因果鱼骨图

鱼骨图(fishbone diagram)原因分析类工具适用于质量改进的5阶段发散思维又名：因果图(cause-and-effect diagram)，石川馨图(Ishikawa diagram)方法演变：原因列举图，过程分析图，延时鱼骨图，CEDAC（有附加卡片的因果图），期望-结果鱼骨图，反向鱼骨图➢概述鱼骨图将原因和结果联系起来。

它可以用来组织头脑风暴的会议，并对观点进行有效分类。

➢适用场合·当需要找出可能的原因时；·当组织的思维趋于定式时。

➢实施步骤所需材料：挂纸或者白板、标记笔。

1确定一个讨论主题（结果）。

在挂纸或白板的正中写下问题，在问题周围画框，然后画一个水平的箭头指向它。

2用头脑风暴法讨论造成问题原因的主要种类。

如果不好决定，可采用一般性种类：方法、机器（设备）、人（人力）、材料、测量、环境。

在主箭头的旁边画上分支表示原因的分类。

3用头脑风暴法找出所有可能的原因。

提问：“为什么会这样？”有了答案后辅导者就在对应的原因分支上记下来。

如果有多重关系，子原因可以写在几个地方。

4再对于原因提问：“为什么会这样？”在子原因的分支下记下它的子原因。

继续问“为什么？”以找出更深层次的原因。

分支的层次表示原因的关系。

5当找出了所有原因后，集中讨论原因较少的部分。

➢示例图表5. 59是ZZ-400用来找出阶段性铁污染原因的鱼骨图，这个例子是第4章中ZZ- 400改进案例中的一部分。

小组选用了六个常用分类，找出了问题的深层原因所在。

例如，在“机器”标题下，“建筑材料”显示了四种设备及其具体的机器型号。

有些想法出现在两个不同的地方。

“刻度”既出现在“方法”下，表示分析过程中的一个因素，也出现在‘‘测量”下，表示一种造成误差的原因。

“铁具”出现在“方法”一项中，作为分析步骤的一个因素，或者出现在“人力”一项中，作为劳动力失误原因。

另一个用于表示改进过程的鱼骨图请参阅第4章圣鲁克医院的案例和Medard的案例是构造鱼骨图的非传统的方法。

如何利用因果图分析质量问题的根本原因？因果图，也称为鱼骨图或石川图，是一种用于分析质量问题根本原因的工具。

以下是天行健六西格玛顾问总结的利用因果图分析质量问题根本原因的步骤：一、确定问题1. 明确要分析的质量问题。

用简洁的语言描述问题，确保团队成员对问题有清晰的理解。

例如，“产品表面出现划痕”。

二、召集团队1. 组建一个跨职能的团队，包括与问题相关的各个领域的人员，如生产、质量控制、设计、工程等。

2. 团队成员应具备不同的专业知识和经验，以便从多个角度分析问题。

三、绘制鱼骨图1. 在白板或纸上画出一条水平线，代表问题的“鱼头”。

2. 在水平线的右端写上问题描述。

3. 从水平线的左端画出一条倾斜的“主骨”，代表问题的主要类别。

通常可以将主要类别分为人员、机器、材料、方法、环境和测量等六个方面，也可以根据具体情况进行调整。

4. 在每个主要类别下面，画出若干条“支骨”，代表可能导致问题的具体原因。

例如，在“人员”类别下，可以列出“操作不熟练”“培训不足”“责任心不强”等原因。

5. 继续细分支骨，直到找到可能的根本原因。

例如，在“操作不熟练”下面，可以进一步列出“新员工”“缺乏实践经验”等原因。

四、头脑风暴1. 团队成员围绕问题进行头脑风暴，尽可能多地提出可能导致问题的原因。

2. 每个成员将自己想到的原因写在便利贴上，然后贴在相应的支骨上。

3. 在头脑风暴过程中，不要批评或评价任何想法，鼓励成员自由发挥。

五、分析原因1. 对贴在鱼骨图上的原因进行分析，确定哪些原因是可能的根本原因。

2. 可以使用“5Why”分析法，即对每个原因连续追问“为什么”，直到找到根本原因。

例如，对于“操作不熟练”这个原因，可以问“为什么操作不熟练？”可能的回答是“新员工”。

再问“为什么新员工操作不熟练？”可能的回答是“缺乏培训”。

继续追问，直到找到根本原因。

3. 对可能的根本原因进行验证，可以通过收集数据、观察现场、进行实验等方式来确定原因的真实性。

1名词解释问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，鱼骨图并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图、特性原因图。

因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。

同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。

鱼骨图也称为因果图、因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的品质管理权威石川馨（Kaoru Ishikawa 译名）的名字命名）。

它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。

在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。

鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。

它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。

这有助于着手解决问题。

2类型介绍A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）3制作步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。

1、分析问题原因/结构。

A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。

鱼骨图B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。

C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。

D、分析选取重要因素。

E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。

分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。

对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。

医院PDCA鱼骨图PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法，用于持续改进和优化医院运营。

鱼骨图（也称为因果图）是一种可视化工具，用于分析问题的根本原因。

将PDCA 和鱼骨图结合起来，可以帮助医院识别问题、制定解决方案并跟踪改进的进展。

一、引言PDCA鱼骨图是一种有效的管理工具，用于改进医院的运营和提高患者满意度。

本文将详细介绍PDCA鱼骨图的使用方法和步骤，并通过一个实际案例来说明其应用。

二、PDCA鱼骨图的使用方法1. 计划（Plan）在这一阶段，医院应该明确目标，并制定实现目标的具体计划。

例如，医院的目标可能是提高手术室的效率。

在这种情况下，计划可能包括改进手术室的排班系统、优化手术流程等。

2. 执行（Do）在这一阶段，医院应该按照计划执行，并收集相关数据。

例如，医院可以记录手术室的排班情况、手术时长等数据。

3. 检查（Check）在这一阶段，医院应该分析收集到的数据，评估执行的效果。

例如，医院可以比较改进前后的手术室效率，看是否有所提升。

4. 行动（Act）在这一阶段，医院应该根据检查的结果采取相应的行动，进一步改进和优化。

例如，如果发现手术室的效率没有提升，医院可以重新评估排班系统，或者培训手术室的员工。

三、PDCA鱼骨图的步骤1. 确定问题首先，医院需要明确要解决的问题。

例如，手术室的效率低下。

2. 绘制鱼骨图医院可以使用鱼骨图来分析问题的根本原因。

鱼骨图的主干是问题，分支是问题的不同因素。

例如，手术室效率低下的主干可以是“手术室流程”，分支可以是“排班系统”、“手术设备”、“人员培训”等。

3. 分析原因医院应该对每个分支进行进一步的分析，找出可能的原因。

例如，对于“排班系统”这个分支，可能的原因包括排班不合理、排班人员技能不足等。

4. 制定解决方案医院应该根据分析的结果制定解决方案。

例如，对于“排班系统”这个分支，解决方案可能包括优化排班算法、提供培训课程等。

5. 实施解决方案医院应该按照制定的解决方案进行实施，并收集相关数据。

质量管理工具因果图,如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图）2010-01-313:38如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图）1.因果图的概念因果图(causeandeffectdiagram)是描述、整理、分析质量问题（结果）与影响质量的因素（原因）之间关系的图，因其形状如鱼刺，故又称鱼刺图(fishbonediagram)。

通过对影响质量的因素进行全面系统地整理和分析，可为明确影响质量的因素与质量问题之间的因果关系，最终找出解决问题提供有力支持。

因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。

由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。

它由结果、原因和枝干三部分组成。

结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。

原因：表示对结果可能施加影响的因素。

枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。

中央的枝干为主干，用双箭头表示。

从主干两边依次展开的枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)，用单箭头表示。

在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段的原因造成的。

用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。

消防工作人员应用因果分析法可以用来追查复杂的火灾原因和分析复杂的火险隐患，以期采取相应的处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作中可能出现的差错和问题，以便采取预防性和控制性措施。

因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观。

2.因果图的绘制步骤(1)确定质量问题。

因果图中的“结果”可根据具体需要选择。

(2)组织讨论，尽可能找出可能影响结果的所有因素。

由于因果图是一种枚举法，为了能够把所有重要因素都能列举上，绘制因果图时，强调结合头脑风暴法，畅所欲言，集思广益。

(3)找出因果关系，在图上以因果关系的箭头表示。

鱼骨图Cause ＆Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。

鱼骨图是一种发现问题“根本原因"的方法,它也可以称之为“因果图".鱼骨图原本用于质量管理。

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起,按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚,并标出重要因素的图形就叫特性要因图。

因其形状如鱼骨,所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图）,它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图.同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。

下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型：A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系，对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图(鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……"来写)第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。

第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。

分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法(如人机料法环测量等)。

B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）.C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。

D、分析选取重要因素。

E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。

分析要点:a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。

对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因—问题关系，小要因应分析至可以直接下对策;e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较,找出相关性最强的要因归类.）f、选取重要原因时，不要超过7项,且应标识在最未端原因；绘制鱼骨图鱼骨图做图过程一般由以下几步组成：1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组（work group），该组成员必须对问题有一定深度的了解。