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起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标识表记标帜”.以及由其引起的心房和（或）心室冲动波,称为起搏心电图.熟悉和懂得起搏心电图对于剖析起搏器是否正常工作,分辩所消失的问题即断定起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要.一、北美和英国起搏与心电心理学会代码（NBG编码）NBG 编码今朝人们一向在运用.起搏器的第一个字母代表起搏的心腔： A ,代表心房; V 代表心室; D 是双腔; O 代表心房心室都不起搏; S 是单腔的,可所以心房,也可所以心室.第二个字母是感知的心腔： A ,代表心房; V 代表心室; D是双腔,心房心室都能感知; O ,没有感知; S 是单腔感知.第三个字母代表起搏器感知今后的反响.假如是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动; I 是克制,就是每感知到一次心脏的电活动,就会克制此次电脉冲的发放; D 是 T加 I ,既可所以 T ,也可所以 I , T 和 I 两个都有;假如是 O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不克制,就是不作反响.第四个字母如今用的越来越少. P ,既有频率和或输出程控的功效;所有起搏器都有这个功效,所以如今不带 P 这个字母了. M ,是代表频率.输出.敏锐度.方法等多项的程控, C 是通信遥测的意思,今朝所有的起搏器都具有这个功效,所以 M 和 C 也不再消失了. R 是频率调制,是起搏器能不克不及够主动的进行频率调制.如活动.须要代谢量增大时,它就会使起搏频率主动的加快;假如是在歇息.睡眠,就会把起搏频率主动的减慢,更相符心理性的频率调节的功效.第五个字母,是抗快速心律掉常的功效.今朝因为导管消融的消失,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功效来主动的终止快速的心律掉常.所以第五个字母,如今在起搏器上已经几乎掉去了他的意义.二、正常起搏心电图（一）正常起搏心电图起首前边要有刺激旌旗灯号波,一个钉样的标识表记标帜, 单腔的钉凸样的脉冲比较大;双腔的比较小.钉凸旌旗灯号之后,起搏的是心房照样心室,这点是很重要.钉凸旌旗灯号后跟着除极波与复极波.复极波是差别极化电位和除极波的重要标记.可以看到单极起搏和双极起搏的脉冲旌旗灯号是不一样的.（二）起搏器心电图剖析要点（ 1 ）拿到一份起搏的心电图,起首要看起搏的心腔,是心房照样心室.（ 2 ）依据 12 导联心电图,看起搏的部位,是右室的心尖部照样流出道,照样双室的起搏,照样单纯的左室的起搏.（ 3 ）这个起搏的功效是否正常,有没有掉夺获的.就是有脉冲旌旗灯号发出来今后没有带动心腔的电冲动.（ 4 ）要留意看感知功效,感知功效是否正常,也就是每一次自身的电冲动之后,他有没有感知到了,是否感知缺少,或者是感知过度,照样根本就损掉了感知功效.（ 5 ）要看起搏器对自身心律的反响.（ 6 ）要留意起搏器的一些特别的功效.三、起搏心电图的分类起搏心电图包含三大部分,正常起搏心电图.特别起搏心电图和平常的起搏心电图.（一）正常起搏心电图正常起搏心电图里可以分为单腔起搏心电图,包含心室起搏（ VOO . VVI . VVT ）和心房起搏（ AOO . AAI . AAT ）;以及双腔起搏心电图,包含 VAT . VDD . DVI . DDI . DDD .1. 心室起搏心电图VOO 是按照固定频率发放刺激脉冲,对自身 QRS 波不感知,即自身的 QRS 波不克不及克制刺激脉冲的发放; VVI 是刺激脉冲之后消失起搏的 QRS 波,对自身 QRS 波感知,自身 QRS 波能克制刺激脉冲的发放. VVT 是感知自身 QRS 波并触发脉冲发放,在每个自身 QRS 波上可见到刺激脉冲.这个病人心室起搏脉冲旌旗灯号后,带动了心室波.又一次心室起搏,然后自身的 QRS 波来了,但是这时他完整没有感知到 QRS 波.下一个 QRS 波,他又没有感知到,又发放电脉冲.这时刻碰着心室的不该期,所以他下一次没有起搏了,接着又一次心室的起搏.所以这是一个 VOO 的起搏.这种情形轻易在一次自身的 QRS 波之后,紧接着又发放了电脉冲刺激,刺激心室.假如正好打在心室的易损期里,就会导致室颤,病人产逝世活亡.上图是一个 VOO 起搏心电图.不管自身 QRS 波有没有,都是按期发放起搏的电脉冲.上图是 VVI 起搏心电图.感知到自身的心脏电活动之后,会克制一次心脏的电脉冲.第一省电,第二安然,不会打在心室的易损期里,消失竞争性的心律掉常.上图是 VVI 的起搏.不管自身的是本身正常的 QRS 波,照样一个室性的早搏,只如果自身来的 QRS 波,都邑感知,都邑克制一次脉冲的发放.假如电极导线放到了右室的心尖部,这时起搏的图形是一个电轴左偏的,加上一个完整左束支阻滞的图形.假如放在右室流出道,这时会消失一个电轴不偏甚至右偏,加上一个完整左束支阻滞的一个图形,或者类左束支阻滞的图形.假如起搏的是左室,就会消失右束支阻滞的图形.上图是一个完整左束支阻滞的图形, AVL 和 I 导联主波向上,解释起自于右心室, II . III AVF 都向下,电轴左偏,提醒是一个右室心尖部的起搏. VVI 65bpm ,右室心尖部起搏（单极）,电轴左偏, LBBB 图形,无自身 QRS 波.上图左束支阻滞加上电轴左偏,是右室心尖部的起搏. VVI65bpm ,右室心尖部起搏（双极）,有自身 QRS 波.LBBB 形态转变,电轴正常, II . III . AVF 导联主波向上, I 导联主波向上, QRS 广大畸形,这是右室流出道起搏（游离壁）.右室流出道起搏（距离部）： LBBB 形态转变,电轴正常,II . III . AVF 导联主波向上, I 导联主波低平或主波向下, QRS 宽度较窄.左图是一个右束支阻滞的图形,起自于左心室,电轴右偏. 单纯左室起搏, RBBB ,电轴右偏, I 导联 S 波为主.右图是双心室的起搏,有心房起搏,有心室起搏,心室起搏今后 QRS 波较窄, I 导联主波向下.（ 2 ）心房起搏心电图AOO 起搏是按照固定频率发放刺激脉冲,自身的 P 波不克不及克制刺激脉冲的发放. AAI 起搏是刺激脉冲之后消失起搏的 P 波,自身的 P 波能克制刺激脉冲的发放. AAT 起搏是在每个自身P 波上可见到刺激脉冲.上图是一个 AAI 起搏心电图.脉冲旌旗灯号产生之后,起搏的都是心房波.自身心房波来了,他感知到了,所以克制了一次电脉冲发放.后边又是心房起搏,然后又克制了一次,又克制一次,又克制一次,又来了心房起搏.他具有心房的感知功效,感知到今后克制一次电脉冲.上图是一个 AAT 起搏心电图, 在每个起搏器感知到的 P 波上可见到刺激脉冲. 感知到心房波之后,反而又触发了一次无效的电脉冲,他不省电,所以如今几乎已经被镌汰了.双腔起搏可以以多种的方法工作,包含：• VAT• VDD = VAT + VVI• DVI• DDI• DDD上图每一个心房波之后,经由固定的 AV 间期之后,发放一次电脉冲,电脉冲起搏的心室,这是 VAT 起搏心电图.现实是感贴心房触发心室起搏.前边是一个自身的 QRS 波,后边没有 P 波,但是心室起搏了,又是心室起搏,所以这两跳是 VVI 的起搏.但后边又有了心房波,经由 PR 间期今后,脉冲发放,起搏了心室.前边是 VVI ,后边是VAT ,现实这是一个 VDD 的起搏.右图是 DVI 起搏心电图. 所谓的 DVI ,就是心房心室都可以起搏,但只有心室的感知,心室感知今后会克制一次电脉冲的发放,那么可以心房起搏,也可以心室起搏 .假如心房起搏今后,感知到了一次心室波,就克制心室的电脉冲发放.假如有心房波,在之前没有心房起搏.所以他感知不到,仍然会发宁神房的电脉冲.这时心房就没有起搏.但是接下来还会发宁神室的电脉冲.同样,假如心房波他没有感知到,他发放了一次心房的电脉冲,但是又落在心房不该期里,没有起搏了心房.这时这一跳心房波他没有感知到,但是他下传了心室.所以又有了自身的 QRS 波.如许他的心室起搏就被克制一次.DVI 起搏次序发宁神房心室脉冲,自身的 R 波能克制 V 脉冲发放,自身的 P 波不克不及克制 A 脉冲发放.右图是 DDI 起搏心电图. DDI 起搏和 DDD 的差别在于后边没有触发的功效.尽管心房心室都有起搏功效.感知功效.但是感知到今后,只能克制,不克不及触发,这种情形下,即便感知到了心房波,他也不触发心室的冲动,只是按他原有的频率,该这个心室起搏就心室起搏了,如许的一个工作方法,就是所谓 DDI .假如病人是一个慢性的房性心律掉常病人,阵发性的房扑.房颤,安了双腔起搏器后,假如以 DDD 的方法来工作,那么他假如来一个快速的房性心律掉常,就会触发快速的心室起搏下传,会导致病人的心悸,甚至导致心功效的损掉.是以这时就可以给他程控上 DDI 的起搏.DDI 起搏次序发宁神房心室脉冲,自身的 R 波能克制 V 脉冲发放,自身的 P 波可克制 A 脉冲发放,但不会触发心室起搏.双腔起搏 DDD ,也叫全能性的起搏, 可有多种工作模式, 可以程控为 AOO . VOO . AAI . VVI . AAT . VAT .这个 VVT . DVI . DDI . DDD 等等,甚至 DOO 的工作方法.DDD 起搏器工作模式（ 1 ）——心房感贴心室起搏（ AS/VP ）DDD 起搏器工作模式（ 2 ）——心房起搏心室起搏 (AP/VP) DDD 起搏器工作模式（ 3 ）——心房起搏,心室感知（ AP/VS ）DDD 起搏器工作模式（ 4 ）——心房感知,心室感知（ AS/VS ）（二）特别起搏心电图特别起搏方法罕有的有滞后频率.传感器频率.上限频率行动（文氏现象和2:1 阻滞）以及安然起搏.（ 1 ）滞后频率频率滞后,其实不是真正的滞后,他是一种呵护性的反响,也就是说,在消失自身的心搏之后,起搏器会延伸响应的逸搏间期.他经由过程频率的滞后功效,勉励自身的心房或者心室电的冲动.频率滞后,即在消失自身心率后,起搏器会延伸响应的逸搏间期.上面这个图,心室起搏带动了心室,又一次心室起搏,带动了心室.这时自身的 QRS 波来了,来了之后,后边在抑波间期之内,没有自身的心室波,又发宁神室起搏旌旗灯号,带动了一次电冲动.这种是没有频率滞后的起搏器.下边把频率滞后打开后,具有频率滞后功效了.前边两次心室起搏,后边自身 QRS 波来了之后,他会主动的延伸抑波间期.假如其实还没有自身的来,再放脉冲一次起搏心室.是以,每一次自身的电冲动之后,他都要等,要比起搏的抑波间期要长.这就是一个频率的滞后.（ 2 ）传感器驱动频率今朝有许多许多种的传感器.如可以或许感知活动的,包含压电晶体的传感器,经由过程一个压电晶体片,他在脉冲产生器里可以或许感知到肌肉的电活动给他的压力变更,然后他感知到你在活动,这时他就主动的把起搏频率按照我们设定的这种模式来逐渐的加快.还有一种是他感知到身材的重力加快度在变更,比方爬楼梯.上坡,重力加快度在变更,那么他的起搏频率天然的也会调快.再者,有些起搏器可以或许感知到经胸的肺阻抗,当我们在活动或情感冲动的时刻,呼吸的频率加快,肺的含气量产生变更,经胸的肺阻抗就会产生必定的变更.他感知到我们经胸的肺阻抗的变更之后,就会依据我们对代谢的需求,来加快或者减慢起搏的频率,产生响应的反响.是以,植入起搏器今后,有可能这个起搏频率比我们设定的频率要快.产生这种情形的时刻,要斟酌两点.第一点,有可能他是产生了频率追随.就是说本身窦房结的频率加快,而心室是跟着窦房结的频率,也在不断的加快,如许就产生了频率追随.比方 VAT 的起搏,心室起搏,但是感知到心房波今后,触发一次心室的冲动.当心房的频率加快的时刻,心室频率天然的追随加快.这就超出了我们所设定的心室的起搏的频率.第二种情形,要留意这个起搏器是不是打开了频率应答的功效,也就是频率顺应的功效.打开这个功效后,他就会依据我们设定的情形,来感知到身材的活动,或者是感知到 QT 间期的变更.情感的转变.这时起搏频率会响应的主动加快或减慢.这时起搏频率就要超出我们所设定的频率.这个频率叫传感器驱动的频率,或者叫传感器指导的频率.这个频率的加快,不属于平常现象.患者在活动中先消失 130bpm 跟踪心率,随后消失 135bpm 传感器驱动频率.（ 3 ）文氏阻滞起搏器,相当于给病人安上了一个房室结.正常人的房室结,具有三大功效.第一是刺激起搏点.当窦房结产生了病变,不克不及够来带动全部心脏起搏,房室结起首冲出来,以 40 ～ 60 次 /分钟的频率来带动心脏的起搏.第二个功效是具有滤波的功效.也就是说,心房的频率再快,也不会1:1 的全下传到心室.比方心房的频率到了 150 次 / 分钟,就有可能消失房室的延迟.假如再快,到了 170 次 / 分钟,就可能消失了 2:1 的下传,就是两次心房冲动才给下传一次.如许就呵护了心室. 文氏阻滞现实就是当窦性节律超出高限跟踪频率时, PV 会主动延伸,以确保心室频率不会超出最大跟踪频率.起搏器具有文氏阻滞的功效.也就是他不追随越来越快的心房频率.心室起搏,全都下传.他也有一个文氏性的下传,也有一个2:1 的下传.如许可以或许包管起搏的心室频率不会超出最大的跟踪频率.当窦性节律进一步增快时,两个 P 波中有一个都邑进入心房不该期,不克不及触发心室冲动,房室按照 2:1 下传.（ 4 ）交叉感知与心室安然起搏交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏刺激,它会导致脉冲发放克制,但假如在交叉感知窗口产生交叉感知则产生心室安然起搏.因为心室不恰当感贴心房刺激脉冲,克制了心室脉冲发放.交叉感知在心电图上表示,往往是只有 P 波,没有 QRS 波,表示为心脏的停搏,或者是安然起搏.现其实起搏器的设置上面,有一个 110ms 现象,也就是有一个忽然缩短的房室间期.交叉感知原因重要有：程控参数不合适,心房输出过高 ,心房后心室空白期过短 ,心室感知度太大 ;绝缘层决裂,心房刺激被感知;导线移位,心房和心室电极相距过近,导线移至低位右心房接近三尖瓣或右室流出道;心房感知不良.产生交叉感知后应下降心房输出电压.下降心室感知敏锐度.延伸心室空白期.程控心室安然起搏.心室安然起搏表示为 AV 间期的忽然的缩短.上图中可以见到一对特别短的电脉冲,为安然起搏.房室起搏,忽然来了间距比较短的两个电脉冲,两个电脉冲之间的距离方才根本上是 110ms 阁下,所以又叫 110ms 现象,或者叫心室的安然起搏.（ 5 ）噪声转换噪声转换是持续的不该期感知将引起以低限频率驱动的频率起搏. 噪声转换是起搏器的一个特别的功效.重要目标是防止因为噪声干扰等导致起搏器的一个长间歇或不起搏.噪声转换的心电图特点,包含自体心律：多为室速或房颤引起的快心室率; R-R 间期短于心室不该期（ VRP ）消失不该期感知事宜; V-V 间期：起搏旌旗灯号总与前某个 R 波相距低限频率间期,且后一个 R 波必定落入前一个 R 波的起搏不该期中.（三）平常心电图（ 1 ）感知故障（感知缺少 / 过度）（ 2 ）起搏故障（完整 / 部分不起搏）（ 3 ）起搏器介导性心动过速（ PMT ）（ 4 ）主动模式转换（ AMS ）。
起搏器功能障碍的识别与处理起搏器通过发放脉冲经电极传导刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而到达治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。
是一种植入于体内的精密电子治疗仪器，在使用中由于起搏系统本身或心肌病变，可导致起搏器功能障碍。
一、起搏器功能障碍的分类起搏器的基本功能障碍主要有起搏和感知障碍两方面。
1、起搏功能障碍是常见的起搏器障碍，可分为起搏系统的障碍和功能性障碍。
前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器(电路)异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。
功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高(慢性、药物或电解质紊乱引起)等。
表现为起搏无效、无输出、起搏间期不规整、起搏频率与程控值不一致等几种。
对起搏器依赖的患者，无效起搏可引起心脏骤停，危及生命。
2、感知功能障碍包括感知不良及感知过度。
感知过度是起搏器对不应该感知的信号发生感知，感知过度能导致不起搏；引起感知过度的干扰源分外源性因素和内源性因素，前者包括交流电、电磁信号和静电磁场等；后者包括肌电信号、T波、电极后电位和交叉感知等。
而感知不良指起搏器不能感知正常的P波和/或QRS波，仍按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲，导致不适当的起搏，称为感知不良(或感知低下)。
感知不良的主要原因为心电信号变异(包括生理性和病理性)、导线异常、电路故障、电池耗竭和对磁铁的反应等。
二、起搏器功能故障识别及处理的步骤1、了解患者信息如患者症状体征、用药情况、起搏治疗适应证及起搏器植入时间。
2、了解起搏器信息通过程控仪检查可以了解脉冲发生器型号、电极导线型号、起搏器参数设置、测试结果、感知灵敏度、阈值、阻抗、电池电量等各种工作参数。
对于判断有无起搏器功能障碍很有帮助。
3、必要的辅助检查心电检查是起搏器功能故障的心电图和动态心电图是识别起搏器功能障碍的主要手段，也是最直接可靠的方法，疑心有起搏器功能障碍时都需要心电图的证实。
12导联心电图：识别持续的起搏、感知异常；Holter：识别间歇性的起搏、感知异常；4、X线：胸部X线检查对较大幅度的电极脱位、导线绝缘破坏、导线断裂、导线与脉冲发生器连接不良、心肌穿孔等有诊断的价值。
常见起搏器功能异常心电图北京大学航天中心医院王斌由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。
这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。
由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。
常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。
一、起搏功能异常起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。
前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。
功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。
在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现:1. 起搏脉冲没有按时发放（1）超感知在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。
在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。
可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。
如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。
当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。
（2）电极导线故障如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。
（3）电池耗竭表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。
