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【骨关节炎】诊疗规范【病史采集】1．关节炎/关节痛表现，包括：（1）有无关节过度用力病史；（2）受累关节部位，晨僵时间，疼痛与活动、休息关系。
2．与之鉴别的常见症状：关节炎/关节痛、晨僵。
【体格检查】1．全身检查：生命体征、各系统检查。
2．专科检查：（1）关节炎/关节痛体征:关节肿胀、发热、压痛、活动度、骨擦感、骨擦音；（2）Heberden结节。
【辅助检查】1．实验室检查：三大常规、肝肾功能、血沉、Ｃ反应蛋白、抗核抗体、类风湿因子、抗“Ｏ”、血尿酸检查。
2．器械检查：（1）应做胸部Ｘ片、受累关节正侧位片；（2）必要时做心电图、Ｂ超。
3．特殊检查：必要时做关节腔穿剌滑液检查、CT、MRI。
【诊断与鉴别诊断】1．根据典型的临床症状和特征性放射学依据(关节间隙变窄、骨赘、软骨下硬化、软骨退化、偏侧畸形)可诊断。
骨关节炎好发部位：膝、手、髋、腰椎、颈椎。
美国风湿病学院骨关节炎（OA）膝关节标准：有膝痛及该膝Ｘ相示有骨赘，同时伴有下述任一条者：（1）年龄＞50岁；（2）受累膝僵硬＜30mim；（3）有骨擦音。
几种特殊类型的OA：（1）原发性全身性关节炎(GOA)；（2）侵蚀性炎症性骨关节炎；（3）弥漫性特发性骨肥厚症(DISH)。
2．OA需与以下疾病鉴别：（1）类风湿性关节炎；（2）风湿性关节炎(风湿热)；（3）强直性脊柱炎；（4）银屑病关节炎；（5）痛风；（6）假性痛风；（7）结核性关节炎；（8）骨关节肿瘤；（9）无菌性骨坏死。
【治疗原则】1．一般治疗：适当休息、减肥、防止关节过度运动和过度负重，适当的锻炼，必要时使用辅助器。
2．内科治疗：（1）止痛药；（2）非甾体抗炎药：选用一种；（3）慢作用缓解骨关节炎症状药: 硫酸葡糖胺、维骨力；（4）中草药：正清风痛宁、抗骨增生片等；（5）关节内有多量积液, 可穿刺排液后加压包扎和制动。
3．物理治疗。
（1）红外线超声波减轻疼痛；（2）骨赘可行醋离子导入；（3）颈、腰椎牵引减轻局部神经根压迫。
临床医学266 2015年19期弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）的特点及诊治戚力升曹波王清四川医科大学附属第一医院脊柱外科，四川泸州 646000摘要：弥漫性特发性骨肥厚症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH）是一种原因不明的韧带骨化及骨质增生，是一种常见的随年龄增长而逐渐增多的疾病。
临床上，弥漫性特发性骨肥厚症并不少见，常因为缺乏对本病的认识忽视了进一步全面检查，而根据这种疾病的某些局部的影像表现就简单地列为颈椎和胸腰椎退变性疾病，并加以诊断和治疗。
如何防止骨化的继续发展和监测术后复发，需要全面的了解DISH的特点。
关键词：弥漫性特发性骨肥厚症；骨质增生；DISH中图分类号：R681266文献标识码：A 文章编号：1671-5837（2015）19-0266-021 病因弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）于1971年由Forestier[1]首次提出，又称“Forestier病”。
1976年，Resnick正式定义为弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）[2]。
DISH好发人群为中老年人（年龄≥50岁），男性较为多见[3]。
本病的病因未明，研究发现该疾病发病机制复杂。
越来越多的资料显示与内分泌失调、血管障碍、代谢紊乱如肥胖症，高血脂，糖尿病，骨代谢异常，基因调控及遗传等多种因素存在相关性[4]。
临床上，部分DISH合并其他内科疾病，Mader[5]等认为代谢性疾病以及心脑血管病患者更容易患DISH[6]。
此外，还有少数几篇报道DISH有家族遗传倾向[7]。
2 诊断2.1 临床表现DISH主要临床表现为脊柱及外周关节活动度减低、吞咽困难、神经压迫症状等[8]。
DISH病变多见于脊柱，在脊椎中又以下胸椎（T7-T11）最好发，其次为颈椎、腰椎。
脊椎外的好发部位是骨盆。
在极少情况下，DISH在颈椎前缘形成的骨赘可挤压食管后壁引起吞咽困难，甚至可压迫气管影响呼吸，导致呼吸困难或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）的影像学特征参考文献(14条)1.Forestier J;Lagiepr R;Certonciny A Ankylosing hyperostosi s of the spine 19712. Resnick D;Guerra J Jr;Robinson CA Diffuse idiopathic skel etal hyperostosis:Forestier' s disease with extraspinal manifestations 19753. Holton KF;Denard PJ;Yoo JU;Kado DM, Barrett-Connor E, Marshall LM Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis a nd itsrelation to back pain among older men 2011(02)4. Resnick D;Guerra J;Robinson CA Associaion of diffuse idio pathic skeletal hyperostosis(DISH)and calcification and ossification of the posterior logitudinal ligament 1978(05)5.Tsuyama N Ossification of posterior longitudinal ligament of the spine 19846.田小丽;蔡跃增;李景学弥漫性特发性骨质增生症与后纵韧带钙化并存的影像学表现 2003 (02)7. Resnick D;Shapiro RF;Wiesner KB Diffuse idiopathic skelet al hyperostosis(DISH) 1978(05)8. Verlaan JJ;Westerveld LA;van Keulen JW;Bleys RL, Dhert WJ, van Herwaarden JA, Moll FL, Oner FC Quantitative analysis o f theanterolateral ossification mass in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the thoracic spine 2011(09)9. Utsinger P D Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis 1985 (02)10.岳辉南;李果珍弥漫性特发性骨质增生病30例X线分析 1984 (04)11.武生平;李果珍;王福权弥漫性特发性骨质增生病130例分析 1992(09)12.Baraliakos X;Listing J;Buschmann J;von der Recke A,Brau n J A comparison of new bone formation in patients with ankylosing spondylitis and patients with diffuse idiopathic s keletal hyperostosis:a retrospective cohort study over six years 2012(04)13.Taniguchi T;Maejima H;Watarai A;Aki R,Katsuoka K A case of psoriasis vulgaris with diffuse idiopathic skeletalhyperostosis involved with ossifications of posterior and ant erior longitudinal ligament 201014. Unverdi S;Oztürk MA; Inal S;Selek H, G袪ker B, Haznedaroglu C, Turanl S Idiopathic hypoparathyroidism mimicking diffuseidiopathic skeletal hyperostosis 2009(07)。
弥漫性特发性骨肥厚弥漫性特发性骨肥厚(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,DISH)是一种常见的随年龄增长而逐渐增多的骨骼疾病，表现为脊柱前纵韧带骨化，也可累及其它的中轴或外周关节韧带及附着点，这种骨化会形成特征性的“烛泪样骨赘”。
本病目前国内流行病学资料匮乏。
国外资料显示40岁以上的人群中,男性发病率为3.8%,而女性为2.6%；65岁以上人群中的发生率约为10.0%。
临床上DISH并不少见，常因为缺乏对本病的认识忽视了进一步全面检查，而将这种疾病的某些局部的影像表现就简单地列为颈椎和胸、腰椎退变性疾病，并加以诊断和治疗。
本病实质是全身病变，而又以脊柱为集中表现的一种连续多个节段椎体前侧方异位骨化的特殊类型的疾病。
一、DISH名称的演变DISH曾有过许多名称。
1971年,Forestier指出该症的主要特征是脊柱胸腰段及颈胸段前方和右外侧韧带骨化,椎体前方皮质骨肥大,椎间隙前方有云彩样阴影,将其命名为老年性脊柱僵硬性骨肥厚症(senile ankylosing hyperostosis of the spine),也称为“Forestier病”。
1976年,Resnick等将其命名为弥漫性特发性骨肥厚症(DISH)。
这一命名较为全面地阐述了该症的特点,得到学者们的公认。
二、病因和病理改变DISH男性常见，也更严重。
本病病因不明，可能和代谢及心血管疾病（包括糖尿病、高胰岛素血症、肥胖、高尿酸血症、血脂异常、高血压、冠心病及卒中）相关。
DISH患者血尿酸、碱性磷酸酶、生长激素、胰岛素样生长因子1的水平较高。
代谢紊乱可能在本病的发病中起作用。
该病主要病理改变为脊椎的前纵韧带、椎旁结缔组织和纤维环的局限性或广泛性钙化或骨化、纤维环的退行性变伴血管增生、慢性炎症细胞浸润及椎体前面的骨膜新骨形成。
DISH椎体后缘骨化可引起神经系统并发症，其骨化程度与临床症状及脊髓受压程度成正比。
弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）的影像学特征弥漫性特发性骨肥厚症（Diffues Idiopathic Skeletal Hyperostosis）简称DISH，是一种以脊柱及脊柱外韧带广泛骨化为主要特征的骨关节退变性疾病。
在临床上，弥漫性特发性骨肥厚症并不少见，但常因为缺乏对本病的认识而忽视了进一步全面检查，将其误诊为脊柱退变性疾病，并加以治疗者屡见不鲜，故笔者在此对该疾病做一总结。
实际上本病是全身性病变，只是以脊柱为集中表现的一种连续多个节段椎体前侧方异位骨化的特殊类型的疾病。
最初于20世纪40年代由Oppenheimer首先报道了l8例经x线检查有脊柱韧带钙化而无小关节或椎问盘病变的病例，并把它称为韧带骨化性脊椎炎。
随后几十年间随着病例的积累，对该症认识越来越深入，1971年Forestier[1]指出该症的主要特征是脊柱胸腰段及颈胸段前方和右外侧韧带骨化，椎体前方皮质骨肥厚，椎间隙前方有云彩样阴影.将其命名为老年性脊柱僵硬性骨肥厚症，也称为“Forestier病”，1975年，Resnick[2]全面总结了该病的X线表现，称其为弥漫性特发性骨肥厚症(DISH)，这一命名较为全面地阐述了该症的特点，得到了国内外学者们的广泛认可，目前已为大多数人所接受。
1 DISH的临床特点DISH好发于60岁以上老年男性，DISH的发病率可随着年龄的增加及体重指数和血压的增加而呈上升趋势，并且多伴有频繁的背部疼痛[3]，但临床上也有部分患者疼痛不明显、或仅有轻度的疼痛不适，甚至有些患者是因吞咽困难、声音嘶哑等其他症状或是在出现椎体骨折后就诊时被发现；但当DISH合并后纵韧带骨化（OPLL）时，可因后纵韧带的骨化而引起的相应层面的脊髓功能障碍前来就诊[4-6]，临床上容易被误诊为强直性脊柱炎或脊柱退行性骨关节病。
2 DISH的影像学特点2.1脊柱DISH特点通常可将脊椎DISH分为两型[7]：Ⅰ型病变，是以椎前及椎旁韧带波浪状骨化为主要表现，由于此型的椎间盘较正常，不伴椎间盘前突，故前纵韧带的骨化通常具有连续性；Ⅱ型病变除有韧带骨化外，还合并椎间盘纤维环退变及椎间盘向前外侧突出，故在椎间隙水平的椎前骨化区内因椎间盘突入而形成切割状，使前纵韧带骨化影不连续。
2.1.1颈椎DISH表现：颈椎的DISH以前、后纵韧带钙化和骨化以及椎体前缘骨质增生为主要特点。
最初沿椎体前表面发生骨化，前缘特别是椎体前下缘出现骨赘，向下延伸并越过椎间盘，随着病变的发展，可见连续数个椎体受累，骨化多为平滑、凹凸不平及不规则状。
2.1.2胸、腰椎DISH表现：胸、腰椎DISH表现为前纵韧带及左、右侧韧带的钙化和骨化，椎体边缘骨质增生、骨赘形成，病变多累及胸椎下段和腰椎上段。
韧带的钙化和骨化特点是前纵韧带钙化和骨化出现最早也最明显，早期骨化呈薄片状，越过椎间隙，范围较广泛，但多局限于3～4节脊椎，骨化广泛时在脊柱前侧方形成致密的盾牌样改变，晚期骨化多凹凸不平，骨化严重者不仅骨化带连续，还可在椎间隙部位增厚凸起，致脊椎轮廓呈竹节状改变，但脊椎椎小关节间隙通常无明显改变。
侧韧带钙化和骨化右侧多于左侧，现认为是受主动脉搏动影响的结果[8]。
椎体骨赘形成特点是椎体上下缘骨赘形成，但椎间盘高度相对正常，骨赘多呈爪形或鹰嘴样，并常与椎体前方骨相互融合，往往椎间盘形态相对完整，而椎体上下缘骨化严重。
CT扫描显示椎体前缘骨质增生以前上缘向上或前下缘向下生长，类似象牙状，且常相互连接形成骨桥，这是本病的特征性表现。
MRI扫描显示椎体前、外缘的韧带骨化于T1W1和T2W1上均呈带状低信号，当合并OPLL时可于椎体后缘见长条状连续或不连续的长T1短T2带，为后纵韧带骨化，邻近硬膜囊和脊髓可有不同程度受压，可继发相应层面椎管狭窄。
2.2脊柱外DISH特点DISH外周骨化多缺乏特征性，大多表现为骨盆及四肢关节肌腱韧带附着处的钙化和骨化，累及骨盆髂嵴、坐骨结节、股骨转子等韧带附着部时可出现胡须样骨沉积；累及骶髂关节时可在骶髂关节下方关节周围形成骨赘，但骶髂关节间隙不受累；累及四肢关节时早期多为肌腱内的小骨化灶，随着骨化扩大可形成骨化带，并可与肌腱附着骨相连，也可有一小间隔。
3 DISH的诊断标准和鉴别诊断3.1诊断标准：由于DISH缺乏特异性的临床症状，诊断主要依靠脊柱和外周骨的影像学检查，其中由于X线检查简便易行且X线表现具特征性，故常做为首选检查，并制定了相应的X线诊断标准。
Resnick[7]诊断标准：①至少连续4个椎体前侧缘的骨化，伴或不伴有椎体之间的局限性爪状骨赘；②受累区椎间盘高度保持相对完整，且缺少退行性椎间盘改变的X线表现；③无椎间小关节的骨性强直和骶髂关节侵蚀、硬化或融合。
Resnick诊断标准特异性高，但由于忽视了外周骨的病变，不利于轻型和早期DISH的诊断。
后来Utsinger[9]修订的诊断标准为：①至少4个相邻椎体前外侧连续性骨化，主要在胸椎部位，骨化带起初似波纹状，以后发展为宽大的、不规则的支柱样骨化带；②至少两个相邻椎体前外侧连续性骨化；③对称性外周骨质增生，累及跟骨后缘、髌骨上端或鹰嘴，新生骨刺边缘有一完整的骨皮质。
虽然Resnick诊断标准忽视了外周骨的病变，不利于轻型和早期DISH的诊断，但因其具有很高的特异性，迄今为止很多学者及临床在诊断DISH和鉴别诊断时仍喜欢应用Resnick的标准，并结合脊柱外周骨的X线表现，早期的CT和MRI检查以避免与表现相似的疾病相混淆。
3.2鉴别诊断：本病主要与脊柱退行性骨关节病和强直性脊柱炎鉴别[10-11]；脊柱退行性骨关节病的特点是椎体及椎小关节边缘骨质增生、硬化，椎体间骨桥形成，椎间隙狭窄，椎体骨质稀疏，伴有椎间盘退行性变时可见许氏结节，无广泛的前纵韧带骨化，而DISH则椎间隙相对保持正常，退化不明显，主要是韧带骨化和大量肥厚新生骨形成为特点，可以此作为鉴别，但需注意的是，二者有时可同时发生；强直性脊椎炎多发生于年轻人，有明显症状、体征及生化改变，多自两侧骶髂关节开始向上蔓延，逐渐侵及腰椎和胸椎，首先是骨质稀疏、小关节模糊以至消失，而后椎旁韧带骨化以及椎体间骨桥形成，但骨化薄而平，晚期广泛而严重的骨化性骨桥形成使脊椎呈竹节样改变。
而DISH则多见于老年人，临床表现无明显特异性，有时也可出现类似于强直性脊柱炎早期的轻度脊柱活动受限，在生化检查上，除部分患者可有隐性或临床糖尿病及血维生素A水平升高外，其他检查如血沉、血常规及生化等大多在正常范围，在影像学检查上DISH韧带骨化厚而浓密，外缘呈波浪形，多以前纵韧带骨化为著，晚期骨化严重者也可使脊椎呈竹节状改变，但无椎小关节和骶髂关节的受累(10)，且DISH晚期多以大量的变性的肥厚新生骨赘形成为特点[12]，再结合临床症状、体征及相应的生化检查，一般不难鉴别。
此外因DISH同样可以累及四肢外周关节，因此在外周关节出现弥漫的韧带、末端肌腱骨化时，还应与其他可引起外周韧带骨化的疾病如：特发性甲状腺功能减退症、银屑病等鉴别[13-14]。
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