中国右心衰竭诊断治疗专家共识解读

指南与共识心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识（2021年修订版）心脏再同步治疗（CRT）是慢性心力衰竭的有效治疗手段之一。

随着CRT在我国的推广应用、循证医学证据的日益丰富、再同步技术和疗法的进展，CRT适应证也在不断发展。

为进一步规范和指导CRT 在我国的应用，本次专家共识修订了《心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议（2013年修订版）》，更新了CRT适应证，对发展历程、适应证、植入技术、随访和程控提出了新的专家共识，并对CRT涉及的某些争议问题进行了讨论。

一背景（一）慢性心力衰竭的流行病学及治疗现状慢性心力衰竭（心衰）是心血管领域治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严重疾患。

流行病学资料显示，美国大约有620万人罹患心衰[1]，全球心衰患病人数高达3 770万[2]。

我国2012—2015年的一项心衰流行病学调查资料显示，在≥35岁人群中，心衰患病率为1.3%，较2003年（0.9%）的心衰患病率显著增加[3-4]。

按此比率推算，我国≥35岁人群中约有心衰患者1 370万[4]。

心衰的死亡率与临床严重程度相关，就中重度心衰而言，5年死亡率可达50%[5]。

与此同时，因慢性心衰引发的医疗费用巨大[6]。

近年来，心衰的药物治疗取得了很大进展。

在β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂基础上，又出现了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂、窦房结起搏电流（I f）通道阻滞剂、鸟苷酸环化酶激活剂等新型药物[7-10]。

然而，仍有相当数量患者疗效不佳。

另一方面，晚期心衰虽可采用心脏移植疗法，但受限于传统观念、心脏供体有限及技术等原因，未能普遍开展。

而20世纪90年代后期发展起来的心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），包括心脏再同步治疗起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker，CRT-P）和心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），已经成为心衰治疗中不可或缺的技术和手段。

《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)》要点心力衰竭(心衰)是由于心室功能不全引起的临床综合征,导致患者活动耐力下降和反复住院,严重影响生活质量,是老年人死亡的主要原因。

近年来心衰治疗领域取得了较大进展,但老年患者患病率、死亡率和再住院率仍居高不下。

一、概述和流行病学(一)概述心衰是指各种原因造成心脏结构和(或)功能异常改变,导致心室射血和(或)充盈功能障碍,从而引起以疲乏无力、呼吸困难和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)为主要表现的一组复杂临床综合征。

慢性心衰是指持续存在的心衰状态,可稳定、恶化或出现失代偿。

老年慢性心衰患者较成年人更多因心功能反复恶化或急性失代偿而入院,从而加速心衰进程。

根据左心室射血分数(LVEF)不同,慢性心衰分为射血分数降低心衰(HFrEF)、射血分数保留心衰(HFpEF)和射血分数降低中间值心衰(HFmrEF)。

与HFrEF相比,HFpEF在老年心衰中占有更大比例。

(二)流行病学老年人心衰发病率急剧增长与衰老、高血压、冠心病、糖尿病等增加及医疗水平提高使患者生存期延长有关。

近年来,我国总体心衰住院死亡率呈现下降趋势,但同期老年心衰患者病死率较成年患者明显升高，我国人口老龄化趋势加剧,且心血管病及其危险因素仍在增加,预计未来老年人心衰患病率将继续攀升。

二、发病原因(一)病因老年心衰的病因主要包括心肌病变、心脏负荷过重、心脏瓣膜病及结构异常、心律失常等四类原因,常见疾病有冠心病、高血压、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房颤动等。

退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因。

(二)诱因诱发老年心衰的原因更为广泛,常见诱因包括：感染、急性心肌缺血、快速或缓慢心律失常、血压波动、钠盐摄入过多、输液输血过快和(或)过多、情绪激动及药物(如抑制心肌收缩力的药物和引起水钠潴留的药物)等。

(三)共病老年心衰患者常并存多种慢性疾病,如COPD、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。

中国右心衰竭诊断和治疗专家共识一、前言右心在相关疾病的发生、发展及预后中发挥着重要的作用。

多种心肺疾病均可影响右心功能，导致心力衰竭；同时右心功能也是多种心肺疾病转归和预后的重要决定因素。

右心衰竭的发病率、患病率、致残率和病死率均很高，是严重危害人类健康的重大医疗保健问题。

因此，右心及右心功能的重要性越来越受到重视。

（一）右心衰竭的定义右心衰竭（RHF）是发生在右心收缩和/或舒张功能障碍，不足以产生机体所需要的心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。

RHF的诊断至少具备两个特征：与RHF一致的症状与体征；右侧心脏结构和/或功能异常，或心内压增加的客观依据[1]。

（二）右心衰竭的流行病学1.发病率和患病率美国右心衰竭的患病率为5%，和左心衰竭相当[2]，我国右心衰竭的患病率尚无流行病学数据。

资料显示特发性肺动脉高压发病率为2.5/百万-4.0/百万[3]。

2007年北京地区先天性心脏病总体的发病率为8.2‰，活产儿的发病率为6.7‰[4]，估计我国有先心病患者约200万例，并且以每年超过10万例的速度增长，而未经手术或介入治疗的先心病患者动脉型肺动脉高压的发生率为30%，经手术或介入治疗后的发生率为15%。

76%的结缔组织病相关性肺动脉高压患者继发于系统性硬化症[5]，后者的患病率为19/10万-75/10万，10-16%的患者发生肺动脉高压[6]。

美国肺血栓栓塞症的发病率为0.5‰，每年约有60万新发病例[7]。

急性肺栓塞患者2年内有3.8%的患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压[8]，每年美国有2500例新增病例。

北京、辽宁、湖北农村地区15岁及以上人群调查中慢性阻塞性肺病（COPD）患病率平均为3％，估计我国有2500万例COPD患者[9]。

我国成人慢性心力衰竭的患病率为0.9%，前3位病因分别为冠心病(45.6%)、高血压病(12.9 %)和风湿性心瓣膜病(18.6%)，冠心病和高血压的发病率仍有上升趋势[10]，左心疾病所致慢性心力衰竭可进一步发展为肺动脉高压和右心衰竭。

慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识解读慢性心力衰竭（简称慢性心衰）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室射血及（或）充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，是各种心脏病发展的终末阶段，其发病率高，死亡率高，已发展为21 世纪最重要的慢性心血管病症[1]。

近年来，国内外很多心衰指南相继颁布，如2012 年欧洲心脏病学会（ESC）的《急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》、2013 年美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）的《心力衰竭治疗指南》及2014 年中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会的《中国心力衰竭诊断及治疗指南》，为慢性心衰的规范治疗奠定了基础。

中医中药是心血管病防治的“中国特色”，在改善慢性心衰患者临床症状、生活质量、维持心功能及减少再住院率方面显示有一定优势，但在西医指南中却鲜有提及。

在2014 年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中，中药被列在有争议、正在研究或疗效不能肯定的药物中。

在这种背景下，2014 年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》出台，系统总结归纳了心衰的中医证候特征、辨证分型及治疗，对进一步规范慢性心衰的中医治疗起到了重要作用。

然而，中医、西医是两种不同的医学体系，在慢性心衰防治中各有特点，中西医联合治疗心衰在临床实践中并不是二者的简单相加，如何以病人为中心，中西医优势互补、有机结合，是建立有中国特色慢性心衰诊疗方案的关键。

基于此，由陈可冀院士、吴宗贵教授牵头，中国中西医结合学会心血管病专业委员会及中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会在系统评价慢性心衰临床研究证据的基础上，于2015 年底完成了《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》（以下简称《共识》）。

《共识》主要包括要点说明、前言、慢性心衰的临床评估、慢性心衰的中医辨证、慢性心衰的治疗五方面内容。

其中慢性心衰的临床评估及西医治疗部分是对2014 年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》内容的精炼，本文不再赘述。

右心衰竭的诊断及治疗右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。

第二十八届长城国际心脏病学会议上，东南大学附属中大医院刘乃丰教授结合2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南，就右心衰竭的诊断及治疗这一话题进行了学术报告。

右心衰竭的诊断至少具备2个特征：与右心衰竭一致的症状与体征；右侧心脏结构和（或）功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。

一、右心衰竭的诊断标准右心衰竭的诊断标准如下：（1）存在可能导致右心衰竭的病因其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压、右室心肌病变（包括右心室梗死、限制性病变和致心律失常性右室心肌病等）、右侧瓣膜病变，以及某些先天性心脏病。

（2）存在右心衰竭的症状和体征主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。

症状主要包括活动耐量下降、乏力以及呼吸困难。

体征主要包括颈静脉压增高的征象、肝脏增大、中心性水肿（如胸腔积液、腹水、心包积液）和外周水肿，以及这些体征的组合。

（3）存在右心结构和（或）功能异常和心腔内压力增高的客观证据主要来自影像学检查，包括超声心动图、核素、磁共振等。

右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。

二、右心衰竭的药物治疗首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步。

1.左心衰竭合并右心衰竭大多为慢性病程，即先有左心衰竭，随后出现右心衰竭，但也有部分情况是左、右心同时受损。

右心衰竭加重时呼吸困难会减轻，血压易偏低。

基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。

磷酸二酯酶-5抑制剂可能有益，但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压（MAP）>25mmHg、肺动脉舒张压-肺毛细血管嵌楔压(PCWP)>5mmH g的反应性肺动脉高压患者。

避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素。

《国家心力衰竭指南2023 （精简版）》要点摘要心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。

近年来，心力衰竭的诊断、治疗、预防和管理等方面都取得了重大的进展。

本指南将结合国内外研究进展，介绍心力衰竭的定义、分类、分期、评估、诊断、预防、治疗及管理，以及心力衰竭的医疗质量控制等，以期为提高我国心力衰竭综合管理水平提供指导。

近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。

为了在国内推广心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，由国家心血管病中心立项发起, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰竭专业委员会、《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会、《中国循环杂志》编辑委员会，组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，撰写了《国家心力衰竭指南2023》，其中完整版发表在《中华心力衰竭和心肌病杂志》，精简版发表在《中国循环杂志》。

1心力衰竭的定义、分类和分期心衰是一种复杂的临床综合征。

定义包含三个方面：（1 ）心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；（3）通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。

根据心衰发生的时间和速度可以分为慢性心衰（CHF）和急性心衰（AHF）eAHF有两种形式：一种是慢性心衰的症状或体征突然恶化或急性加重，称为"急性失代偿性心力衰竭（ADHF ）〃，是AHF的主要形式之一，约占80% ~ 90% ;另一种是既往有或无基础心脏病患者由于基础心脏病加重或急性心脏病变出现，抑或心脏因素导致的首次发作，称为〃新发的急性心力衰竭〃，约占10% ~ 20%。

根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数（LVEF ）水平，心衰可以分为三种基本类型：〃射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）二〃射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF ）〃和〃射血分数保留的心力衰竭（HFPEFy。

中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识（2021全文版）01 背景心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡率和再住院率居高不下，成为心血管疾病防控的最后战场。

随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得我国心衰患病率持续增高。

近30年的循证医学证据证实，心衰已成为可预防和可治疗的疾病，为帮助医务人员在制订心衰诊治策略时基于最好的循证医学证据，多个国家（包括中国）都制定了心衰诊断和治疗指南并不断更新，对我国临床医生进行心衰规范化治疗具有重要的指导和推动作用。

目前，我国心衰防控仍然存在诸多问题：治疗欠规范，治疗现状与指南推荐仍存在较大差距，不同级别的医院心衰诊治水平存在较大差距，改善预后的治疗药物使用率有所提高，但目标剂量达标率很低[1]；对射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的非药物治疗，如植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronizationtherapy，CRT）的比例很低[2]；心脏康复和长期随访实施困难；尚未形成符合我国国情的心衰分级防治体系和双向转诊模式。

近年来，为进一步规范心衰的诊疗和管理，我国进行了积极的探索。

2017年，中国心血管健康联盟发起的中国心衰中心建设和认证项目，目前累计认证400余家。

2019年4月30日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局共同制定了《心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图》《心力衰竭分级诊疗服务技术方案》，心衰分级诊疗的重点任务包括建立心衰患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、利用医联体创新服务模式和明确心衰分级诊疗服务流程。