限制性液体复苏技

战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题作者：赵晓东来源：《中华急诊医学杂志》2013年第10期休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%～15%，高技术局部战争发生率可高达25%～30%。

近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。

因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。

1 战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。

目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。

即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。

延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏[1-3]。

传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。

近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。

鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。

1.1 美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或 6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在 70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右；未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250 ml（缓慢输注至少>15 min）伤员无反应再给250 ml，总量不超过500 ml。

doi :10.3969/j.issn.1002-7386.2023.22.026·论著·术前限制性液体复苏在骨盆骨折合并失血性休克患者中的应用及对预后的影响张春花　孟翠巧　李尚璞　秦延军　国春花　刘雅建　马庆红　张秀果项目来源:河北省医学科学研究重点课题计划(编号:20211744)作者单位:050051　石家庄市,河北医科大学第三医院急诊科(张春花、秦延军、国春花、刘雅健、马庆红、张秀果);河北省人民医院(孟翠巧);张家口医学院(李尚璞)通讯作者:张秀果　E⁃mail:goodchunhua@ 【摘要】　目的　研究术前限制性液体复苏干预骨盆骨折合并失血性休克患者的临床效果及对预后的影响。

方法　依照入院顺序,按照随机数字表法将符合标准的失血性休克患者68例分为常规组和限制性液体复苏组,每组34例。

比较2组生命体征、凝血功能[血小板(PLT )、凝血酶原时间(PT )、部分凝血活酶时间(APTT )]和代谢功能[血乳酸(Lac )、碱剩余(Be )],分析对患者预后的影响。

结果　与限制性液体复苏组比较,治疗后常规组患者心率较低,血压、血氧饱和度较高(P <0.05);治疗后与常规组比较,限制性液体复苏组PLT 水平较高,APTT 时间较长、PT 指标水平较低,BE 水平较高,Lac 水平较低差异均有统计学意义(P <0.05);常规组患者酸中毒、急性呼吸窘迫综合征(MODS )、多器官功能障碍综合征(ARDS )以及创伤性凝血病发生率均高于限制性液体复苏组,差异均有统计学意义(P <0.05)。

结论　术前给予骨盆骨折合并失血性休克患者限制性液体复苏干预,能够改善患者生命体征、凝血及氧代谢功能,降低患者MODS 、ARDS 并发症发生率以及死亡率,有着较好的临床应用价值。

【关键词】　骨盆骨折;失血性休克;限制性体液复苏;凝血功能【中图分类号】　R 683.3 【文献标识码】　A 【文章编号】　1002-7386(2023)22-3474-03Effect of preoperative limited fluid resuscitation on patients with pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock and its impact on the prognosis ZHANG Chunhua ∗,MENG Cuiqiao ,LI Shangpu ,et al.∗Department of Emergency ,the Third Hospital of Hebei Medical University ,Hebei ,Shijiazhuang 050051,China【Abstract 】　Objective To explore the clinical outcome of patients with pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock who were given preoperative limited fluid resuscitation intervention ,and its influence on the prognosis.Methods According to the order of admission ,totally 68patients with hemorrhagic shock randomly were divided into routine group and limited fluid resuscitation group ,with 34cases in each group.The vital signs ,coagulation function ,including the platelet count (PLT ),prothrombin time (PT )and activated partial thromboplastin time (APTT ),and metabolic function ,including the lactose (Lac )and base excess (Be )of the two groups were compared ,and the influence on the prognosis of the patients was analyzed.Results After treatment ,patients in the limited fluid resuscitation group presented significantly lower heart rate and significantly higher blood pressure and oxygen saturation than those of routine group (P <0.05).After treatment ,patients in the limited fluid resuscitation group presented significantly higher PLT and BE ,longer APTT ,shorter PT and lower Lac than those of routine group (P <0.05).After treatment ,the incidence of acidosis ,multiple organ dysfunction syndrome (MODS ),acute respiratory distress syndrome (ARDS )and traumatic coagulation disease in the routine group were significantly higher than that of the limited fluid resuscitation group (P <0.05).Conclusion Preoperative limited fluid resuscitation for patients with pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock can improve the vital signs ,coagulation and oxygen metabolism ,and reduce the incidence of MODS and ARDS and the mortality ,showing a good clinical value.【Key words 】　pelvic fracture ;hemorrhagic shock ;restricted fluid resuscitation ;coagulation function 直接暴力对骨盆造成撞击或者挤压是骨盆骨折发生的主要原因[1,2]。

限制性液体复苏在失血性休克中的治疗与护理研究作者：陶莹莹来源：《健康必读·下旬刊》2010年第10期【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)10-0143-01限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时,通过控制液体输注的速度,使机体血压维持在一个较低范围内,直至彻底止血[1]。

本院2005年1月-2008年10月应用液体复苏方法救治57例失血性休克患者,现回顾分析如下。

1 临床资料1.1 一般资料:本组患者中男45例,女12例;年龄5～61岁,平均31.7岁。

以交通事故伤、坠落伤、挤压伤为主,创伤积分(TS)≥10分。

其中开放性损伤9例,闭合性损伤48例,均经手术证实术前有未能控制的出血。

脾破裂28例,肝破裂4例,胃破裂5例,肠系膜血管撕裂19例,胃网膜血管损伤1例。

将57例患者随机分为限制性液体复苏组(实验组A组)29例和常规复苏组(对照组B组)28例,其中轻度休克15例,中度休克29例,重度休克12例。

以科学计算器随机数字作为随机分组依据,将患者分为常规液体复苏组28例和限制性液体复苏组29例,两组一般情况具有可比性。

1.2 方法:所有病人来诊时间分别是伤后15 min～2 h。

创伤指数均在10以上,均需人院观察或手术治疗。

二组均按照国际创伤急救复苏ABC原则进行处理:①快速评估伤情;②清除呼吸道分泌物及血块,吸痰吸氧,保持呼吸通畅,气管插管,机械辅助通气;③监测心电、血压、血氧、动脉血气分析等;④建立2条以上静脉通道,进行液体复苏,快速输入平衡盐溶液和胶体溶液;⑤完善相关检查,明确诊断,并备血、备皮,紧急实施确定性手术,控制活动性出血。

常规液体复苏组行常规正压液体复苏抗休克,即建立2路以上输液通路,快速恢复有效血容量,使血压维持在正常水平,即平均动脉压(MAP)在80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,以保证心、脑、肾等重要脏器的供血。

为什么传统的大量快速补液效果不理想呢? 其原因为在彻底止血前,超常补液会造成血压升高,加重出血; 血液过度稀释,不利于止血或使已形成的凝血块脱落,易引发再出血; 造成肺水肿、肺间质水肿,不利于氧的弥散; 血液过度稀释,血红蛋白降低,不利于氧的携带和运送等。

如果在实施限制性液体复苏治疗中,出现了少尿或无尿,则提示补液不足,血压过低,肾灌注不良,或是发生了肾衰,需要重新认识和处理。

对于创伤性休克特别是重度休克患者, 在“黄金1 小时”内补液1 000～1 500 ml , 血压不回升或回升后又下降,说明有活动性出血存在, 应放慢输液速度, 控制输液量, 在明确损伤部位的前提下,及早实施确定性手术控制出血。

在彻底止血前应限制液体输入速度, 充分调动机体的代偿机制, 保证生命器官的血流灌注, 可有效提高生存率, 降低术后并发症的发生率, 改善预后。

根据AMI 血流动力学Forrester 分型,心源性休克是指CI ≤2.2 L/min·m2 , PAWP > 2.4 kPa (18mmHg) 的临床状态。

低血压+ 低灌注不能与心源性休克等同,心源性休克多与肺瘀血、肺水肿并存。

心源性休克时应以维持PAWP 2～2.4 kPa ( 15～18mmHg ) , CVP 15cmH2O左右的“最佳前负荷”为原则。

AMI 的容量特点 患者由于呕吐、大汗及限液、利尿、扩管等医源性因素,普遍存在不同程度的脱水,尤其是医源性低血容量问题最易忽视[ 4 ] 。

连续而完整的液体监测有助于早期发现液体的不平衡。

失血性休克病人早期病死率主要取决于出血速度和出血量,后期主要死于各种并发症。

在有活动性出血情况下,快速大量的液体输入,可造成血液稀释性凝血功能障碍,不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落。

开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关,随着血压回升,保护性血管痉挛解除,使血管扩张,小血管内已形成的栓子被冲掉,出血重新开始,增加了出血量。