起搏器故障心电图分析

起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者，心电图上能够见到起搏刺激脉冲“钉样标记〞、以及由其引发的心房和〔或〕心室冲动波，称为起搏心电图。

认识和理解起搏心电图对于分析起搏器与否正常工作，分辨所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。

一、北美和英国起搏与心电生理学会代码〔NBG 编码〕NBG 编码现在人们始终在应用。

起搏器的第一种字母代表起搏的心腔：A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔；O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的，能够是心房，也能够是心室。

第二个字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔，心房心室都能感知； O ，没有感知； S 是单腔感知。

第三个字母代表起搏器感知后来的反响。

如果是 T ，感知到一次心腔的电活动之后，就会触发一次心电活动； I 是克制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会克制这次电脉冲的发放； D 是T 加I ，既能够是 T ，也能够是 I ，T 和I 两个都有；如果是O ，既没有 I ，也没有 T ，既不触发，也不克制，就是不作反响。

第四个字母现在用的越来越少。

P ，现有频率和或输出程控的功效；全部起搏器都有这个功效，因此现在不带 P 这个字母了。

M ，是代表频率、输出、敏捷度、方式等多项的程控， C 是通讯遥测的意思，现在全部的起搏器都含有这个功效，因此 M 和 C 也不再出现了。

R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进展频率调制。

如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加紧；如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功效。

第五个字母，是抗快速心律失常的功效。

现在由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，能够用抗心动过速的起搏功效来自动的终止快速的心律失常。

因此第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。

二、正常起搏心电图〔一〕正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波，一种钉样的标记，单腔的钉凸样的脉冲比拟大；双腔的比拟小。

常见起搏器功能异常心电图北京大学航天中心医院王斌由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。

在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。

常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。

这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。

由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。

在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。

此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。

常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。

一、起搏功能异常起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。

前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。

功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。

在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现:1. 起搏脉冲没有按时发放（1）超感知在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。

在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。

可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。

如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。

当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。

（2）电极导线故障如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。

（3）电池耗竭表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。

起搏器心电图分析北京大学航天中心医院作者：王斌2005-9-27 13:22:42 点击：666 次发表评论起搏心电图是指植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图是反映起搏器的功能和工作状态、诊断其有无故障发生的最基本，也是最重要的手段。

一、基本知识（一）起搏信号特征常用的起搏脉冲宽度为0.4~0.5ms,在纸速为25mm/s的心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与心电图等电位线（基线）垂直的极短的线状电信号，又称线状波，或钉样标志，在心电图标为“S”信号或“S”波。

起搏脉冲振幅（电压）在不同导联上差别很大，同时受起搏电压.电极导线的极性等因素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。

S信号是识别起搏心电图的重要依据，其频率代表确定起搏频率。

图 1 单极与双极起搏脉冲信号A＝单极心房起搏；B＝双极心房起搏（二）起搏波群心脏起搏搏动由起搏脉冲信号和其后的心房波(心房起搏)或QRS波（心室起搏）。

如果起搏脉冲后无相应的P波或QRS波，则称为无效起搏或未夺获，起搏脉冲后跟随相应的P/ QRS波，说明起搏夺获，或有效起搏。

为了便于起搏心电图的记录和分析，通常将自身的心房、心室激动波叫P波和R波，而起搏产生的心房、心室激动则叫A波和V波。

1．心房起搏心房起搏时，起搏脉冲后紧跟一个心房除极波（A波，也有人称P’波）。

有时，P波振幅较低，难以分辨，心房是否有效起搏不能确定。

此时如果房室传导功能正常，则可根据起搏脉冲后是否跟随QRS波群来确定（图1）。

高位右心房（右心耳）高位右心房起搏靠近窦房结，而且肌小梁发达，是最常见的起搏部位，在心电图上的特点为起搏的P’波形态与窦性P波近似，P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是直立的，而在aVR导联倒置，V1导联呈正负双向。

低位右心房起搏比较少用，使用心房主动固定电极导线可放置的部位。

其心电图特点是P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR导联直立。

2．心室起搏心室起搏时，心电图上起搏脉冲信号后紧跟着一个QRS-T波群。

起搏器相关心律失常，识别与处理要点起搏器植入是治疗严重缓慢心律失常的有效方法，但植入起搏器的患者仍可能发生心律失常，包括由于起搏器功能障碍使原来的心律失常仍然存在，或者由于起搏器参与而引发心律失常。

准确识别和处理此类心律失常是术后随访和管理的重要内容。

与单双腔起搏器相关的心律失常与单双腔起搏器相关的心律失常包括起搏功能不良、感知异常引起的心律失常，以及起搏器介导性心动过速。

起搏功能不良包括阈值升高、电极脱位、电池耗竭，感知异常包括感知不良、感知过度。

1. 起搏功能不良图1. 起搏器阈值升高心电图。

阈值升高是指在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象。

起搏器阈值升高的原因包括三个方面。

① 电极位置不适当。

安装起搏系统时，电极位置放置不正确，或电池移位、电极穿破心肌。

② 传出阻滞。

安装电极后早期由于电极周围水肿、炎症反应而阈值升高。

安装电极后晚期由于电极周围心肌纤维化而阈值升高。

③ 某些疾病因素所致阈值升高。

如心肌梗死、代谢障碍、电解质紊乱、药物作用、体外电击或电烙、透热疗法等。

可通过以下几点防治阈值升高。

① 预估阈值会升高的患者，考虑使用螺旋电极或低阈值电极。

② 植入早期阈值生理性增高，可行激素治疗，调高阈值或增加脉宽的方法使起搏正常。

③ 植入晚期阈值病理性增高，需重新植入电极。

④ 植入电极位置不当或移位，需矫正位置或重新植入电极。

⑤ 某些疾病因素所致者，应重点去除病因。

⑥ 若电池耗竭，应尽快更换。

图2. 电池提前耗竭心电图。

患者因三度房室传导阻滞而安装双腔起搏器，4年后发现心率变化，有时正常，有时则慢至40 bpm以下，出现眩晕。

心电图11导联上行（上午做）示VVI 工作方式，下行（下午做）示三度房室传导阻滞，无起搏信号，电测试证明电池耗竭，重新更换新的起搏器。

2. 感知异常（1）感知不良图3. 感知不良心电图。

感知不良是指在起搏器的不应期之外存在心脏的除极，但未被起搏器所“看见”。

感知不良的原因包括感知电路故障、感知灵敏度被程控调低、电极-导线系统阻抗太高、心肌心电信号幅度太低。