包括利尿剂、食欲抑制剂、各种减肥药等。
1.1.2 一般精神症状：一般精神症状包括焦虑、抑郁、强迫、情绪不稳定、易激惹、失眠等。
通常随着病程进展，体质量下降越严重，上述问题越凸显。
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识一、营养风险筛查背景与证据：神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险，因此有必要进行营养风险筛查(nutrition risk screening，NRS)，以确定进一步的营养评估和营养支持方案。
2003年Kondrup等[1]对128个有关营养支持的随机对照研究进行了系统分析，经NRS2002筛查的8944例患者中，总分≥3分并予以营养支持的，良好结局比例明显增高(P=0.0006)。
由于NRS2002简便易用，并有循证医学支持证据,2003年美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)和2006年中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)推荐。
NRS2002作为住院患者营养筛查的工具[2-3]。
推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍患者和危重神经疾病患者进行营养风险筛查(A级推荐)。
二、能量与基本底物供给背景与证据：急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局[4]。
为此,2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化[5]。
由于我国能够应用此法进行能量测定的医疗单位很少，故推荐根据患者病情轻重对能量和基本底物进行调整[6]，即重症患者应激期[格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤12分或急性生理学和慢性健康评估(APACHE)Ⅱ>16分[7]降低能量供给，减轻代谢负担；降低热氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，减少呼吸熵。
轻症卧床患者仅限制能量供给，基本底物比例不变。
最新：老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）摘要我国社会老龄化程度日益加重，接受外科手术的老年患者也随之增多，老年患者有合并症多、营养风险高、衰弱、器官功能下降等特点，营养支持是老年外科患者围手术期的重要环节。
目前，国内外缺少老年患者用手术期肯养支持指南或共识，为推动本领域临床工作规范开展，基于现有研究证据，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织讨论并制定本共识，从术前营养评定，手术前后的营养支持适应证、目标、成分与途径，营养并发症与管理、手术并发症的营养干预及营养随访等多方面提出建议，以期为老年外科患者的规范营养支持提供指导。
根据联合国标准，年龄二60岁人口比例＞10%或265岁人口比例＞7%为老龄化社会，465岁人口比例＞14%为老龄社会。
我国正快速步入老龄社会，旦老年人口基数庞大C截至2022年底，我国老年人口总数已达2.8亿，占总人Il19.8%,＞65岁占总人口14.9%[l]0老年人群因年龄增长、器官功能衰退，健康问题逐渐增多。
2019年我国老年人慢性病患病率达75%,老年人死因中，心脑血管疾病、肿痛和呼吸系统疾病占比超过80%,合并症多是老年患者接受外科手术面临的重要挑战。
衰老涉及生理、病理、社会和心理等多方面，其中营养是老年健康问题的重要方面。
老年人营养不良常见，可导致器官功能下降、肌肉功能降低、骨质减少、免疫功能减弱、认知功能下降等，在老年外科患者中，营养不良还与切口愈合和术后恢复减拽，再入院率和病死率增加等相关[2,3]0外科手术患者中，老年患者占比呈增氏趋势；我国外科手术患者中，＞65岁患者比例为25%~33%,在美国则超过50%[4,5]。
面对日益增长的老年外科患者营养支持需求，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织国内相关领域专家，围绕老年外科患者的临床营养关键问题，撰写本共识C共识目标人群为拟行外科手术的老年患者，各级医疗机构中从事老年外科工作的临床医师、护理人员及从事相关教学、科研等工作的人员均可参考使用。
神经系统疾病营养支持适应症共识（2011版）2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组成立，对2009年《神经系统疾病肠内营养支持适应证共识》内容进行了修改与完善，并标明了证据级别。
神经科患者规范化营养支持亟需解决神经系统疾病伴发营养问题由来已久，无论神经系统疾病发生急骤还是缓慢、神经功能损害局限还是广泛、病情较轻还是危重，凡是出现意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经源性吞咽障碍、神经源性呕吐、神经源性胃肠功能障碍、神经源性呼吸衰竭以及严重并发症的患者均可增加营养风险(nutritional risk)或发生营养不足(undernutrition)。
营养不足又可使原发疾病加重，并发症增多，住院时间延长，医疗费用增加和病死率增高，从而影响预后或结局。
神经系统疾病的营养支持历史悠久，早在1790年就有卒中伴吞咽障碍患者鼻胃管（nasogastric tube，NGT）喂养的记录。
近20年来，随着对神经系统疾病，特别是危重神经疾病的深入了解，营养支持作为治疗的重要组成部分得到越来越多神经科医护人员的重视。
2008年我国一项涉及15 098例住院患者营养状状况的调查显示，神经科具有营养风险的患者比例高达36.6%，但接受营养支持的患者仅有9.2%，其中肠内营养2. 8%，肠外营养6.4%，而后者不规范的非混合输注达到69.1%。
神经科患者规范化营养支持成为亟需解决的临床问题。
神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持神经系统疾病伴吞咽障碍，既可威胁患者气道安全，导致误吸和吸人性肺炎，又可造成进食量减少，引起营养不足。
多项临床研究发现卒中患者营养不足与不良预后（病死率、并发症、住院时间延长和功能残疾程度）相关。
推荐意见：卒中和颅脑外伤伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养，短期（4周内）采用NGT或NJT喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用PEG喂养(A级推荐)。
其他神经系统疾病伴吞咽障碍患者需长期喂养时，有条件情况下采用PEG 喂养（B级推荐）。
神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持痴呆患者因食欲减退、经口摄人不足或根本不会进食而营养摄入不足，又可因难以控制的活动而能量消耗增加，因此普遍存在营养不足问题。
痴呆患者经加强肠内营养支持可能获益。
2011年一项系统分析纳入13个随机或非随机对照研究，结果显示痴呆患者经口补充营养能够增加体重（Ⅱa级证据）。
推荐意见：痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（B级推荐）；痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用PEG经皮内镜下胃造口（B级推荐）。
其他神经系统疾病伴认知障碍患者存在营养不足时，也应积极予以营养支持。
神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持意识障碍患者是营养不足的高危人群，虽然很少有相关临床研究，但不能正常进食的短期或长期意识障碍患者均须予以营养支持。
推荐意见：任何原因引起的不能正常进食的意识障碍患者，短期（4周内）推荐NGT喂养，长期（4周以后）推荐PEG喂养（D级推荐）。
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）来自于：医脉通2011-11-30有694次阅读分享 (10) 编辑:陈蓉2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组成立，对2009年《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》内容进行了修改与完善，并标明了证据级别。
现列举该共识的十大推荐意见。
一、营养风险筛查神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。
因此有必要进行营养风险筛查(nutrition risk screening，NRS)以确定进一步的营养评估和营养支持方案。
2003年欧洲肠外肠内营养学会( European Society for Parenceral and Enteral Nutrition，ESPEN)、2006年中华医学会肠外肠内营养学分会( Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)和2011年美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)均推荐住院患者使用营养风险筛查工具。
推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（A级推荐）。
二、能量与基本底物供给急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局。
为此，2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化。
我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给。
推荐意见：应用经验公式法计算能量需求（B级推荐）。
轻症（GCS> 12分或APACHE Ⅱ≤16分）非卧床患者：25~35 K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，热氮比：100~150:1。
轻症卧床患者：20—25 K/(kg.d)，糖脂比=7：3~ 6:4，热氮比=100~150:1。
重症急性应激期患者：20～25 K/(kg．d)，糖脂比= 5:5，热氮比=100:1（D级推荐）。
三、营养途径选择肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。
推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级推荐）；不耐受肠内营养患者选择肠外营养。
四、肠内营养开始时间2005年喂养与普通膳食(Feed or Ordinary Diet，FOOD)试验第2部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者7d内（平均发病48 h）肠内喂养比7d后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.8%（95% CI -0.8~12.5,P=0.09），从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）。
推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级推荐）。
颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐）。
五、肠内营养配方选择肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认。
整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。
糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点。
推荐意见：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。
消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）。
便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。
限制液体人量患者：选用高能量密度配方(D级推荐)。
糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）。
高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推荐）。
低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐）。
糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注，B级推荐）。
病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）。
六、肠内营养输注管道选择推荐意见：短期（<4周）肠内营养患者首选NGT喂养（A级推荐），不耐受NGT 喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT喂养（A级推荐）。
长期（>4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）。
七、肠内营养输注方式选择推荐意见：床位：床头持续抬高≥30 º（C级推荐）。
容量：从少到多，即首日500 ml，尽早（2~5 d内）达到全量(D级推荐)。
速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20~50 ml/h，次日起逐渐加至80~ 100 ml/h，约12～24 h内输注完毕（D级推荐）。
有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）。
管道：每4小时用20~ 30 ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20~ 30 ml温水冲洗管道（A级推荐）。
八、肠内营养支持监测营养支持过程中须加强原发疾病和营养支持相关指标的监测，以此确保营养支持安全、有效。
推荐意见：体质量：至少每月测量体质量1次（D级推荐）。
血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。
胰岛素输注初始每l~2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次（D级推荐）。
血糖正常患者，每周检测血糖1~3次（D级推荐）。
急性卒中患者血糖控制目标：< 10 mmol/L(D级推荐)。
危重症患者血糖控制目标为7.8~10．O mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）。
血脂：危重症患者每周检测血脂1次。
缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。
血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。
血清白蛋白<25 g/L时，可输注人血白蛋白（B级推荐）。
液体出入量：每天记录液体出入量1次（A级推荐）。
血清电解质和肾功能：正常患者每周检测1~3次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。
消化道症状：每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次（D级推荐）。
喂养管深度：每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为45~55 cm（D级推荐）。
胃残留液：每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检（D级推荐）。
九、肠内营养支持调整肠内营养过程中的胃肠道并发症并不少见，这些并发症可能由疾病本身引起，也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因造成。
常规处理包括减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理。
推荐意见：呕吐和腹胀：减慢输注速度和（或）减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养（D级推荐）。
腹泻（稀便>3次/d或稀便>200 g/d）：减慢输注速度和（或）减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（D级推荐），注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。
便秘（0次/3 d）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（D级推荐）。
上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。
血性胃内容物<100 ml时，继续全量全速或全量减速(20~ 50 ml/h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物> 100 ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养（D级推荐）。
