液体复苏 3.0

危重病病人的液体复苏治疗静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。

液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。

液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。

低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。

它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。

低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。

1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。

低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。

大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。

然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。

此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。

2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。

然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。

此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。

目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。

3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。

CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。

但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。

4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。

液体复苏汇报人：日期:•液体复苏概述•液体复苏的分类与选择•液体复苏的适应症与禁忌症目录•液体复苏的给药途径与剂量•液体复苏的监测与评估•液体复苏的并发症与处理措施01液体复苏概述液体复苏是指通过补充体液、电解质或血液制品，以恢复机体有效循环血容量和细胞外液量的过程。

定义液体复苏的主要目的是纠正低血容量，改善组织灌注，恢复正常的血液循环，为原发病的治疗提供有利条件。

目的定义与目的液体复苏能够迅速恢复有效循环血容量，保证组织器官的灌注，防止器官功能衰竭。

维持组织灌注纠正酸中毒恢复血压通过补充电解质溶液，可以纠正酸中毒，维持酸碱平衡。

液体复苏能够提高血压，保证重要器官的血液供应。

030201液体复苏的重要性早期阶段在古代，人们通过简单的输液方法进行液体复苏，如使用盐水、糖水等。

发展阶段随着医学技术的进步，人们开始使用更加科学的输液方法和配方，如平衡盐溶液、胶体液等。

现代阶段现代医学对液体复苏的研究更加深入，包括对不同类型休克的液体治疗方案、输液速度和量的控制等方面进行了深入研究。

同时，也出现了更加先进的输液技术和设备，如输液泵、中心静脉压监测等。

液体复苏的历史与发展02液体复苏的分类与选择是最常用的晶体液，主要用于补充钠和氯。

含有钠、钾、氯和乳酸钠，可以用于补充体液和电解质。

乳酸钠林格液生理盐水是一种人造胶体液，可以用于扩容和改善微循环。

明胶是一种天然胶体液，也可以用于扩容和改善微循环。

是一种含有多种电解质的混合液，可以用于补充体液和电解质，并维持酸碱平衡。

平衡盐溶液是一种含有等量钠和氯的混合液，可以用于补充体液和电解质。

等渗盐溶液高分子右旋糖酐是一种高分子量的右旋糖酐，可以用于改善微循环和增加血容量。

羟乙基淀粉是一种人工合成的胶体液，可以用于扩容和改善微循环。

特殊液体03液体复苏的适应症与禁忌症用于治疗因失血、脱水或低血容量引起的休克，恢复有效循环血容量。

纠正低血容量通过液体复苏稀释体内有毒物质，降低其浓度，减轻对机体的损害。

静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。

液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。

液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。

低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。

它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。

低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。

1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。

低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。

大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。

然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。

此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。

2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。

然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。

此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。

目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。

3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。

CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。

但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。

4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。

脓毒症休克3.0的定义和诊断标准
脓毒症休克3.0是指在感染导致的全身炎症反应过程中，存在
器官功能障碍性低血压，需要血管活性药物来维持平均动脉压，并且伴随血乳酸水平升高（＞2mmol/L），尽管液体复苏已经
进行。

脓毒症休克3.0的诊断标准包括以下四个方面：
1. 感染存在：要诊断脓毒症休克3.0，必须证实存在感染或者
稳定的感染病灶。

2. 使用血管活性药物：患者需要使用血管活性药物，如血管收缩剂（例如去甲肾上腺素）来维持平均动脉压≥65 mmHg。

3. 复苏不足：患者在液体复苏后，仍然存在低血压（平均动脉压<65 mmHg）。

4. 血乳酸水平升高：患者的血乳酸水平持续升高，即血乳酸＞2 mmol/L，尽管已经进行了液体复苏。

需要注意的是，以上诊断标准是基于脓毒症休克3.0的最新定义，可能与以前版本的定义略有不同。

小儿临床常用液体复苏疗法感染性休克、低血容量休克常用液体疗法休克表现：心血管:心率、脉搏、血压终末器官灌注：大脑、皮肤、肾脏一、一般评估：望：意识触：心、脉、皮肤、毛细血管再充盈时间（＜2s，足底，高于心脏水平）听：血压测：尿量（1-2ml/kg.h 新生儿＜1ml/kg.h）1、心率最大代偿：年龄正常（次/分）最大代偿（次/分）0-3月110（85-205）2203月-2岁130 2102-10岁80 200﹥10岁75 1802、肤色：粉红、苍白、紫绀、发花3、脑：A—神清V—对声音P—对疼痛U—无反应二、早期处理1、保持气道通畅及呼吸功能完备，给氧2、建立血管通路，考虑骨髓通路3、扩容：NS 20ml/kg,在给40-60ml/kg后，测CVP，必要时给血管活性药物。

反复评估。

三、指征1、休克代偿：①心动过速②肢体发凉③再充盈时间延长④中心动脉搏动减弱⑤血压正常2、失代偿：意识，尿量↓，代酸，呼促，中心动脉搏动↓，血压↓（新生儿﹤60，婴儿﹤70，1-10岁﹤70+年龄*2，﹥10岁时﹤90）四、液体疗法阶段液体性质时间速度剂量快速输液等张1h 20ml/kg 10-20min iv 可重复2-3次，总量40-60ml/kg 继续输液1/2-2/3张6-8h 5-10ml/kg维持输液1/3-1/4张24h 2-4ml/kg1、目的改善微循环补充血容量给药2、液体选择⑴等张：①胶体：升高血浆渗透压扩容强而持久（右旋糖酐、血浆、白蛋白）②晶体：廉价易得（生理盐水，林格液）低右（易引起过敏性休克）被羟乙基淀粉（万纹，FDA批准唯一可用于儿童，10-33ml/kg/dose）替代。

⑵NaHCO3碱性药物的使用①CO2由于呼吸道未通畅，则代酸→代酸+呼酸，必须保证有效的通气②碱性环境中氧离曲线左移，由于不易释放，表面氧饱和度高但末梢仍缺氧③保证有效通气及灌注，首剂1mmol/kg, 后每10min给一次，一次0.5mmol/kg，至PH≥7.25，成人≥7.15⑶糖使用低高血糖均可抽搐①低﹤2.2mmol/l(40mg/dl),0.5-1g/kg(5-10ml/kg)5%GS静脉输注，8mg/kg/min，不至引起渗透性利尿和高血糖②高﹥7mmol/l(125mg/dl),应激因素时会高糖。

脓毒性休克初始液体复苏：该如何选择？脓毒性休克是重症医学科主要的致死性疾病之—。

根据sepsis 3.0的定义,脓毒性休克是脓毒症的特殊及严重状态,经积极液体复苏后仍需升压药物维持,且动脉血乳酸大于2mmol/L,并出现细胞代谢功能异常。

虽然对脓毒性休克的认识不断深入,治疗方法不断进步,目前脓毒性休克的病死率仍高达40%左右。

初始液体复苏已成为严重感染及脓毒性休克的基本治疗方法。

2016年拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign,SSC)指南建议3h内给予30mL/kg的晶体液。

2018年更新的SSC指南建议在1h内开始启动30mL/kg 的初始液体复苏。

然而指南推荐的初始液体复苏剂量存在很多的争议。

本文对脓毒性休克初始液体复苏的液体剂量、种类选择、完成时间及进一步液体复苏的评估方式进行综述,以期为临床提供参考。

1.脓毒性休克初始液体复苏的病理生理机制血容量相对和绝对减少是脓毒性休克的重要病理生理学机制。

一方面,脓毒性休克时,毛细血管内皮细胞损伤,位于血管内皮上的多糖-蛋白质复合物层脱落,炎症因子大量释放,血管内皮通透性增高，大量蛋白质及液体渗至组织间隙,从而引起有效循环血容量减少,组织灌注不足;另一方面,脓毒性休克时,机体产生大量的扩血管物质,使外周血管扩张,引起血容量相对不足。

此时机体处于Frank-Starling 曲线上升支，液体复苏可增加心脏的前负荷,使心排血量增加,从而改善组织器官灌注。

因此,初始液体治疗可以增加脓毒性休克的心排血量及氧输送,改善机体的氧供及器官灌注。

早期进行有效的液体复苏显得尤为重要,其是治疗脓毒性休克的基石,也是主要手段之—。

2.脓毒性休克初始复苏液的剂量脓毒性休克患者应该尽早启动初始液体复苏。

然而初始液体复苏的剂量目前存在很大的争议，很多研究采用的初始液体复苏方案也不尽相同。

2001年,Rivers等提出了早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT),根据这个治疗方案,6h的初始液体复苏量通常大于5L。

液体复苏的三项指标液体复苏是指通过输液的方式将液体注入到人体内，以补充身体的液体丧失和维持身体正常的生理功能。

液体复苏可以用于治疗血容量不足、泌尿系统严重损伤等疾病。

在进行液体复苏时，医生需要考虑三项指标，分别是输液速度、输液量和输液种类。

输液速度是指在液体复苏中液体输入的速度。

输液速度应该根据患者的状态而定，患者过度迅速的输液会导致液体过度积聚在身体组织中，从而加重身体的负担，甚至导致心肺衰竭。

因此，医生需要在输液过程中时刻观察患者的情况，根据患者的情况调整输液速度。

在输液速度的掌控上医生有一些实用的技巧，如按生理节奏输液，按输液体位变化，控制输液高低等。

输液量是指液体复苏中输出的液体总量。

输液量必须在合理范围内，不能过多或过少，要根据患者的年龄、体重、健康状况、手术时间和输液种类等多方面考虑。

输液过多会导致液体过度积聚在身体组织中，增加心血管负担、呼吸受阻以及肾等器官损害的风险，而输液过少则会导致血容量不足而危及患者的生命安全。

因此，医生需要通过监测患者的血压、脉搏、尿量等生命体征，以及患者的自觉感觉，定期调整输液量。

输液种类是指液体复苏中使用的液体种类及其成分。

根据患者的状态和病情需要，医生需要选择各种液体来进行液体复苏。

如普通盐水，人工胶体液、葡萄糖盐水、血浆制剂及血红蛋白高分子等。

普通盐水适用于补充血容量的不足，而人工胶体液则能很好地增加血容量的同时，控制流体超载的风险；葡萄糖盐水可以帮助患者恢复体力和代谢，但不适合在急救情况下使用。

血浆制剂则更适合在血容量不足以及血浆成分失衡的情况下使用。

因此，医生需要根据患者的状态和病情，选择最合适的种类和成分来进行液体复苏。

总之，液体复苏是一种重要的医疗手段。

在选择输液速度、输液量和输液种类时，医生需要根据患者的情况进行判断，并经过认真的监控和调整，以确保液体复苏的安全和有效。

同时，患者也需要理性医疗，积极配合医生的治疗方案和要求，这样才能在治疗过程中尽快达到恢复健康的目的。