重度烧伤并发高血糖症患者的营养支持
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医护人员对严重烧伤患者营养支持注意的几个问题作者:冷晶钟秀宏魏秀梅丁帅芳来源:《中国保健营养·下旬刊》2012年第12期【关键词】医护人员;严重烧伤患者;营养支持在所有的创伤发生过程中首先表现为应激反应。
由于创伤可导致机体神经-内分泌活性增强而使机体处于高代谢状态,同时,创伤可使机体动员储备的营养物质以提供对能量的额外需求,这易导致机体营养代谢障碍。
一般而言,烧伤越严重,发生营养障碍的可能性越大,营养不良的程度越重,若不及时补充,病人可在短时期内出现严重的营养不良、免疫功能下降,从而导致创面愈合迟缓、全身性感染、多器官功能障碍等,这将严重影响患者的预后,因此,营养支持治疗是烧伤患者的重要环节之一。
1 注意烧伤患者易发生营养代谢障碍严重大面积烧伤患者可能发生多种营养物质损失而导致各种能量耗竭并存的情况并可能持续数周。
尤其在重度烧伤的患者比其他创伤出现的高代谢状态更加显著并且持续时间更久,严重烧伤患者基础代谢率可增加100%,蛋白质分解代谢和合成代谢均加快,分解代谢速度超过了合成代谢速度,造成负氮平衡。
重度以上烧伤是指烧伤总面积为30%TBSA以上的烧伤,有研究发现严重烧伤除创面局部微血管通透性增高外,全身远隔部位的微血管通透性也增加,大量循环的血浆样成分外渗到组织间隙、转移到细胞内(离子、水分)和从创面渗出。
有研究报道,烧伤患者的烧伤面积超过体表面积的33%时锌的排出超过正常人的2倍,而烧伤面积在34%-77%时,排出率将达到正常人的5倍左右。
同样,烧伤面积越广丢失的氮和钾就越多。
高代谢状态可增加维生素的转化,同时促进组织利用维生素。
因此,应适当增加水溶性维生素C、的供给量。
患者由于疼痛、睡眠障碍等原因会影响患者的消化功能,导致食欲减退,营养素吸收和补充困难。
组织修复需要的物质量增多,如蛋白质,锌、铁、铜等微量元素和多种维生素等。
大量消耗和补充不足将进一步削弱机体的防御能力,并诱发多器官功能障碍,增加并发症的发生率和死亡率,因此,对严重的烧伤患者提供及时、合理的营养支持将有助于其康复。
危重病人的营养支持营养支持对危重病人的重要性危重病包含急性严重创伤,严重感染,器官急、慢性功能障碍等,其代谢改变甚为复杂,虽有共性但个体差异甚多。
总的来讲,它可以具有创伤后的代谢改变,也可以是感染引起的代谢改变;有营养不足的饥饿代谢改变,也有器官功能障碍带来的代谢改变。
一个危重病人可以是以一类代谢改变为主,也可能有二、三类代谢改变,这给营养支持带来了困难。
危重病人多呈高代谢状态,分解代谢高于合成代谢;也可以是低代谢率,但即使是低代谢率,分解代谢仍然高于合成代谢。
危重病人中的绝大多数是高代谢,只有那些高度营养不良或器官功能不全的病人,机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗,难再有燃料供机体应用,分解代谢低,合成代谢更低。
高代谢是由于机体对外来侵袭过度急性反应的结果。
细胞因子TNF、IL-l、IL-6等引起神经内分泌改变,分解激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等大量增加,出现了肌肉蛋白质和脂肪分解,糖异生增加,但胰岛素的效应降低,出现葡萄糖耐量下降、血糖增高的现象,因而有大量氯的丢失,出现负氮平衡,脂肪廓清加速,急性时期反应物增加,代谢率可增加20%-100%或更高;营养底物不足,细胞代谢障碍,进而加重器官功能的损害,出现器官功能不全甚至衰竭。
这是危重病人出现多器官功能不全,最终发生衰竭的一个原因。
危重病人不单有代谢率增高,分解代谢增加,还有组织损害、生理功能受扰、免疫功能障碍等。
为恢复正常状态均需有营养素参与调控,因此,营养支持在危重病人的作用不是单纯地保持机体的肉体,而是保持机体组织、器官的结构与功能,维护细胞的代谢,参与生理功能调控与组织的修复,以促进病人康复。
营养支持是危重病人的一个重要治疗措施,应贯穿在整个的监测治疗过程中。
危重病病人(APACHEⅡ>10分)存在重度营养不良风险,需要营养支持。
早期营养支持有助于改善危重病病人的结局。
一般危重病病人在入ICU后24~72小时即应开始营养支持。
成人烧伤和危重病人的营养支持指南解析一.指南的由来、作用和发展临床医学是一门实践科学。
人们在长期的实践过程中总结了许多宝贵的经验,以论文、专著的形式留给后人。
随着知识的不断积累,国家医疗行政机构、保险业、医护人员乃至法律都需要有一个比较公认的在临床实践可操作的规范和指南。
指南有以专家小组(Panel)共识商定的和以循证医学为基础的两种。
目前越来越多的是以循证医学为基础的。
指南定义为:按照循证医学原则,以当前最佳证据为依据,按照系统和规范方法,在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。
因此,要认识指南首先应该认识循证医学(Evidence based medicine,EBM)。
EBM的概念是加拿大McMaster 大学的David Sackett教授于1992年JAMA上发表的文章中提出来的。
他在1997年出版《怎样实践和讲授循证医学》一书中,进一步更加圆满地将循证医学定义为“慎重地、准确地和明智地应用当前所能获得的最好和研究根据,结合医师本身的专业技术和临床经验,同时考虑患者的价值和愿望,将这三者完美地结合,制定出适合患者的治疗措施”。
简言之,即把科学根据,医疗技术和经验和患者利益结合起来,进行医疗决策。
EMB的划时代意义在于提高证据的标准,因而增强其科学性。
由于并不能说经验临床医学时代就毫无科学性,运用到具体病人,科学证据,临床经验,病人利益三者缺一不可,并非提倡仅以科学为证据去进行医疗决策,临床经验和病人利益提出在治疗中应遵循个体化的要求,这是行医的准则,应该不存在分歧。
过去十年,临床指南迅速发展,成为临床实践的重要部分。
发达国家如英国对此已进行了数十年的工作,视其为保健措施是否有效的证据。
英国卫生部近期还特别提倡使用规范的方法来制定基于证据的循证指南(evidence-based guidelines)。
美国卫生部成立了保健研究和质量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ),每年投入数亿美元推动临床实用指南的制定。
烧伤患者的营养支持原则1.营养支持对烧伤病人的结局有明显的改善作用,应优先考虑使用。
积极的营养支持是针对烧伤后的高代谢,利于增加氮的保留、促进合成、增强免疫和加速创面愈合。
2.病人入院时即进行营养状态评估(重点在热量和蛋白质需求),并且在营养支持治疗过程中反复进行。
营养需求可通过间接能量测定仪测量或使用公认的公式进行计算。
但任何一种方法都有其局限性。
3.烧伤后热量和蛋白质需求增加,营养支持时应充分满足其需要,但也不能补充过多。
目前尚缺乏公认的用于测算病人对营养物质需求量的确切方法。
至少已有30个公式被提出用于计算烧伤后病人的热量需求,但都存在不够完善的问题。
目前认为,使用间接能量测定仪的方法较为可靠。
考虑到物理治疗及伤口处理时的应激反应,应将测得值增加20%~30%.4.大量临床研究证实烧伤后蛋白质的需求增加,补充足够氮量可以改善烧伤病人的免疫功能,存活率也可提高,并且菌血症天数、全身抗生素使用时间也较短。
5.烧伤病人的营养支持可通过肠道完成。
在小面积烧伤(<20%体表面积),不伴有面部烧伤、吸入损伤、精神障碍或既往营养不良者,通过口服高热卡、高蛋白饮食,如热量密度为1.5Kcal/ml的EN制剂,就可满足需要。
大面积烧伤病人则难以通过口服提供足够的热卡和蛋白质,因此应尽早开始EN,最好能于烧伤后24小时内开始实施。
通常可经鼻胃管或鼻肠管实施管饲。
烧伤的严重程度将决定营养支持方式的选择。
由于手术、感染、大换药或其它并发症常可诱发胃瘫,使经胃EN的实施受到了限制。
此时应通过介入或内镜手段置入鼻肠管,然后行空肠喂养。
6.PN存在多种并发症(肠道功能障碍、脂肪肝、脓毒症、导管相关性感染等),前瞻性研究证实PN可增加重度烧伤病人的死亡率。
因此,PN仅用于不能进行EN的病人。
·健康护理·67出现烧伤最常见的致伤原因,包括火焰、蒸汽、液体以及半固体等,都会引起患者皮肤受到损害。
幼儿出现烧伤现象,热气、热液以及蒸汽等是导致其出现烧伤情况的主要原因。
第二是化学烧伤,很多化学药剂都会使皮肤受到损伤,主要有强酸、强碱或磷等,或其他药剂的衍生物都会在接触人体皮肤后致使其受到一定程度的损伤。
第三种是电烧伤,主要是由于高强度的电流接触到皮肤后对人体表面或内部造成的损伤,损伤的程度根据电流的强弱以及接触电流的时间为准,件有一定关系。
一般围绕毛囊突出部位进行增殖,期间若是没有发生过严重感染,则会在4周左右自行愈合。
很多时候都会在患者的皮肤处留下瘢痕,具体瘢痕的深浅根据患者的体质有不同的表现。
第四种是三度烧伤,是指皮肤整体包括生发层、真皮层以及皮肤附件等部位都受到了一定程度的损害。
在这种情况下若是需要继续进行修复,需要依赖于手术植皮的方式保证创伤区域尽快恢复。
第五种是四度烧伤,是指患者体内的内脏与骨骼等已受到影响,这种情况下一般同68作者单位凉山彝族自治州第一人民医院四川 西昌 615000于已经受损严重的部位,为了避免创伤区域进一步扩大,必要时需要采取截肢治疗的方式来保证患者的健康。
一般浅度烧伤在皮肤受到损伤后的21天左右就会自行愈合;深度烧伤至少需要21天以上的时间用于创伤恢复;而重度烧伤通常是指全身30%~50%的皮肤都被烧伤,同时会伴有严重的休克或复合伤。
那么,如何促使烧伤患者尽快恢复,在烧伤期间又应该如何为烧伤患者合理补充所需营养呢?对于烧伤患者来说,其最主要的特点就是由于患者创面处有大量的水分蒸发,致使其血管通透性大大增加,因此也就同时增加了出现脱水情况的概率。
想要避免发生脱水现象,除去正常情况下的静脉补充水分的方法外,每天的食物中也需要含有大量的水分,至少应在2500 mL以上。
另外,需要根据患者的烧伤情况给患者添加各种各样的饮料,包括西瓜汁、番茄汁、菜汤或鱼汤等,水分的充足保证是促使患者快速恢复的前提条件,以保证患者能维持标准的血容量,促使身体内的毒素快速被排出。
重度烧伤病人的营养支持发表时间:2010-12-03T10:20:51.843Z 来源:《中外健康文摘》2010年第32期供稿作者:李少峰[导读] 众所周知,严重烧伤病人的营养支持自始自终是烧伤处理的重要环节之一李少峰(福建医科大学附属闽东医院烧伤科福建福安 355000)【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)32-0103-03【摘要】统计和分析了200例重度烧伤病人的营养供给情况和供能、供血量、氮平衡、血清蛋白、血红蛋白、淋巴细胞总数、白细胞、IgG 的动态变化。
认为重度烧伤病人的供能以2×BEE,供氮以2.5g%/kg/d蛋白质为宜。
营养评价靠单项指标可靠性不大,应以各项临床实验室检查的动态变化趋势,结合病人的总体状况和创面生长情况进行综合评估。
营养供给途径以肠道营养(EN)为主,静脉营养(PN)作为补充。
重度尤其特重度烧伤病人实施TPN应谨慎。
【关键词】重度烧伤营养支持营养评价众所周知,严重烧伤病人的营养支持自始自终是烧伤处理的重要环节之一。
过去烧伤营养支持主要靠中心静脉营养,容易带来“置管”、“代谢”、“感染”等方面的并发症。
近几年来,多数学者不主张中心静脉营养。
因为通过静脉输液远远不能满足病人摄取营养的要求,为评价营养支持在严重烧伤病人治疗中的作用,我们随机抽样200例严重烧伤病人进行比较分析。
1 临床资料1.1病例的抽样条件⑴成人烧伤面积浅II°>30%TBSA,或III°>10%TBSA;⑵按住院顺序随机抽样,隔一抽一;⑶随机抽样从1994年以来200例严重烧伤病人,男121例,女79例,年龄最小者12岁,最大者72岁,平均38岁。
烧伤面积31~49%TBSA119例,50~79%TBSA71例,>80%TBSA10例。
饮食(包括要素膳)与静脉高营养或与周围静脉营养合用。
开始时间为伤后4~5天,平均应用时间为24.5天。
严重烧伤病人的营养支持护理摘要目的:探讨严重烧伤病人营养疗法中的护理经验。
方法:回顾性总结和分析68例病人的营养护理疗法,休克纠正过后,实行早期胃肠道营养,4~7天静脉营养液以能量为主,此后注意加强蛋白质,氨基酸、及脂肪乳剂的补充。
结果:68例病人均未出现体重明显下降及营养不良,治疗中也未发生严重并发症,全部治愈。
创面愈合时间为36~82天。
结论:严重烧伤的营养支持宜采用胃肠道与静脉营养相结合的原则,而护理工作至关重要。
关键词:严重烧伤,营养,护理严重烧伤后,机体处于超高代谢状态,极易引起热能及自身蛋白大量消耗和分解,导致机体负氮平衡。
充分有效地营养支持疗法能为机体提供创伤修复所需要的热能和各种营养物质,并可阻止或减少自身蛋白的分解,增强机体免疫力和创面再生修复能力。
自1994~1998年,对68例严重烧伤病人加强了肠内、肠外综合营养支持治疗护理,取得满意效果。
现总结如下。
1.临床资料68例病人中,男45例,女23例,年龄19~36岁,其中汽油烧伤41例,热液烫伤24例,电灼伤3例。
烧伤面积在50%~85%之间,以深Ⅱ°~Ⅲ°混合伤为主。
病人在休克期过后或休克期末,视情况给予饮食,一般于伤后第4天行静脉高营养治疗,并视病情需要间断输新鲜血浆。
疾病全过程未发生重大并发症,而且全部治愈,创面愈合时间最短36天,最长82天。
2.营养护理2.1胃肠内营养的基础护理胃肠道营养是烧伤病人能量摄入的主要来源。
早期少量进食可促进胃肠功能的恢复,减少肠道细菌的移位。
为此,病人在休克期过后或休克期末应给予流汁饮食,开始可试饮温开水或淡盐水,如病人感觉无异常,再给予肉汤、鱼汤、米汤等,并逐渐改为半流质、软食。
注意饮食的多样化,以提供高蛋白、高维生素、高热量清淡易消化饮食为主,少量多餐。
为妥善做好饮食护理工作,实行专人负责制,即将每位病人的肠道饮食计划落实到某一护理人员,由她帮助病人制定次日的饮食计划。
创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南(一)创伤、烧伤患者的营养治疗1.创伤营养治疗创伤(trauma)是指机械性致伤因子所造成的损伤,为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。
创伤应激后机体出现一系列代谢变化,表现为静息能量消耗(REE)增高、高血糖、糖异生作用增强、蛋白质分解增强、脂肪动员加快、负氮平衡和机体细胞总体水平下降。
此外,肝脏合成急性时相蛋白(C—反应蛋白、纤维蛋白原、淀粉样A蛋白、铜蓝蛋白等)也增加。
机体在创伤应激时会出现神经内分泌功能、炎症细胞因子产生和高代谢分解的改变,蛋白质的分解代谢高于合成代谢,结果机体无足够的能量和氮源及其他营养素等来修复组织。
(1)营养治疗指征及支持途径1)可使用营养风险筛查工具《NRS2002》。
对NR≥3分者,应立即行营养治疗。
2)主要支持途径如下:①经口摄食是首选途径;②躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠管营养治疗的患者,直接小肠通道是获得成功营养治疗的必要条件。
大多数头部损伤患者由于胃轻瘫的关系,其胃内营养治疗可能最早要在伤后约3天或4天获得成功。
这部分有小肠通道的患者能耐受小肠内营养治疗。
如果早期肠道内营养治疗不可行或不能被耐受,则必须实行肠道外营养治疗.对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的患者,大多数患者在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠道内营养治疗.腹部创伤指数(ATI)评分较高的患者,特别是ATI>40分者,达到肠道内营养治疗目标比率的增加速度要减慢一些。
严重烧伤患者在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养治疗,以预防或尽量减轻胃轻瘫,如果推迟胃内营养治疗时间,特别是如果推迟到18小时以后,则胃轻瘫的发生率可能升高。
③患者在受伤后不久,最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后,实行全胃肠外营养.在严重受伤的患者中,如果在第7天不能成功进行肠道内营养治疗,则必须开始行肠外营养(PN)。
在受伤后第7天不能耐受其肠道内营养治疗目标比率50%以上的患者,必须给予实行TPN,但在患者能耐受50%以上肠道内营养治疗时,逐渐减量至完全停止使用.(2)营养治疗原则1)总能量:中度至重度受伤或伤害严重程度评分(ISS)为25~30分的患者必须接受根据Harris—Benedict方程计算为每天每千克体重25~30kcal或120%~140%预计基础能量消耗(BEE)的总能量.在严重头部受伤或格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分〈8分的患者中,非药理性瘫痪者必须接受约为每天每千克体重30kcal或约为测量的静息时能量消耗(MREE)140%总能量,瘫痪者必须接受约为每天每千克体重25kcal(约MREE100%)的总能量。